Aşırı aktif mesane ve Mixed inkontinans vakalarında tedavi

Aşırı aktif mesane ve Mixed inkontinans
olgularında tedavi yaklaşımları ve tedavide
karar verdirici faktörler
Doç.Dr.Aysun Altınok Karabulut
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak.
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.
TJOD 2015
Hiçbir firma ile dolaylı veya dolaysız
çıkar ilişkim yoktur.
☺Dr.Aysun Altınok Karabulut☺
Sunum Planı
•
•
•
•
•
Tanım
Aşırı aktif mesanede tedavi seçenekleri
Aşırı aktif mesanede farmakoterapi
Aşırı aktif mesanede alternatif tedaviler
Mixed inkontinans vakalarına yaklaşım
Aşırı Aktif Mesane
• Mikturasyon sıklığında artış (>8/24 saat)
• Uriner urgency
• Nokturi (>2 /gece)
Urodinamik olarak: Detrusor overaktivitesi
Abrams P, Am J Obstet Gynecol. 2002
“Is the bladder a reliable witness for
predicting detrusor overactivity?”
AAM tanısı alan 1076 hastada:
– AAM olgularının %64’ünde: Detrusor aşırı
aktivitesi
– Sistometride detrusor aşırı aktivitesi tespit
edilenlerin %30’unda AAM bulunmuştur.
Mesane güvenilir bir tanık değildir!
Hashim et al. JUrol 2006
Aşırı Aktif Mesane
Milsom I, et al. BJU Int. 2001 Jun;87(9):760-6.
Aşırı aktif mesane
• Kadınlarda %28 (3130 vaka, Rusya, Çek
Cumhuriyeti, ve Türkiye)
Kogan et al. Curr Med Res Opin 2014
• %10 stres inkon., %8.3 aşırı aktif mesane, ve
%2.6 mixed tip (6,473 vaka)
Dursun et al. Urol Int 2014
• 21.2% stres inkon., 8.2% aşırı aktif mesane, ve
mixed tip 9.0% (919 kadın)
Zümrütbaş et al. Int J Urol Int 2014
Depolama (Sempatetik sinir sistemi)
Boşaltma (Parasempatik sinir)
Aşağıdakilerin varlığını sorgulayın
•
•
•
•
•
•
•
•
Kalp yetmezliği
Kronik böbrek hastalığı
Diabet
KOAH
Nörolojik hastalıklar
Demans
Multiple Skleroz
Kognitive ve uyku bozuklukları
AAM ilaç ilişkisi
• Hipertansive hastada kullanılan Alfa-blokerlar
• Santral Sinir Sistemini etkileyen ilaçlar
• Sistemik Östrojen kullanımı
• Diüretikler yaşlılarda UI’a neden olmaz
Tedavi seçenekleri
• Yaşam modifikasyonu
– Diyet
– Konstipasyonun engellenmesi
– zamanlı işeme
• Pelvik Taban Egzersizi
• Antikolinerjikler ve beta-3 agonists
• Perkütan posterior tibial nerve stimulasyonu
ICS guidelines
Kafein, Sigara, Egzersiz
• Kafein alımının azaltılması UI’ı düzeltmiyor, “urgency”
ve “frequency” semptomlarını azaltıyor. (LE2)
• Sigara içenlerde UI şiddeti daha fazla. (LE3)
• Pelvik taban kaslarını güçlendirici egzersiz UI
azaltıyor. Ancak ağır egzersiz stress inkontinansı
artırır. (LE3)
Kilo Kaybı
• Obesite UI için risk faktörüdür
(LE 1b).
• >%5 kilo kaybı semptomları düzeltir
(LE 1b).
• Obez+DM olanlar da kilo kaybından fayda
görür
(LE 1b).
Sıvı kısıtlaması
• Sıvı alımındaki %25 lik azalma AAM
semptomlarını azaltmakla beraber UI’ı azaltmıyor.
• Sıvı kısıtlaması konstipasyon ve idraryolu
enfeksiyonuna da yol açabileceğinden kişiye özel
idrar çıktısı 1500-3000 cc olacak şekilde
ayarlanmalıdır.
Yaşam Modifikasyonu-Özet
• Kilo kaybını önerin
• Kafein alımını azaltın.
• Aşırı tüketim varsa sıvı alımını ayarlayın.
• Aşırı fiziksel aktiviteyi kısıtlayın.
• Sigarayı bıraktırın.
Mesane Eğitimi
• Amaç, Mental egzersizlerle mesane üzerindeki kontrolü artırmak.
• Tuvalete çıkış saatleri not defterine yazılıyor.
• Her seferinde zaman dilimi biraz daha genişletilmeye çalışılıyor.
• İşeme hissi geldiğinde
•
•
•
•
TV seyrederek,
kitap okuyarak
tuvalet önünde uzun bir sırayı beklediğimizi düşünün
Pelvik kasları kullanabilirsiniz.
Bunları yapmayın!
• Evden çıkmadan önce veya eve gelir gelmez
veya yatmadan önce işeme hissiniz yoksa
tuvalete gitmeyin.
• Beklediğiniz her bir dakika önemli!
Mesane Eğitimi
• Mesane eğitimi etkinliğini destekleyen çok az
veri var
• Etkinlik eğitimi bırakınca kayboluyor
• Pesserden daha iyi ama antimuskariniklere
üstünlüğü yok
• Antimuskariniklerle birlikte kullanımı başarıyı
artırmıyor
Posterior Tibial sinir stimulasyonu
• PT sinirden elektirik uyarı S2-S4 merkezindeki
sakral mikturasyon merkezine iletilir.
• Haftalık 30 dakikalık 12 seans halinde tedavi
uygulanır.
Posterior Tibial sinir stimulasyonu
Posterior Tibial sinir stimulasyonu-Özet
• Medikal tedaviden fayda görmeyen hastalarda
çözüm olabilir.
• Ancak etkinliği antimuskariniklerden daha
düşük.
• Ciddi yan etkisi yok.
Medikal Tedavi
•
•
•
•
•
Antimuskarinikler
Adrenerjikler
Dulexetine
Lokal intravajinal estrojen
Desmopressin
Antimuskarinik ajanlar
Tedavide
Kanıt düzeyi : 1
Öneri derecesi: A
% 50-73 başarı
Mixed UI %32-60 başarı
•Tüm güncel antimuskarinik ajanlar tedavide etkilidir.
• Karşılaştırmalı çalışmalarda benzer başarı oranları
Anlamlı oranda tolerabilite ve güvenlik farklılıkları var
Poreno et al. Curr Bladder Dysfunct Rep 2013
İdeal Antimuskarinik ajan
•Mesanenin istenmeyen kasılmalarını önler
•Normal işeme mekanizmasını etkilemez
•Mesane selektiftir
•Klinik Başarı
Etkinlik
Tolere edilebilirlik
Hasta uyumu
Kontraendikasyonlar
•
•
•
•
•
•
Üriner retansiyon
Kontrol edilemeyen dar açılı glokom
Myastenia gravis
Allerji
Ağır ülseratif kolit
Toksik megakolon
Kombine etkisi olan ilaçlar
• Oksibutinin, Propiverine hidrokloride, flavoxate
hydrochloride
• Propiverine hidrokloride,
– receptör non-selektif
– Kalsiyum antagonist etkisi ile mesane kasını gevşetici etkisi
var.
– ATP-induced mesane aşırı aktivitesini engeller
• Oksibutinin
– Direk kas gevşetici etki
– Lokal anestetik etki
Anderson et al. Curr Opin Urol 2009.
Asimakopoulos et al. Urol Int 2012
Flavoxate hydrochloride
• Ca++ antagostik etki, phosphodiesterase inhibisyonu,
lokal anestetik etki
• Daha önce antimuskariniklere cevap vermeyen
hastalarda …77.4% i rahatlamış
• Tedavi residual volumü artırmaz, kardiyak ve SSS yan
etkileri yok
• Yan etki oran düşük (1.3%)
• Doz aralığı 300- 1,200-mg
• Cocrhane..etkinliği<antimuskarinik
Roxburgh et al. Cochrane Database Syst Rev 2007
Asimakopoulos et al. Urol Int 2012
• AAM benign ve uzun süreli bir hastalıktır
• Antimuskarinik kullanırken uzun dönem KVS ve
SSS yan etkileri iyi değerlendirilmelidir
M1
M2
Muskarinik Reseptörler
Glavınd K et al. Int Urogynecol J, 2011
Kardiyovasküler Etkiler
• M2 reseptörler kalp hızının
düzenlenmesinde rol oynar.
•Tolterodin, Fesoterodin,
Trospiyum M3-M2 etkileri
nonselektif
Blokajı kalp hızını arttırır.
• M3’e M2’den daha selektif
antimuskariniklerin kalp hızını
arttırma etkileri düşüktür
•Tolterodin 4, 8mg, Fesoterodin
4mg kalp hızını plaseboya göre
sırasıyla 8, 12, 3.3 atım/dak
arttırır
(Chapple C 2007, Schiffers 2010)
(Andersson KE 2007)
Darifenasin (53x)
Solifenasin (15x)
Oksibutinin (6x)
Kalp atım hızında 5 atımlık bir artış uzun
dönemde mortalite riskini %17 arttırır
(Jouven X 2009, Hozawa A 2004)
Santral Sinir Sistemi Etkileri
• Lipofilik, küçük ve nötr yapıdaki
antimuskarinikler bariyeri geçer
• Trospiyum dışında hepsi lipofilik
• Oksibutinin dışında hepsi büyük
• Fesoteridine, Darifenasin ve
Trospium P-gp sisteminin
substaratıdır.
• Yaşlılık, DM, Parkinson,MS, KVH,
ve Alzheimer KBB yapısını bozar.
Tüm antimuskarinikler bariyeri
geçebilir
Permeability
glycoprotein sistem
• Sıçan beyninde Fesoterodine ve tolterodine ‘nun
antikolinerjik aktivitesi; oxybutynin, solifenacin, ve
darifenacin’e göre 10 kat daha fazladır.
Kognitif fonksiyon
• Oxybutinin kognitif fonksiyonları bozabiliyor.
Cerebral perfuzyonu bozuk hastalarda etkinliği
daha düşük.
• Trospium, Solifenasin, tolterodin, darifenasinin
kognitif fonksiyon üzerine etkisi yok.
Yaşlı Hasta…
Demans ve alzheimer’da kullanılan
Kolinesteraz inhibitörleri
Aşırı Aktif Mesanede Kullanılan
Antikolinerjikler
Yaşlı Hasta…
• “Effect of fesoterodine in vulnerable elderly subjects with
urgency incontinence: a double-blind, placebo controlled trial.”
• Huzurevinde yaşayanlarda Fesoteridine
– 562 hasta
– Fesoterodine 4 mg ve 8 mg
– 12 hafta izlenmiş
– “Minimental State exam” ile kognitif fonk. değerlendirilmiş
4 mg Fesoterodine iyi tolere edilmiş
Dubeau et al. J Urol. 2014
SSS yan etkileri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Baş ağrısı
Uyuklama hali
Baş dönmesi
Şaşkınlık
Yorgunluk
Psikotik davranışlar
Uykusuzluk
Halusinasyon
Hezeyan, sayıklama
SSS
KVS
TROSPİYUM
FESOTERİDONE
DARİFENASİN
SOLİFENASİN
OKSİBUTİNİN
OKSİBUTİNİN
Cetinel B, Onal B. Korean J Urol. 2013, Asimakopoulos et al. Urol Int 2012
İlaca Devamlılık ve Uyum
Kelleher et al. Br J Obstet Gynaecol ,1997
Kullanım Devamlılığı
• Hastaların >%50’si 3 ay içinde bırakıyor.
• Bırakma nedenleri;
– Etkinlikten memnun olmama (%41),
– yan etkileri(%22),
– maliyet (%19)
• Yavaş salınımlılar tercih ediliyor,
İlaç X Davranış tedavisi
• İlaç Tedavisinin davranış tedavisine üstünlüğü
gösterilemiş.
• İlaç tedavisine davranış tedavisinin eklenmesi
hasta tatminini artıyor.
Adrenerjik ilaçlar (Mirabegron)
• ß-adrenoreceptor agonist, detrusor kasını gevşetir.
• 50-100 mg ER formu UUI tedavisinde orta düzeyde fayda sağlıyor.
• Kalpte 2 atım/dk da artışa neden oluyor.
• Amerika ve Japonya’da 25 ve 50 mg dozlarında AAM kullanımı için
onay verilmiş.
• Hipertansiyon (%9.9), nasofarenjit (%4.1), İYE (%3.1%), başağrısı,
ağız kuruluğu, ekstremite ağrısı
Wagg et al. Age Ageing, 2014
Duloxetin
Presinaptik alan serotonin
(5-HT) ve norepinefrin(NE)
gerialımı↓
Pudental alanda 5-HT ve
NE düzeyi ↑
Uretra istirahat basıncı
ve kuvveti artar.
Duloxetin
•
•
•
•
Mixed ve Stres UI
40-80mg/gün, 8-12 hafta, semptom. %62-63↓
Kadınlarda UUI azalttığına dair çalışma var.
Bulantı-kusma (%40), ağız kuruluğu, bulantı, uyku
hali, yorgunluk gibi yan etkileri nedeniyle ilaç
bırakma oranı yüksek.
• İlk basamak tedavide önerilmiyor.
Lokal Estrojen
• Vajinal atrofiyi düzeltir, urge, sık idrara çıkmayı
ve AAM vakalarında UI azaltır.
• Süre???
• Postmenapozal kadınlarda lokal östrojen
önerelim.
Desmopressin
• Urge ve sık işemede fayda sağlıyor ancak UI da
etkinliği tartışmalı.
• Nokturi vakalarında tercih ediliyor.
• Uzun süreli kullanım önerilmiyor.
• Hiponatremi riski var.
• Antikolinerjiklerle kullanımı sözkonusu
(Solifenasın+Vasopressin, Han YK et al. Korean J Urol. 2011)
Botulinium Toksin
• Antimuskuroniklere dirençli vakalarda
kullanılabilinir.
• Etki süresi çoğunlukla 12 ay dolayında,
• Self kateterizasyon gerekebilir.
• Uriner retansiyon ve İYE riskini azaltmak için
onabotuliniumtoxin A 100U ile başlamak
gerekir.
Cerrahi
• Komplike olmayan stres uriner inkontinans
• Miksed İnkontinans
MUI da cerrahi
• TOT, TVT ve Burch (n=305)…TOT da persiste DO en düşük.
(Gamble TL et al.Am J Obstet Gynecol 2008)
• TVT (n=61) ve TOT (n=55) olgularında en sık postoperatif
komplikasyon denovo urgency.
(Kocjancic E et al. Eur Urol 2008)
• Depoloma ile ilgili kür oranları TVT de %31, TOT da %55.
(Kocjancic E et al. Eur Urol 2008)
• MUI vakalarında kür oranları %60
(Holmgren C et al. Obstet Gynecol 2005)
Mixed İnkontinans
•
•
•
•
•
Pelvik Taban kas egzersizleri…… MIU < SUI
Elektrik stimulasyon ………………..MUI=SUI
Antimuskarinikler…………………….MUI<UUI
Duloxetin………………………………….MUI=SUI
Cerrahi …………………………………….MIU < SUI
Cerrahi sonrası semptomları predikte etmek
mümkün değil. İyileşebilir veya kötüleşebilir.
Mixed İnkontinans-Öneriler
• Önce en rahatsız edici semptomu tedavi et.
• Urge semptomu baskınsa antimuskariniklerle
tedaviye başla.
• Cerrahi sonrası urge inkontinans
semptomlarının kötüleşebileceği hakkında
hastanızı uyarın.
ÖZET
• Tedaviye başlamadan önce kronik hastalıkları
sorgulayın
• UUI tedavisinde yaşam modifikasyonu, pelvik
taban egzersizleri, antimuskarinikler, Mirabegron
ve posterior tibial nerve stimulasyonu
• Mixed inkontinans olgularında tedavi baskın olan
semptoma göre yapılıyor.
• Tedavide antikolonerjikler, Duloxetin ve cerrahi
tercih edilebilir.
İlginiz için Teşekkürler