Slide 1

Birinci basamakta kardiyovasküler
ilaç kullanımı
Dr. Meral Kayıkçıoğlu
1
1. Hipertansiyon
2. Hiperlipidemi
3. Koroner kalp
hastalığı
4. Kalp yetersizliği
5. Kapak hastalıkları
2
KVS özellikleri
 Hepsi kronik tedavi gerektiren hastalıklardır!....
 Piyasada etkin çok sayıda ilaç var.
 Yanlış tedavi, hastanın hayatına mal olabilir!...
 Riskli hasta-riskli ilaç
 Çoğunda birden fazla hastalık- çoğul ilaç tedavisi-ilaç
etkileşimi problemi....
 Hekimleri en çok ürküten hasta grubu
3
KVS özellikleri
 Çoğunluğu pahalı ve ömürboyu tedavi gerektirir!
 İlaç firmalarının yönlendirme çabası en
fazladır!!!...
4
???
5
Hiperlipidemi tedavisi
 HMG-KoA redüktaz inhibitörleri (statinler)
 Fibrik asit türevleri (fibratlar)
 Safra asidi bağlayıcılar (reçineler)
 Nikotinik asit (niasin)
 Ezetimibe (ezetrol)
6
Lipid Profiline Göre tedavi
LDL130
TG<200
LDL130
TG 200-400
Statin+
1.Reçine
2.Niasin
Statin+
1.Niasin
2.Fibrat
HDL<35
TG<400
Niasin+
1.Fibrat
2.Statin
TG>400
LDL<130
Fibrat+
1.Niasin
2.Statin
Birimler mg/dl cinsindendir.
7
Piyasadaki statinler
 Simvastatin(80mg)
 Atorvastatin(80mg)
Zocor (10-20-40 mg)
Zovatin
Simvakol...
Lipitor (10-20-40 mg)
Ator
Tarden...
 Fluvastatin(80mg)
Lescol, lescol XL (80mg)
 Pravastatin(40mg)
Pravachol (10-20-40 mg)
•Rosuvastatin
•Crestor (5-10-20 mg)
8
simvastatin 10 mg
lovastatin 20 mg
pravastatin 20 mg
fluvastatin 40 mg
atorvastatin 5 mg
T. Koles..... %22
LDL Koles....%27
Doz 2x
HDL’de dozdan bağımsız
yaklaşık %7 artış
Ek olarak
T. Koles......%5
LDL koles....%7
9
Roberts WC. Am J Cardiol 1997
CyP450 izoenzimleri ve statinler
Lovastatin
Simvastatin
Atorvastatin
Cerivastatin
CyP450
3A4
Fluvastatin
CyP450
2C9
Cerivastatin
CyP450
2C8
Pravastatin
Çeşitli
metabolitler
Belirli bir
10 yok
metabolizma yolu
Statinlerin yan etkileri
Yan etkiye bağlı ilaç kesimi: %1.0-4.8
1. Asemptomatik KC enzim yükselmesi
(en sık, doza bağımlı, reversible, %0,1)
2. Miyozit,miyopati,böbrek yetm.
(<0.2, nadir, doza bağımlı)
Sık yapılan yanlışlar....
KC yağlanmasından statinler kesilmez!...
11
Statin tedavisinde izlem
1. KCFT
 Bazal, 6.hafta ve 3.ay
 normal ise her 6-12 ayda tekrarlanmalı.
2. CPK
 Sadece niasin, fibrat, siklosporin veya antibiyotik alındığında
ölçülmeli,
 Rutin ölçüm önerilmiyor,
 Miyalji gelişirse ölçülmeli,
 Statine bağlı miyopatide 10 kat artış görülür.
3. Niasin, siklosporin veya antibiyotik kullanırken miyopati riskini
azaltmak için statin dozu maksimum dozun %25 ile
sınırlandırılmalı.
4. Tedavinin kesilmesi:
CPK> 10x NÜS veya KCFT> 3x NÜS
12
Fibrik asit türevleri
13
Fibratlar



KC’de VLDL TG sentezini azaltır
Kandan VLDL TG’i temizler
Kolelitiazis, KCFT bozukluğu, böbrek bozukluğu
olanda myopati, LDL yüksekliği yapabilir
GemfibrozilLopid 600 mg yan etkileri fazla

(T. Kol % 10, LDL-K % 10 , HDL-K %10, TG % 50)
 Fenofibrat
Lipofen SR 250 mg, lipanthyl 200 mg
(T. Kol % 15, LDL-K % 20 , HDL-K %10 , TG % 50)
14
Antilipid ilaç reçetelerken
Hedef lipid düzeyi- hastanın riskine göre belirlenir
 Risk kategorisi
KAH veya eşdeğeri
RF>1
RF=0-1
 LDL hedef (mg/dL)
<100
<130
<160
 Lipid düzeyleri normale düşse de tedavi kesilmez- ömür
boyu tedavi
15
Yaşam tarzı değişikliği ve diyet
olmadan antilipid tedavi olmaz!
16
Primer korunmada ilaç tedavisi
LDL
düşürücü
tedavi
• Statin
• Reçine
• Niasin
LDL hala
yüksek ise
6 hf
Tedaviyi
sıkılaştır
• Statin dozunu
•
artır veya
Niasin veya
reçine ekle
6 hf
LDL hala
hedefe
ulaşmadı ise
lipid uzmanına
gönder
4-6ay
Tedaviye
yanıtı ve
hasta
uyumunu
değerlendir.
• LDL düştü ise
diğer lipid RF ile
uğraş.
17
Hipertansiyon tedavisinde
kullanılan ilaç grupları :
1. Diüretikler
2. Beta blokerler
3. Ca antagonistleri
4. ACE-inhibitörleri ve ARB’ler
5. Alfa blokerler
18
JNC-7
Antihipertansif tedavi algoritması
Yaşam tarzı değişiklikleri
Hedeflenen kan basıncına ulaşılamamışsa
(<140/90 mmHg ya da diyabetikler veya KBY için <130/80 mmHg)
İlk ilaç seçenekleri
Zorunlu endikasyonu olmayan HT
Evre 1 HT
(sistolik KB 140-159 mmHg veya
diyastolik KB 90-99 mmHg)
Çoğunlukla tiyazid diüretikleri
kullanılır.
ACE inhibitörü, ARB, beta bloker, KKB
veya kombine tedavi de seçilebilir.
Zorunlu endikasyonu olan HT
Evre 2 HT
(sistolik KB 160 mmHg veya
diyastolik KB 100 mmHg)
Çoğunlukla iki ilaç kombine edilir.
(Çoğunlukla tiyazid diüretikleri ve
ACE inhibitörü veya ARB veya
beta bloker veya KKB)
Zorunlu endikasyonlar
için ilaçlar
Gerektiğinde diğer
antihipertansif ilaçlar
(Diüretikler, ACE inhibitörü,
ARB, beta bloker, KKB)
19
Diüretikler :
Thiazide grubu:
Aldactazide : Hydrochlorothiazide + Spironolactone
25mg
25-50mg
Triamteril : Hydrochlorothiazide + Triamterene
25 mg
50mg
Moduretic : Hydrochlorothiazide + Amiloride
50mg
5mg
Fludeks, Flupamid :
İndapamid 2.5mg 1.5mg
Loop diüretikleri:
Lasix
Furosemid
Desal
40 mg tablet
20 mg ampul
20
Diüretikler :
Potasyum tutucular :
Aldactone :
Spironolactone
25-50mg
21
Beta blokerler :
*Selektivite mutlak değil, görecelidir. Doz  selektivite kaybolur.
*(ISA):-Sempatik aktivite düşük olduğunda (istirahatte) düşük
dereceli beta stimülasyon oluştururken, sempatik tonus artttıkça
konvansiyonel ββ gibi davranırlar. Örnek: Pindolol vb.
Kardiyoprotektif değil, KAH da İSA lı kullanma!
Kardiyoselektif (Beta-1):
Metoprolol :
Beloc zok
50-100mg
Atenolol :
Tensinor
50-100mg
Bisoprolol :
Concor
5-10mg
Acebutolol :
Prent
200mg
Nonselektif :
Propranolol :
Dideral
40mg
Lopresor   
100mg
Nortan
50-100mg
22
Beta blokerler + diüretik kombinasyonları :
Atenolol + chlorthalidone : Tenoretic
50-100mg
Beta bloker etki + kalp hast. tedavisi için yararlı ikinci etki
Carvedilol: Beta bloker + alfa1 bloker (Dilatrend) KKY
Labetolol: Beta 1,2 bloker + alfa 1 bloker
Nadolol:Renal vazodilatasyon (su ve tuz retansiyonu yapmaz)
Sotalol: Beta bloker + III. Sınıf antiaritmik
23
Ca antagonistleri :
(Ca kanal blokerleri)
Dihydropyridine grubu :*
Amlodipin :
Felodipin :
Nifedipin :
Nilvadipin :
Nisoldipin :
Lacidipin :
Norvasc, Amlodis 5-10 mg
Plendil
2.5-5-10 mg
Adalat
10-30-60 mg
Nilvadis
8-16 mg
Syscor
5-10 mg
Lacipil
4 mg
Non-Dihydropyridine grubu :
Benzothiazepine grubu:
Diltiazem :
Diltizem
Altizem
Dilticard
**
30-60-90-120 mg
Phenylalkylamine grubu:
Verapamil :
İsoptin ***
80-120-240 mg
24
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri : ACE-İ
1. kuşak :
Kaptopril :
Kaptoril 25 mg
Enalapril :
Enapril, Konveril, Renitec
5-10-20 mg
2.kuşak:
3.kuşak:
Ramipril :
Delix 2.5-5-10 mg
Lizinopril : Sinopryl, Rilace,Zestril 5-10-20 mg
Perindopril : Coversyl 2-4 mg
Quinapril : Acuitel 5-20 mg
Fosinopril : Monopril 10-20 mg
Benazepril : Cibacen 5-10 mg
Trandolapril : Gopten 0.5-2 mg
Cilazapril : İnhibace 1-2.5-5 mg.......
25
Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri : ACE-İ
Diüretikle kombine formlar : (+hydrochlorothiazide)
2.kuşak:
Enalapril :
Konveril plus
Ramipril :
Lizinopril :
Perindopril :
Quinapril :
Fosinopril :
Benazepril :
Cilazapril :
Delix-plus
Sinoretik
Coversyl-plus
Accuzide
Monopril-plus
Cibadrex
İnhibace-plus
3.kuşak:
26
ACE-İ + Ca antagonisti kombinasyonları :
Verapamil + Trandolapril : Tarka
180mg + 2mg
27
Anjiyotensin-1 reseptör blokerleri : ARB
Valsartan :
Losartan :
Candesartan :
İrbesartan :
Telmisartan :
Diovan 80-160 mg
Cozaar
50-100 mg
Atacand8-16 mg
Karvea 75-150-300 mg
Micardis
80 mg
Pritor
Olmesartan:
Olmetec,
Hipersar
Diüretikle kombine formlar : ( + hydrochlorothiazide)
CoDiovan
Hyzaar
Atacand plus
Karvezide
Pritor plus
28
Alfa-1 reseptör blokerleri :
Doxazosine :
Cardura, Doxura
2-4 mg
Prazosine :
Minipres
1-2-5 mg
Terazosine :
Hytrin
2-5 mg
29
İlaç grubu kombinasyonları
Diüretik
Beta bloker
ARB
Alfa bloker
Ca antagonisti
ACE-İ
30
Angina: Beta-bloker veya Ca antagonisti
Atriyal taşikardi veya fibrilasyon: beta bloker veya non-dihidropiridin Ca
antagonisti : diltiazem veya verapamil.
Diabetes mellitus (tip 1 ve 2), proteinüri +: ACE-İ, ARB
Dislipidemi: alfa bloker.
Kalp yetersizliği: Beta bloker, ACE-İ
Hipertiroidizm: Beta-bloker.
Migren: non-selektif beta-bloker, non-dihidropiridin Ca antagonisti.
Preoperatif hipertansiyon: beta-bloker.
Prostat hipertrofisi (BPH): alfa-bloker.
Böbrek yetmezliği: ACE-İ, Diüretik
31
Örnek reçeteler :
Diüretik :
Fludeks
Beta bloker : Belok, Tensinor
Beta bloker + diüretik :
Tenoretik
Beta bloker + Ca antagonisti : Tenoretic + Amlodis
Ca antag. + ACE-İ : İsoptin + Sinoretik
ARB + diüretik + Ca antag.: CoDiovan + Diltiazem
BB + Ca ant. + ACE-İ : Belok + Plendil + Enapril
BB + Ca ant. + ACE-İ + Diür. + Alfa blok:
Belok + Norvasc + Deliks plus + Cardura
32
???
HT tedavisinin başarısızlığının
en sık nedeni:
1. Hasta uyumsuzluğu
2. Hekimin hastayı tedavi
konusunda bilgilendirmesi
3. Hergün – sürekli aynı
saatte ilaç verilmesi
33
 Anahtar kelime: Tuz
kısıtlaması!!!
 NSAİİ lerin
antihipertansiflerin
etkinliğini azalttığının
unutulması!
34
 HT tedavisinde sık yapılan hata: sıkı sık tedavinin
değiştirilmesi
 Eğer bir kontrendikasyon yoksa ve hastanın KB regüle
olmuşşa ilacını değiştirmemek gerekli
 HT, genellikle tek ilaçla düşürülmez, ideal kombinasyonu
bulmak zordur.
 Doktor doktor gezen hastalar, ellerinde ilaç torbaları olan
hastalar!
35
Kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçlar
1.
2.
3.
4.
Diüretikler
Beta blokerler (carvedilol, metoprolol, bisoprolol)
ACE-inhibitörleri ve ARB’ler
Digoksin
Semptomları gidermek için kullanılanlar
Yaşam süresini uzatan ilaçlar
36
Kalp yetersizliği etiyoloji
Diyastolik
disfonksiyon
(EF>%40)
Diğer (Valvüler,
p e rik a rd , k o r
p u lm .)
Sistolik
disfonksiyon
(EF<%40)
37
 Digoksin – en sık yanlış kullanımı olan ilaç!!!!
 KKY
 Diyastolik kalp yetm kontrendike!
 Aort darlığında kontrendike
 Eski hekimler...
 0,25 mg tb 0,5 mg amp
38
Stabil anjina veya kronik KAH tedavisi
 Anti agreganlar
 Anti anjinal
 Nitratlar (kısa, uzun etkili, nitrat toleransı)
 Beta blokerler
 ACE-İ
 Statinler
39
Beta Blokerlerin İskemik Kalbe Etkileri
Diastolik
perfüzyon
Kalp Atım
Hızı
Egzersiz
vazokonst.
Afterload
Spazm artışı ?
Duvar
Stresi
Kalp
büyüklüğü
Kontraktilite
O2 gereksinimi / O2 sunum
Subendokardiyal iskemi
Kollateraller
O2 tüketimi
GEREKSİNİM
O2 açığı
KAYNAK
40
 Beta-blokerler:
Metabolik Etkileri,
-glikoz metabolizması üzerine etkileri: İnsülin salgısını
(Hiperglisemi, DM)
-Hipoglisemi belirtilerini maskeler. (İnsülin
kullananlarda dikkat
-Lipid profili: hipertrigliseridemiye yol açarlar.
- AV blok, bradikardi de kontrendike
- periferik arter hastalığında kontrendike
-Doktorlar!
41
Beta Bloker Endikasyonları







Hipertansiyon
AP (Stabil ve UAP)
Bazı Taşiaritmiler
MI tedavisi + profilaksi
Hipertrofik KMP
Aort Diseksiyonu
MVP



Mitral Darlığı
Konjestif KMP
Uzun QT
sendromları
42
Koroner arter hastalığı
 Antiagregan
 Aspirin 80-300 mg
 GİS irritasyonu!
 Dipiridamol
 Drisentin, tromboliz vb 75 mg draje
 Koroner vazodilatör etki ASP kullanamayanlarda
 Clopidrogel Plavix 75 mg
 Ticlopidine ticlid, ticlocard 250 mg




ADP antogosti etki
Stent sonrası kullanımı şart- en az 1 yıl süre ile
Uzman kaşesi
ASP kullanamayanlarda sağlık raporu varsa yazılabilir
43
Post-MI hastalarda total mortalite riski azaltımı(%)
%10-50
40
%7-27
30
%23
%22-30
%20
20
10
0
Trombolitik
Antromb
Beta-B.
ACEİ
Statin
44
özet
 KVS hastalıklarına tedavi vermek zordur, bilgi,
beceri ister!
 Hekim, deneyimi olduğu ilacı güvenli bir şekilde
kullanmalıdır.
 Ancak, esas olan hastanın eğitimidir.
 Bilmediğiniz zor hastalıkları bir bilene bırakın!
 Piyasada yeteri kadar etkin ilaç vardır.
45
“ Öğrenmek, akıntıya karşı kürek çekmek gibidir,
ilerlememek geriye gitmek demektir. “
(Çin atasözü)
46
47
48
Acil durumlarda :
Nidilat kapsül 10 mg
Kaptoril tablet 25 mg
Lasix ampul
20 mg
Belok ampul
5 mg
Na nitroprusside amp. İV infüzyon
Perlinganit amp
İV infüzyon
49
Maksimal dozda statinlerin kan lipidlerine etkileri
T.Kolest
LDL
HDL
TG
Lovastatin(80mg)
-%30
-%40
+%8
-%15
Simvastatin(80mg)
-%30
-%48
+%8
-%10-45
Atorvastatin(80mg)
-%45
-%55
+%5
-%10-45
Pravastatin(40mg)
-%25
-%34
+%8
-%25
Fluvastatin(80mg)
-%20
-%32
+%4
-
Cerivastatin(0.3mg)
-%19
-%28 +%10
Lp (a) etkisizler.
-%13
Bersot T, 1999
50
 Lipofilikliğin Derecesi:
Çoğu lipofiliktir.
 Hidrofilikliğin Avantajları: Atenolol, bisoprolol vb.
-KC’de ilk geçiş eliminasyonları az: Doz sayısını azaltır
-Renal atılım: Yarı ömrü uzun; günde bir, iki doz
-SSS’ye geçiş az: Mental depresyon ve psikozlarda tercih
edilir.
51