Perküsyon, Oskültasyon
advertisement
Fizik Muayene Perküsyon - Oskültasyon Dr.Erkan Ceylan Perküsyon 2 1. Metod Dolaylı-İndirekt • Perküte edilen altta kalan: Sol orta parmağın distal interphalangeal eklemi • Perküsyon yapan çekiç konumunda olan: sağ orta parmaktır ve hafif vuruş tarzı ile bu eylemi yapar. • Her bir muayene alanına ya da interkostal aralığa 2-3 kez vurulur ve duyulan sesler simetrik, karşı göğüs duvarında aynı alandaki perküsyon sesleri ile karşılaştırılır. 3 1. Metod Dolaysız-Direkt Tavsiye edilen Yukarıdan aşağı, önden arkaya, el parmaklarının pulpası ile vurularak yapılır. Özellikle üst lob patolojilerini değerlendirmek için klaviküla ortasına sağ elin orta ya da işaret parmağı ile vurularak yapılır. 4 2. Etkileyen faktörler Toraks duvarının kalınlığı Kostal kartilajların kalsifikasyonu Hidrotoraks Gazlı alveol Alveoler tansiyon Alveoler elastisite 5 3. Klasifikasyon Rezonans= Sonor ses Normal Hiperrezonans=Hipersonor ses Amfizem, astım atağı Timpanizm Kavite, pnömotoraks Matite (Dullness) Hidrotoraks, atelektazi Submatite (Flatness) Massif Hidrotoraks, massif atelektazi 6 4. Normal sesler Perküsyonda Akciğer sesleri Sonor özelliktedir. Kas ve iskelet sisteminin kalınlığına bağlı olarak, bazı alanlarda hafif matite (üst, sağ, arka) duyulabilir. 7 4. Normal sesler Akciğer tabanının-havalı alt sınırının yer değiştirme aralığı Skapuler hat boyunca Azalmış: Amfizem Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir. Atelektazi Fibrozis Hastanın derin bir inspirasyon yapması ve tutması söylenir. Akciğer ödemi Pnömoni Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir. Tespit mümkün değilse: Hastanın derin bir ekspirasyon yapması ve tutması söylenir. Plevral adhezyon Masif hidrotoraks Akciğerin havalı en alt sınırı perküte edilir, işaretlenir. Pnömothoraks Diafragmatik paralizi 6-8 cm Üst ve alt sınırlar arasındaki mesafe ölçülür. 8 5. Anormal sesler Matite veya submatite Alveollerde gaz-hava içeriğinin azalması Pnömoni Atelektazi? Tüberküloz Pulmoner emboli Pulmoner ödem Pulmoner fibrozis 9 5. Anormal sesler Matite veya submatite Alveollerde gaz – hava olmayışı Tümör Akciğer Hidatik Kisti Likefiye olmamış akciğer absesi Diğerleri Hidrotoraks Plevral kalınlaşma 10 5. Anormal sesler Hyperresonance-Hipersonorite Amfizem Timpanizm Pnömotoraks Büyük kavite (Tüberküloz, Akciğer absesi, akciğer kisti) Amforafoni Büyük ve yüzeysel ince-düzgün duvarlı kavitelerde Tansiyon pnömotoraks 11 5. Anormal sesler Timpanitik matite Alveolerde tansiyon-gerilimin ve hava-gazın azalması Atelektazi Pnömoninin konjesyon dönemi Pnömoninin rezolüsyon dönemi Pulmoner ödem 12 5. Anormal sesler Orta derecede bir hidrotoraksda, perküsyonda spesifik alanlar 13 Oskültasyon Stetoskop, göğüs duvarına sıkıca bastırılmalıdır. Stetoskopun göğüs duvarında gevşek tutulması, kayması, deriye sürtünmesi bir takım ek seslerin doğmasına neden olarak yanlış bulgulara sürükleyebilir. 15 Oskültasyonda, hasta açık ağızla boğazdan ve biraz derince nefes alıp vermeli ve bu sırada baş, omuz ve kollar hareket etmemelidir. Ağzın açık olması ile solunum sırasında burun ve farenksten çıkacak sesler bertaraf edilmiş olur. Derin solunum, solunum seslerinin daha iyi duyulmasına olanak sağlar. 16 Oskültasyon, sakin bir ortamda, hasta oturur ve bütün vücudunu gevşek salıvermiş durumda tutarken uygulanmalıdır. Oskültasyonda, göğüs duvarının bölgeleri arka arkaya dinlenmelidir. simetrik 17 Oskültasyon düzeni 18 AKCİĞER SESLERİNİN OLUŞUMU VE GÖĞÜS DUVARINA TAŞINMASI Akciğer seslerinin oluşumu iki nedene bağlıdır. 1. 2. Hava basıncında hızlı değişmeler, Katı dokuların titreşimleri. Bu iki nedenle oluşan sesler, kaynak yerlerinden göğüs duvarına ulaşır ve göğüs duvarının titreşime katılması ile duyulurlar. 19 Oskültasyonda duyulan sesler Normal solunum sesleri Anormal solunum sesleri Ek sesler Konuşma sesleri / Ses titreşimi 20 1. Normal solunum sesleri Trakeal ses Bronşiyal(Tübüler) ses Bronkoveziküler ses Veziküler ses 2. Anormal solunum sesleri Ronküsler Sibilan Sonor(Ronflan) Frotman Stridor Anormal veziküler solunum sesi Anormal bronşial solunum sesi 4. Konuşma sesleri/Ses titreşimi Anormal bronkovesiküler solunum sesi Bronkofoni Egofoni Pektoriloki 3. Ek sesler Raller Kaba(Ronflan) İnce Krepitan Orta (Subkrepitan) Velcro (Selofan) 21 Normal solunum sesleri Trakeal solunum sesi Bronşial solunum sesi Larinx, suprasternal çukur, 6. 7. paraservikal vertebra, 1. 2. paratorasik vertebra. Bronkovesiküler solunum sesi Sternumun iki yanında 1. 2. interkostal aralık, interskapuler alanda 3. 4. torasik vertebra üzeri, akciğer apeksleri Veziküler solunum sesi Akciğerlerin büyük bir kısmında duyulan seslerdir. 22 Normal Solunum Sesi: Trakea ve büyük bronşlarda türbülan akımdan kaynaklanan titreşimlerin göğüs duvarına kadar ulaşabilenlerinin verdiği seslerdir. Normal solunum sesi (Veziküler solunum sesi) 23 Vesiküler Solunum Sesi Yumuşak, rüzgar sesi gibi işitilir. Bronşial solunum sesine göre frekansı ve şiddeti düşüktür. Çok kısa ekspirasyon fazı nedeniyle esas olarak inspirasyonda duyulur. Ses İnspirasyonda ekspirasyona oranla daha şiddetli ve daha tizdir. Periferk akciğer alanlarında duyulur. İ-E oranı 3:1 dir ve arasında pause yoktur. 25 Bronşial Solunum: Manibrium sterni üzerinde normal olarak duyulan bu ses, göğüs duvarında duyulduğunda patolojik bronşiyal ses olarak değerlendirilir. Bronşial solunum sesinde ekspirium fazı, trakeal solunum sesine oranla daha şiddetli ve daha uzundur. Trakeal Ses Bronşial Ses 26 28 Bronkoveziküler Solunum Sesi: Bronşial ve veziküler seslerin bir karışımıdır. İnspiryum ve ekspiryum bileşenleri eşittir. 29 OSKÜLTASYON Normal Akciğer Sesleri Trakeal ses Bronşial ses Bronkoveziküler ses Veziküler ses Normal Solunum Sesi Anormal solunum sesleri Anormal veziküler solunum sesi Anormal bronşial solunum sesi Anormal bronkovesiküler solunum sesi 33 Anormal veziküler solunum sesi 1) Veziküler sesin azalması yada kaybolması Toraks duvar hareketinde kısıtlanma Solunum kas güçsüzlüğü Hava yolu obstruksiyonu Kompresyon atelektazisi Hidrotoraks yada pnömotoraks Abdominal hastalıklar: assit, büyük tümör 2) Veziküler sesin artması Solunum faaliyetinde artma Egsersiz, Ateş, Anemi, Metabolik asidoz, Kompenzasyon (Tek Akciğer) 34 Anormal vesiküler solunum sesi 3) Uzamış ekspirasyon Tam olmayan obstruksiyon ve/veya azalmış alveolar elastisite Bronşit Astım Amfizem 35 Anormal vesiküler solunum sesi 4. Kabalaşmış solunum sesi Hava yolunda ödem yada eksudasyona bağlı olarak hava akımında kısıtlanma Bronşit Pnömoni erken dönem 36 Anormal bronşial solunum sesi (Tübüler solunum sesi) Vesiküler solunum sesinin duyulduğu yerde ses titreşiminin yada ses iletiminin artması sonucu, solunum sesi değişime uğrar ve göğüs duvarı üzerinde bronşial solunum ses duyulur. Konsolidasyon: Lober pnömoni (konsolidasyon dönemi) Büyük kavite: Tüberküloz, akciğer absesi Kompresyon atelektazisi: Hidrotoraks, pnömotoraks 37 Anormal bronkovesiküler solunum sesi Vesiküler solunum sesinin duyulması gereken yerde bronkovesiküler solunum sesi duyulmasıdır. Lezyon nispeten küçüktür, derindedir yada normal akciğer dokusu ile karışmıştır. Bronkopnömoni Tüberküloz Lober pnömoninin erken dönemi Hidrotoraksın üst alanındaki akciğerde 38 Ek sesler 1. Raller 2. Ronküsler 3. Stridor 4. Plevral sürtünme sesi 39 Ek sesler: İ/E evrelerinde duyulmalarına göre: o İnspiratuar o Ekspiratuar, İ/E evrelerin başında ve sonunda bulunmalarına göre: o Erken o Geç, Sayılarına göre: o Bol (sık,yaygın) o Seyrek, Frekanslarına göre: o Yüksek o Düşük olarak da nitelendirilir. 40 Raller Mekanizma 1. İnspirasyonda, havanın ince sekresyonlar arasından gaz kabarcıkları şeklinde geçmesi ile 2. Sekresyonlar tarafından adezyona uğramış ve/veya kollabe olmuş kapanıklığın iki bronşiolün aniden kompartmanı açılmasıyla arasında hava basıncının patlayıcı nitelikte eşitlenmesi ile oluşur. 41 Rallerin Özellikleri 1. Ek seslerdir 2. Aralıklıdırlar 3. İnspirasyon döneminde yada ekspirasyon başında duyulurlar 4. Bazen öksürükten sonra azalır yada kaybolurlar 42 Ek Sesler Rallerin sınıflaması (1) Sesin şiddetine göre 1. Kaba raller (Ronflan) 2. İnce raller (Krepitan) 45 Rallerin sınıflaması (2) Hava yolunun çapına göre raller oluşabilir 1. Kaba (Ronflan): Trakea, ana bronş yada kavitede duyulur. akciğer ödemi, tüberküloz, akciğer absesi. Bronşiektazi, 2. Orta (Subkrepitan): Bronşlardan kaynaklanır. Bronşit, bronkopnömoni, fibrozis. 46 Rallerin sınıflaması (3) 3. İnce (Krepitan): Bronşiol Bronşiolit, alveolit, pnömoni, pulmoner konjesyon, SKY, pulmoner emboli, uzun süre yatakta sırt üstü yatan hastalarda ve yaşlı bireylerde görülür. Öksürükle değişmez. 4. Velcro ral (Selofan ral): İnterstisiyel akciğer hastalıkları (İki taraflı, bazallerde inspiratuar raller) 47 49 Rallerin sınıflaması (4) Duyulma zamanlarına göre İnspirasyon başı İnspirasyon sonu Ekspirasyon ERKEN RALLER GEÇ RALLER Kronik bronşit Astım Amfizem Atelektatik raller Bronkopnömoni Diffüz intertisyel fibrozis Pulmoner konjesyon ve ödem Sarkoidoz Skleroderma Romatoid akciğer Asbestoz 50 51 Rallerin yeri 1. Lokal: lokal lezyon 2. İki taraflı, tabanlarda 3. Pnömoni Tüberküloz Bronşektazi Pulmoner konjesyon Bronkopnömoni DPAH Tüm alanlarda Akut pulmoner ödem Ağır bronkopnömoni DPAH 52 İnspiryum Sonu Raller Her inspirasyonda şiddetleri ve düzenleri farklı olabilir. Pozisyonla değişebilir yada kaybolabilirler. İnspiryum Sonu Rallerin Duyulduğu Hastalıklar İntersitisyel Akciğer Hastalıkları. (İPF, asbestozis, silikozis, sarkoidoz, ekstrensek allerjik alveolit) Pulmoner Ödem İntersitisyel Ödem Sol Kalp Yetmezliği (İntersitisyel ödem) Rezolüsyon dönemi pnömoni Tüberküloz (Posttüsif raller) İnspiryum başlangıcı ve ekspiryum da duyulan raller Diffüz hava yolları darlıklarında duyulur. Rallerin kaynağı büyük bronşlardır. Düşük frekanslıdır yani kaba karakterlidir. Pozisyonla natürü değişmez. Duyulduğu hastalıklar: KOAH Bronşektazi Astım Amfizem AC bazallerinde duyulan İnspiratuar raller Kronik Bronşit İnsp. başlangıcında Seyrek Düşük Frekanslı (kaba) Pozisyonla değişmez Sol Kalp Yetmezliği İnsp. sonunda Bol Yüksek frekanslı (ince) Öne eğilince kaybolur. Ronküs Mekanizma Türbülan hava akımının, trakea, bronş ve bronşiolde, hava yolunun daralması yada inkomplet tıkanması sırasında oluşturduğu müzikal bir sestir. Nedenleri Konjesyon Sekresyon Bronkospazm Tümör Yabancı cisim Kompresyon (lenf nodu, mediastinal tümör) 56 Ronküsün özellikleri 1. Ek sestir 2. Yüksek perdelidir 3. Ekspirasyon fazında daha belirgindir 4. Değişik şiddet, karakter, konum yada yayılımdadır 5. Wheezing (ana bronşta oluşan ve kulakla duyulabilen sestir) 57 Ronküsün sınıflaması 1. Sibilan 2. Bonşiol, küçük bronşlar Sonor: Ronflan Trakea, ana bronş 58 Ronküsün yeri 1. Her iki akciğer alanlarında 2. Astma Kronik bronşit Akut sol kalp yetmezliği (kardiyak astım) Lokalize bir yerde Tümör Endobronşial Tüberküloz 59 İnspirasyon ve Ekspirasyonda Duyulan Ronküsler Bunlar, özellikle astma gibi hava yollarının bronş spazmı veya mukoza ödemi gibi nedenlerle, karşılıklı duvarların birbirine sürtünecek kadar, tama yakın daraldıklarında meydana gelir. Bu tipte ronküsler inspiratuar, ekspiratuar veya iki zamanlı olabilirler. Dikey çizginin solundaki çizgiler inspiratuar, sağındakiler ekspiratuar ronküsleri göstermektedir. Yukarıdaki yatay çizgiye yakınlık ek sesin frekansını, dikey çizgiye yakınlık solunum evresinde erken veya geç niteliği belirlemektedir. Klinikte sibilan ronküsler yüksek frekanslı ronküsler olup genelde ekspirasyonda duyulurken; sonor (ronflan) ronküsler düşük frekanslı olup hem inspirasyonda hemde ekspirasyonda duyulabilir. 60 Ekspiratuvar Ronküs Sabit darlıklardan oluşan ronküsler Bunlar, ana veya lob bronşlarından birinin tümör, yabancı cisim, nedbe dokusu veya bronş içi bir granülomla tama yakın daralmalarından gelişirler.Bu tip ronküsler tek seslidir. Sesin frekansı ve zamanlaması değişmez, hem inspirasyon hemde ekspirasyonda duyulurlar. Bu tip ronküslerin bir özelliği de pozisyondan etkilenmeleridir. Hastanın sırt üstü veya bir yana yatması ile kaybolabilirler. 62 Ronküslerin paradoksal yokluğu: Ağır, yaygın hava akımı obstruksiyonu bulunan bazı hastalarda wheezing ve ronküs bulunmayabilir. Bunların çoğu KOAH’lı hastalardır. Solunumları sakin olduğu gibi muayenede de ronküs bulunmaz. Solunum zorluğunun dispne ve diğer belirtileri de bulunmayınca ağır hava yolları obstruksiyonu kolaylıkla gözden kaçabilir. 63 Stridor Larenks ve trakea darlıklarında duyulur. Daha çok inspiratuar niteliktedir. Yüksek tonlu müzikal bir sestir. 64 Ek Sesler Konuşma Sesleri Akciğer dokusu dansitesindeki değişikliklere bağlı olarak ses iletişiminin artması Bronkofoni: Konuşma seslerinin parankim iletkenliğindeki artışa bağlı yoğun, anlaşılır şekilde duyulmasıdır. Pnömonide duyulur. Egofoni: Parankimin katı artışına bağlı sesin şiddet ve kalitesinin, kuzu meleme sesi gibi nazal kalitede olmasıdır. Plevra sıvı üst sınırı ve konsolidasyonlarda duyulur. Pektoriloki: Fısıltı şeklinde söylenen sözlerin konsolide alan üzerinde net, abartılı duyulmasıdır. Bronkopnömonide duyulur. Bazı Akciğer Hastalıklarında Fizik Muayene Bulguları Konsolidasyon Perküsyon V. Fremitus Solunum Sesleri Yada Bronşial ses Plevral efüzyon Pnömotoraks Plevral sürtünme sesi 1. Plörezide selülöz/fibrinöz bir eksudasyon (pürüzlü plevra) 2. Oskültasyon alanı İnferolateral toraks duvarı (akciğerin maksimal kayma hareketi yaptığı alan) 3. Soluk tutulduğunda sürtünme sesi kaybolur 4. Solunum ve kalp atışında sürtünme sesi duyulur : 5. Mediastinal plörezi Nedenleri Tüberküloz plörezi Pulmoner emboli Üremi Plevral mezotelyoma 68 69 ÇALKANTI SESİ: Plevra boşluğunda sıvı ve havanın birlikte bulunduğu hallerde, hastanın iki elle tutulup sarsılması ile duyulur. Kulakla duyulan bir sestir. 70 LÜTFEN DUYDUĞUNUZ SOLUNUM SESLERİNİ TANIMLAYINIZ ??? A İnce ral B Kaba ral C Frotman D Ronküs Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? A Trakeal Ses B Normal C Bronşial ses Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? D Ronküs A Ronküs B Normal C Bronşial ses D Trakeal Ses Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? 74 A İnce ral B Normal C Frotman D Kaba ral Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? A Ronküs B Trakeal ses C Bronşial ses D Stridor Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? 76 A İnce ral B Kaba ral C Frotman D Ronküs Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? A Ronküs B Normal C Bronşial ses D Wheezing Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? A Trakeal Ses B Normal C Bronşial ses Dinlediğiniz akciğer sesi size yukarıdaki şıklardan hangisini düşündürüyor?? D Ronküs 80 81
