Çağatay KARŞIDAĞ

BİRİKTİRME BOZUKLUĞU
Doç. Dr. Çağatay KARŞIDAĞ
S.B.Ü Bakırköy Ruh – Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Psikiyatri Kliniği
Bu sunumun sonunda
• Bozukluğun çekirdek özelliklerinin tanınması,
• Bozukluğun doğası ve sebepleri hakkındaki
güncel bilgilerin paylaşılması
• Hastalığın, kendisi ve çevresine olan etkilerinin
aydınlatılması
• Tedavi yaklaşımlarının gözden geçirilmesi
amaçlanmıştır.
Tanı sınıflamalarındaki yeri
• DSM IV-TR’de obsesif kompulsif kişilik bozukluğunun (OKKB) sekiz
tanı ölçütünden biri olarak kabul edilmiş, DSM-IV-TR veya ICD-10’da
OKB’nin tipik bir belirtisi olarak tanımlanmamıştır
(Foa ve ark. 2002).
• DSM-5 sınıflamasında obsesif – kompülsif bozukluk ve İlişkili
Bozukluklar grubu altında sınıflanmıştır.
–
–
–
–
–
–
–
–
Obsesif Kompülsif Bozukluk
Beden algı bozukluğu
Biriktiricilik
Trikotillomani
Deri yolma bozukluğu
Madde / ilacın yol açtığı OKB
Diğer bir tıbbi durumun yol açtığı OKB
Tanımlanmamış diğer bir OKB
Tanım
1.
2.
3.
3.
4.
Gerçek değerlerine bakılmaksızın sahip olduklarının atılmasında veya
onlardan ayrılmada süregen zorluk yaşanır.
Bu zorluk, söz konusu nesneleri saklanması gerekliliği algısından ve onları
elden çıkartmanın verdiği sıkıntıdan kaynaklanır.
Kullanılan alanın düzeni, tasarlanma amacını kısıtlayacak derecede
bozulmuştur. Yaşam alanlarında bir yığıntı yoksa bu ancak üçüncü kişilerin
girişimleriyle sağlanmıştır.
Bu durum nedeniyle işlevsellikte klinik açıdan belirgin zorlanma ve
yetersizlik meydana gelmiştir (kendisini veya bir başkası için güvenli bir
çevrede yaşamayı da içerir)
Bu ruhsal durum başka bir ruhsal (örn. demans, bipolar bozukluk,
depresyon) veya genel tıbbi durum (örn. beyin hasarı, serebrovasküler olay,
Prader – Willi Sendromu) sonucunda ortaya çıkmaz.
belirleyiciler:
aşırı edinme ile giden
içgörü
(oldukça iyi / iyi / kötü /
yok veya sanrısal inanışlarla giden)
DSM-5
Makale sayısı
Bilimsel yayınlardaki yeri
Yayım yılı
Mataix-Cols et al, 2010
• Bir sendrom olarak kompulsif biriktirme için işlevsel tanım
ve geçici tanı ölçütleri ilk kez 1996 yılında ortaya
koyulmuştur (Bolman ve Katz 1966).
• Frost ve ark. (1996) ayaktan izlenen OKB hastalarının % 31
inde biriktirme kompülsiyonları ve % 26 sında biriktirmeye
eğilim olduğunu bildirmiştir.
• Araştırmalar yaygınlığın %1 olduğunu gösterse de tahmin
edilen gerçek oranın daha yüksek olduğu düşünülmektedir
(% 2 - 8).
• Ortalamanın % 4 olduğu düşünüldüğünde ülkemizdeki
sayının yaklaşık 300.000 civarında olduğu söylenebilir
• Yaş, cinsiyet, sosyoekonomik gruplar arasında bir ayrım
görülmemiştir.
• Tamamen normal, uyuma yönelikten, aşırı veya
patolojik biriktirme arasında değişim
gösterebilmektedir.
• İnsan, gelişim sürecinde nesneleri toplamaya ve
istiflemeye meyillidir.
• Çocukların ortalama 25-27 aylıkken nesneleri
toplamaya ve saklamaya başladıkları ve altı yaş
civarında bunun monotonik bir artış gösterdiği ve
sağlıklı kabul edilen çocukların yaklaşık %70’inde
bu özelliğin gözlendiği bildirilmektedir
(Storch ve ark. 2007).
9
Edinme Süreci
Minimalist
Normal saklama
yığma
March 2012 Satwant Singh
biriktirme
9
3/16/2017
• Kemirgenler, küçük hayvanlar ve kuşlar
arasında yaygın bir besin toplama davranışıdır
Honig, 1991
Alt tipleri
– Kompülsif edinme
– Kompülsif olmayan edinme, çöp gibi bazı şeyleri
elden çıkaramama
March 2012 Satwant Singh
11
3/16/2017
Etiyoloji
nörobiyolojik
Yaşam olayları sonucu
kognitif
Öğrenme teorisi
davranışsal
Olası nedenler
•
•
•
•
Stres Verici Yaşam Olayları:
Aile Öyküsü:
Sosyal İzolasyon:
Ruhsal – Genel Tıbbi Rahatsızlıklar:
Ayırıcı tanı
• Kompulsif terimi ile
– anterior ventromedial prefrontal ve singulat korteks
hasarlarının olduğu beyin lezyonları,
– hafiften ağıra kadar olan demanslar,
– “diogenes sendromu” olarak tanımlanan bakımsız ve
sokaklarda yaşayan kişiler. Prevalansı 5 / 10 000
– Asperger ve otizm gibi yaygın gelişimsel bozukluklar,
– Prader-Willi ve Velokardiyofasiyel sendrom gibi
genetik geçişli hastalıklar,
(Steketee ve ark. 2003, Pertusa ve ark. 2008).
Biriktirme Bozukluğunun özellikleri
• Toplumdaki prevalansı % 2.3-6
– OKB spektrumu içindeki prevalansı: % 30
– Oranlar yaşla birlikte artar :
• 34-44 yaşları arasında % 2.3,
• 55 yaş ve üzerinde % 6.2.
– Belirtiler ortalama 13 yaşında başlar. Ancak görünür hale
30 lu yaşlarda gelir
– Tedaviye ortalama başvurma yaşı 50
– Kişiler çoğunlukla yalnız yaşamaya, bekar olma meyillidir.
– Boşanma oranı yüksektir.
Genetiğin yeri
• Ailesel geçiş vardır
– Biriktiricilerin % 50-85 i, 1. derece akrabasında
istiflemenin olduğunu,
– %26-54 ü de OKB li bir aile üyesinin olduğunu
bildirmektedir.
• Kalıtsallık %71
• Genetic çalışmalar biriktirme bozukluğu ile OKB
nin doğrudan ilişkili olduğunu göstermemektedir.
Saxena, 2008; Mathews et al, 2007; Zhang et al, 2002; Samuels et al, 2007;
Iervolino, 2011
Yaygın Biriktirme Davranışları
•
•
•
•
•
•
İşlemleri düzenlemede zorlanma
Mükemmelliyetçilik
Dikkat zayıflığı (% 15 – 20 DEHB görülür)
Yetersiz etkinlik
Dürtüsellik
Bozulmuş veya özellik duyarlılık
Bilişsel çarpıtmalar
• Nesnelerin önemi veya gerekliliğine ilişkin
düşünceler
• Nesneleri elden çıkarmaya karşı duyulan korku
• Nesneleri attıktan sonra onlara ihtiyaç
duyabileceğine dair korku
• Kontrol veya saklanan objeyi kaybedeceğine dair
korku
• Tepki veremeyeceğine dair korku
• Hata yapma korkusu
• Tedavi isteği azdır
• İçgörü yetersizdir
• Sorunlar, belirtilerin çıkmasından çok sonra
rahatsız edici sınıra ulaşmıştır.
. Hartl et al, 2005: hoarders reported greater frequency of traumatic events than controls
. Cromer et al, 2007: among OCD sufferers, hoarders experienced significantly more traumatic events
Eşlik edebilecek hastalıklar
– anoreksiya nervoza
– organik bozukluklar
– psikotik bozukluklar
– OKB, OKKB
– mental retardasyon
– şizofreni (% 20)
– demans (% 20-25)
– dürtü kontrol bozukluğu
(Frankenburg, 1984),
(Greenberg, et al1990),
(APA, 1994 ),
(van Houten & Rolider, 1988)
(Lichins et al, 1992 ),
The OCD Spectrum
Beden imajıyla aşırı uğraş
Biriktiricilik
Dürtü kontrol güçlüğü
182 hastada
obsesyonlar – kompülsyonların dağılımı







agresyon
kirlenme
simetri
somatik
biriktirme
dini içerikli
cinsel içerikli
68.7%
57.7%
53.2%
34.1%
30.2%
24.2%
19.8%







kontrol
yıkama
tekrarlama
sıralama
sayma
biriktirme
diğer
80.7%
63.7%
55.5%
40.1%
35.2%
28.0%
59.3%
Summerfeldt, Antony, Downie, Richter and Swinson 1997
David Mataix-Cols, ARCH GEN PSYCHIATRY/VOL 61, JUNE 2004
OKB ile karşılaştırıldığında
nöroanatomik yerleşim farkları var mı?
33 OKB hastasına göre, 12 biriktiricilik
hastası belirgin olarak düşük glukoz
metabolizmasına sahip bulunmuştur.
17 normal kontrol olgusuna göre, 12
biriktiricilik hastası belirgin olarak düşük
glukoz metabolizmasına sahip bulunmuştur.
Anterior singulat girus
Saxena et al, Am J Psych, 2004
Sağ posterior singulat girus
• Özellikle kontrol gruplarına göre hastalarda
ventromedial prefrontal korteks ve paralimbik
bölgelerin provakasyonu sonucunda
biriktiriciliğin uyarıldığı bildirilmiştir.
Mataix-Cols D, Neural correlates of anxiety associated with obsessive-compulsive
symptom dimensions in normal volunteers. Biol Psychiatry. 2003
• Diğer bir çalışmada ise aktivite artışı gösteren alanlar
– presantral/superior frontal girus (BA4/6),
– left fusiform girus (BA37),ve
– right orbitofrontal kortex (BA11).
David Mataix-Cols, ARCH GEN PSYCHIATRY, JUNE 2004
• Yakın zamana değin kompulsif biriktirme terimi,
birincil biriktirme davranışını (örneğin önemli,
değerli ya da aşırı duygusal bağı nedeniyle
kaybetmeye karşı abartılı korkuları nedeniyle
istifleme) gelişimsel, nörolojik veya psikiyatrik vb.
durumlara bağlı ikincil biriktirme davranışından
ayırt etmek için kullanılmıştır.
Benzerlikler ve farklılıklar
27
biriktirici olan ve olmayan saklamanın farkları
-
Nitelik
Emosyonel bağlanma (sentimental)
Nesnenin algılanan kullanımı (instrumental)
Kendiliğin bir uzantısı olan nesne,
March 2012 Satwant Singh
27
3/16/2017
Biriktiricilik bir OKB midir?
Biriktirme Obsesyonlar
• Kişisel eşyalarına ilişkin
yoğun zihinsel uğraş
Biriktirme Kompülsiyonlar
• Eşyaların edinilmesi,
sınıflandırılması, korunması
Bununla birlikte
• Zorlayıcı değildir
• Direnç gösterilmez,
istenmeyen değildir
• Sıkıntı verici değildir
Bununla birlikte
• Bu çaba genellikle eğlencelidir
• Genel olarak ritüelizasyon
yoktur
• Sıkıntı verici değildir
Rachman, Elliott, Shafran & Radomsky, BRAT, 2009
Bunun hiçbir şeye yaramadığını biliyorum.
Ama bir şeye yarayana kadar saklıyorum
Biriktirme Bozukluğunun Görünümleri
1.
2.
3.
4.
Kompülsif edinme
Saklama
Desorganizasyon
Elden çıkarmada zorlanma
Steketee & Frost, 2007
1. Kompülsif edinme
• Kompülsif satın alma
– İndirimli ürünler
– İnternet mağazaları
– Evden alışveriş ağı
• Ücretsiz alınabilen ürünleri kompülsif edinme
– Reklam broşürleri, el ilanları
– hediyeler
– Çöp toplama, çöp karıştırma
Steketee & Frost, 2007, Frost et al, 2009, Koran et al, 2006
Kompülsif satın alma (kompulsif
alışveriş, oniomania)
 Özellikleri:
 Belirgin olarak ihtiyacın üzerinde alışveriş ile aşırı uğraş, veya
zorlayıcı satın alma dürtüsü
 Zorlanma
 İşlevsellikte etkilenme
 ABD de prevalansı % 2-8.
 Kadınlar : giysi, ayakkabı, mücevher, makyaj mlzm.
Erkekler:
elektronik, bilgisayar donanımı, araba
ürünleri
Odlaug & Grant, 2010; Koran et al, 2006; Mueller et al, 2009
2. Saklama
•
•
•
•
•
•
Bu bana …. yı hatırlatıyor
Bu yaşamımı yansıtıyor
Bu benim bir parçam
İhtiyacım olabilir
Buna takılmış olabilirim
Bazıları bunu kullanabilir. Bundaki potansiyeli
görmüyor musunuz
• Bir baksanıza güzel değil mi
• Vs. vs. vs.
3. Dezorganizasyon
• Evin durumu.
– Dağınıklık
– Önemli ile önemsiz nesnelerin birbirine karışması
• Davranış
– Eşyaların, görüş açısı dışında kalması korkusu
• Kararsızlık,
• Sınıflandırma sorunu
Alt-tipler
•
•
•
•
Kitap biriktirme – bibliomani
Oniomani
Hayvan biriktirme
Hobi konuları
Organik biriktirme
Vs.
Biriktirme Bozukluğu
Mataix-Cols, Pertusa & Snowdon,
J of Clinical Psychology: In Session, 2011
Tedavi
• Farmakoterapi
• Bilişsel davranışçı tedavi – BDT her hastada
mutlaka düşünülmeli
• Kombine tedaviler
Psikoterapi
•
•
•
•
•
•
Bir kişi neden biriktirir
Grup terapi, iyi bir başlangıç olabilir,
Küçük hedefler, küçük kazançlar
Düzenlemeyi öğrenmek
Bir şeylerden vazgeçmeyi öğrenmek
Tekrarlamayı önlemek için terapi sürekliliği.
İlaç tedavisi
60
50
40
İlaş tedavisine yanıt kötü
Compulsive
Kompülsif Biriktirici
Hoarding
Non-hoarding
Biriktirici olmayan OKB
OCD
Column1
30
20
10
0
cevap
Response
kısmiResponse
cevap
Partial
Saxena et al, 2007
Massachusetts Department of Developmental Services Risk Management
Değerlendirme ölçeği
Sağlık
Engeller
Ruh sağlığı
Tehlike
Yapı - güvenlik
Dikkat edilecek ipuçları
• Evde veya evin dışında aşırı biriktirme veya depolama
• Yanıcı materyaller
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
•
•
Gazete
Dergi
Tablo
Solvent
Çok çeşitli temizlik malzemeleri
Çıkış yolu tıkanır
Pencereler, biriken materyallerden iş göremez hale gelir
Evdeki geçiş yolları daralır
Fare veya haşarat istilası
Yemek artıkları
İnsan veya hayvan artıkları
Evin idaresi uzun süreyle ihmal edilir
Çalışmayan ev eşyaları
Güvenlik sorunu
• Birey güvenliği
–
–
–
–
–
Yangın
Düşme
Atıkların yol açtığı zararlı maddeler
Sosyal izolasyon
İkincil gelişen ruhsal sorunlar
• Toplum güvenliği
–
–
–
–
Yangın
Enfestasyon
Legal sorunlar
Finansal sorunlar temizlik pahalı, yeni bir eşya alımı sorun
oluşturur.
• Bu ciddi ruhsal sorun insan hayatını gereksiz
ölümlere götürecek kadar etkiler.
• Kayıtlara bakıldığında evlerinde yanarak
ölenlerin % 25 inin biriktiricilik sorunu yaşayan
insanlar olduğu saptanmıştır.
• Aradığın eşyayı da bulmak da zor…
soba nerede?
ya da merdiven?
insanı da…
The Collyer Brothers
•
•
•
•
•
•
•
•
Homer born in 1881. Langley, was born in 1885. These brothers became very famous for the reasons that (1) they were weird, (2) they mostly hid out in
their house, which made people wonder what they were up to, and (3) they hoarded tons and tons of stuff.
Anyway, the Collyer brothers were pretty ordinary when they were growing up, except for being rich. They lived in a 4-story house called a brownstone in
Harlem, at 2078 Fifth Avenue. At that time, Harlem was a fancy place to live, but that changed later on. The father of the Collyer brothers was a doctor
who treated women patients, and their mother was a society lady who could sing and play the piano.
Mr. Homer went to Columbia University and became a lawyer, and Mr. Langley got a degree from the same school in chemistry and engineering. But Mr.
Langley preferred to play the piano, which he could do very well, and he even played at Carnegie Hall. In 1923, Dr. Collyer died, and Mrs. Collyer died in
1929.
The Collyers had their phone disconnected in 1917, and in 1928, the gas was turned off. They used kerosene to cook with and for lighting. They didn't go
out in public much anymore, and the last time anybody saw Mr. Homer was in 1932. He had a stroke in 1933, and that made him go blind. Later on, he got
rheumatism so bad that he couldn't walk anymore. So Mr. Langley took care of his brother and brought him food and everything he needed.
Then some newspaper reporters got interested in the Collyers and in whether Mr. Homer was even still alive, and there were lots of rumors about how the
brothers probably had millions of dollars hidden in their house, which they didn't really. And kids started throwing rocks at the windows and breaking
them, so Mr. Langley put boards over all the windows. Also he got really worried, thinking about how somebody might break in and rob them or
something. So he used all his engineering skills to make booby traps, and that way if somebody came in, they would trip over a wire, and a whole bunch of
stuff would fall down and smash them.
Mr. Langley was the only person who knew where all the booby traps were and how to get through them without pulling on the wires. Mr. Homer had to
stay in bed all the time, so he didn't need to know where the traps were. And his brother brought him food by crawling through the tunnels he had made.
So that's how they lived for several years. But on March 21, 1947, a man called the police to say there must be a dead body in the Collyer house because
there was a bad smell there. And the police came to the house, but they couldn't get in because of all the stuff piled everywhere against the door and the
windows and in the basement. But finally they got in a window and after two hours, they found Mr. Homer, who was dead from lack of food and water and
also because his heart stopped beating. He had only been dead about 10 hours, so his body wasn't making the bad smell.
But the police couldn't find Mr. Langley, so they started looking for him, both inside the house and outside the house. Meanwhile, they had to take tons
and tons of stuff out of the house, while people stood around outside and watched. Then finally, after about three weeks, they found Mr. Langley, who was
dead because one of his booby traps fell on him while he was trying to take food to his brother. Also the rats had been eating him, which is yucky to think
about, but it's what any sensible rat would do.
In the end, there was a total of 136 tons of garbage and stuff that was taken out of the Collyer house. Here are some of the things that were in
there: newspapers, cartons, tin cans, old luggage, rope, baby carriages, rakes, umbrellas, bicycles, old food, potato peelers, guns, an x-ray machine,
thousands of books, a horse's jawbone, human organs pickled in jars, 1 UK flag, 6 US flags, 14 pianos, 2 organs, a clavichord, 5 violins, family portraits, hope
chests full of piece goods, toy trains, chandeliers, tapestries, 13 ornate mantel clocks, 13 oriental rugs, the top of a carriage, and the chassis of a Model-T
Ford.
There was an auction to sell the nicer things, but the money from that only came to about $1,800. The whole amount of the Collyer estate was
$91,000. The house had to get torn down because it wasn't a nice place to live anymore. Now if you go there, you can see a little park where the house
used to be, and it's called Collyer Brothers Park. Which seems like kind of a nice way to remember these two strange brothers.
The Collyer
Brothers
Özet - I
• Biriktirme davranışı yaygın, zaman zaman da
şiddetli düzeylerde olabilir.
• Klinik araştırmalar, OKB den ayrı bir hastalık
olarak görülmesi gerektiğini vurgulamaktadır.
• İçgörü zayıflığı, yardım arayışında olmama
tedaviyi sınırlayan özellikleridir.
• Etiyolojik olarak iyi anlaşılamamış, çok etkenli,
muhtemelen frontal lob disfonksiyonu ile ilişkili
bir bozukluktur.
• Sadece kendi işlevselliğini, sağlık durumunu değil,
hem birlikte hem de çevresinde yaşadığı
insanların sağlığını tehdit edebilen bir hastalıktır.
Özet - II
• Gerçekçi tedavi hedefleri konulmalı
– İlerleme
– Tam remisyon beklenmeden
• Uzun süreli takip ve tedavi gerekmektedir.
• Dirençli olgularda ilaç-dışı alternatifler
düşünülmelidir.
dinlediğiniz için teşekkür ederim…
Belirtileri ve özellikler - I