anksiyete bozuklukları
advertisement
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI AYRILMA ANKSİYETESİ 1-Tanısal Özellikler: Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunun temel özelliği evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı aşırı anksiyetenin olmasıdır. Bu anksiyete, bireyin gelişim düzeyine göre beklenenden fazladır. Bozukluk bir dönem için en az 4 hafta sürmelidir, 18 yaşından önce başlamalıdır ve klinik açıdan önemli bir sıkıntıya ya da toplumsal, okulda (mesleki) ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olmalıdır. Bu sıkıntı Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer Psikotik bir Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkarsa ya da Agorafobi ile giden Panik Bozukluğu ile daha iyi açıklanabiliyorsa, ergenlere ve erişkinlere bu tanı konmamalıdır. Bu bozukluğu olan bireyler her evden ya da bağlandıkları kişilerden ayrıldıklarında yineleyici bir biçimde aşırı sıkıntı ve kaygı yaşarlar. Bağlandıkları başlıca kişilerden ayrıldıklarında bu kişilerin nerede olduklarını bilmeye ve onlarla ilişki içinde olmaya (örn. telefon ile görüşmeler) gereksinim duyarlar. Bazıları evden uzaklaştıklarında huzursuzluk ve sıkıntı derecesinde aşırı sıla özlemi çekerler. Eve dönme özlemi içindedirler ve sürekli yeniden birleşme düşleri kurarlar. Bağlandıkları kişilerden ayrıldıklarında kendilerinin ya da bağlandıkları kişilerin bir kaza geçirecekleri ya da hastalanacaklarına ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı yaşarlar. Bu bozukluğu olan çocuklar sıklıkla kaybolma ve ana-babasına bir daha kavuşamama korkusu yaşarlar. Tek başına evden ya da bildik çevrelerden uzağa bir yolculuğa çıktıklarında huzursuzlanırlar ve tek başlarına bir yere gitmekten kaçınırlar. Okul ya da kampa katılmaya karşı çıkarlar, arkadaşlarının evlerine ziyarete gitmez ya da orada uyumazlar, ufak tefek işler için bile evden çıkmazlar. Bu çocuklar odada tek başına oturamazlar, "yapışkan" davranışlar gösterirler, evde anababalarının çevresinde dolaşırlar ya da onları "bir gölge gibi" izlerler ya da evde diğer odaya geçerken birine ihtiyaç duyarlar. Bu bozukluğu olan çocuklar uyku zamanı zorlanırlar ve uyuyana kadar yanlarında, birinin olmasını isterler. Gece boyunca kendi yollarını bir şekilde ana-babalarının (ya da kardeşleri gibi, önemli başka bir kişi) yatağına göre ayarlar; ana-babanın yatak odasına girmeleri yasaklanmışsa, oda kapısının önünde uyuyabilirler. Korkularını yansıtan (örn. bir yangında, cinayette ya da başka bir büyük felâkette ailenin zarar görmesi) gece kâbusları görebilirler. Ayrılıkta ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde karın ağrıları, baş ağrıları, bulantı ve kusma gibi bedensel yakınmaları olur. Çarpıntı, baş dönmesi ve 1 halsizlik hissi gibi kardiyovasküler belirtiler küçük çocuklarda nadir olmakla birlikte daha ileri yaştaki bireylerde yaygın olarak gözlenebilir. 2-Bu Bozukluğa Eşlik Eden Bozukluklar: Bu bireylerin, yaşlarına bağlı olarak, hayvanlar, canavarlar ya da karanlık korkulan olur, hırsızlardan, dolandırıcılardan, fidyecilerden, araba kazası olasılığından, uçak yolculukları gibi ailelerini ve kendi bütünlüklerini tehlikeye sokan durumlardan aşırı korkulan vardır. Ölüm ve ölme ile ilgili belirgin takıntıları vardır. Okul reddi, okul başarısızlığına ya da toplumsal kaçınmaya neden olabilir. Kendilerini kimsenin sevmediğinden ve kimsenin onlarla ilgilenmediğinden yakınırlar ve zaman zaman ölmüş olma dileklerini dile getirirler. Ayrılık anında aşırı bir düş kırıklığı oluştuğundan öfke gösterebilirler ve bazen de ayrılığı gerçekleştiren ya da zorlayan kişiye vurabilirler. Küçük çocuklar, özellikle akşamları yalnız olduklarında olağan olmayan algısal yaşantılarından (örn. birilerinin odalarına girdiğini görmek, korkunç yaratıkların kendilerine yaklaştığını ya da kendilerine yaklaşan gözler olması gibi) söz edebilirler. Bu çocukların, fizik muayeneler ve tıbbi işlemlerle sonuçlanabilecek somatik yakınmaları olabilir. Sıklıkla depresif bir duygudurum sergilerler, zamanla daha da kalıcı olarak Distimik Bozukluk ya da Majör Depresif Bozukluk ek tanıları da konabilir. Bu bozukluk Agorafobinin eşlik ettiği Panik Bozukluğunun öncüsü olabilir. Özellikle klinik ortamda diğer Anksiye- te Bozuklukları ile komorbidite yaygın olabilir. 3-Hastalığı Hazırlayıcı Etkenler: Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu bazı yaşam zorluklarından sonra (örn. bir yakınının ya da evcil hayvanın ölümünden sonra, bir çocuğun ya da akrabanın hastalığı sırasında ya da okul değiştirme, yeni komşuların olduğu bir yere taşınma ya da göç ile) gelişebilir. 4-Hastalığın Yaygınlığı: Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu nadir değildir; çocukların ve genç ergenlerin ortalama % 4'ünde bu bozukluğa rastlanmaktadır. Çocukluktan ergenliğe doğru Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunun sıklığı azalır. Epidemiyolojik örneklemlerde ise bozukluk kızlarda daha fazladır. 5-Hastalığın Başlangıcı: Başlangıcı okul öncesi yaşlardan da önce olacak kadar erkendir ya da 18 yaş öncesi herhangi bir yaşta başlar, bazen ergenlik dönemine kadar sarkabilir. Tipik olarak alevlenme ve iyileşmelerle seyreder. 6-Ailesel Özellikler: Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocuklar aile ilişkileri çok yakın olan ailelerden gelme eğilimindedirler. 2 7-Ayırıcı Tanı Ayrılma anksiyetesi, Yaygın Gelişimsel Bozukluklar, Şizofreni ya da diğer Psikotik Bozuklukların bir parçası olabilir. Bu bozukluklardan herhangi birinin gidişi sırasında Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunun belirtileri ortaya çıkarsa, ayrı bir Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu tanısı konmaz. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, Yaygın Anksiyete Bozukluğundan anksiyetenin temel olarak evden ya da bağlandığı kişilerden ayrılmayla ilgili olmasıyla ayırt edilir. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde ayrılık tehdidi aşırı anksiyeteye, hatta Panik Atağına yol açabilir. Panik Bozukluğunun tersine anksiyete, beklenmeyen bir Panik Atağının oluşturduğu güçsüzlükten çok, evden ya da bağlanılan başlıca kişilerden ayrılma ile ilgilidir. Yetişkinlerde Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu nadirdir ve ayrılma korkulan, Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluğu ya da Panik Bozukluğu Öyküsü Olmadan Agorafobi ile daha iyi açıklanabiliyorsa, ek bir tanı olarak verilmemelidir. Davranım Bozukluğunda okuldan kaçma sık görülür, ancak nedeni ayrılma kaygısı değildir ve çocuk eve dönme yerine evden uzak durma eğilimindedir. Bazı okul reddi olgularında, özellikle ergenlikte, neden Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu değil Sosyal Fobi ya da Duygudurum Bozukluklarıdır. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocuklar bağlanma figürlerinden ayrılığa zorlandıkları durumlarda karşı gelme davranışı gösterebilirler. Karşıt Olma-Karşı Gelme Bozukluğu tanısı yalnızca karşı gelme davranışı, ayrılma beklentisi ya da ayrılma zamanları dışında da olursa konmalıdır. Benzer şekilde Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocuklar ayrılma ya da ayrılma beklentisinde olduklarında depresif olabilirler. Bir depresif bozukluk tanısı ancak depresyonun diğer zamanlarda da olması ile konmalıdır. Psikotik Bozukluklardaki hallüsinasyonlardan farklı olarak, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunda yaşanan olağan olmayan algısal yaşantılar gerçek bir uyaranın yanlış algılanmasına dayanır ve sadece belli durumlarda (örn. gece vakti) ortaya çıkar ve bağlandığı başlıca kişiler geri geldiğinde bu algılama kaybolur. Klinik değerlendirmede çocuğun normal gelişimine uygun ayrılma anksiyetesinin, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğundan ayrımında, klinik olarak belirgin olan ayrılık anksiyetesi kullanılmalıdır. 3 Ayrılma anksiyetesi İçin Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) olması ile belirli, kişinin evden ya da bağlandığı insanlardan ayrılmasıyla ilgili, gelişimsel olarak uygunsuz ve aşırı anksiyetesinin olması: 1. Evden ya da bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde yineleyici bir biçimde aşırı sıkıntı duyma 2. Bağlandığı başlıca kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı duyma 3. Kötü bir olayın, bağlandığı başlıca kişiden ayrılmasına yol açacağına ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı duyma (örn. kaybolacağı ya da kaçırılacağı) 4. Ayrılma korkusundan ötürü, sürekli olarak, okula ya da başka bir yere gitmek istememe ya da gitmeyi reddetme 5. Tek başına kalma, evde bağlandığı başlıca kişiler olmaksızın kalma ya da kendisi için önemli erişkin insanlar olmadan diğer ortamlarda bulunma konusunda isteksizlik gösterme ya da bu konuda sürekli ve aşırı bir korku duyma 6. Bağlandığı başlıca kişinin yakınında olmadan ya da evin dışında uyuma konusunda sürekli bir isteksizlik gösterme ya da uyumayı reddetme 7. Ayrılma konusunda sürekli kâbus görme 8. Bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde yineleyici bir biçimde fiziksel belirti yakınmaları getirme (baş ağrıları, karın ağrıları, bulantı ya da kusma gibi) 9. Bu bozukluğun süresi en az 4 haftadır. 10. Başlangıcı 18 yaşından önce olur. 11. Bu bozukluk klinik açıdan önemli bir sıkıntıya ya da toplumsal, okulda (mesleki) ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. 12. Bu bozukluk sadece bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve Agorafobi ile giden Panik Bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz Erken Başlangıçtı: Başlangıcı 6 yaşından önce olursa 4 Ayrılma anksiyetesi İçin Örnek Vaka Furkan 7 yaşında annesinin eteğinden ayrılmayan bir çocuktur. Annesi ondan habersiz bir komşuya gittiği zaman, anne eve dönene kadar sürekli ağlamaktadır. Onun olmadığı bir yere gitmek istememekte, 7 yaşında olduğu halde Annesiyle yatmak istemektedir. Okul hayatında da ailesine zorluk çıkaran Furkan Annesi olmadan okula gitmemekte, bazen annesiyle birlikte derse girmek istemektedir. Furkan’ın gösterdiği en büyük tolerans annesinden bir ders saati süresince ayrı kalmaktır. Ancak teneffüs olur olmaz annesini aramaktadır. Teneffüste annesini bulamadığında ağlamakta ya karnını ya da başını tutarak ağrılardan şikâyet etmektedir. AYRILMA ANKSİYETESİ İÇİN BOZUKLUĞU BELİRLEME FORMU Uygulama tarihi: Aşağıdaki maddeleri dikkatli bir şekilde okuyunuz ve size/çocuğunuza uygun olduğunu düşündüğünüz maddeler için VAR kısmını uygun olmadığını düşündüğünüz maddeler için YOK kısmını işaretleyiniz. 1-Çocuğunuzun siz ya da bağlandığı kişinin yanından ayrılmaması 2-Çocuğunuz ondan habersiz bir yerlere gittiğinizde korkması, ağlaması 3-Çocuğunuzun evde yalnız kalamaması 4-Çocuğunuzun sık sık kâbuslar görmesi 5-Çocuğunuzun yabancı yerlere gitmek istememesi 6-Çocuğunuzdan zorunlu olarak ayrıldığınızda bazı fiziksel rahatsızlıkların ortaya çıkması(karın- baş ağrısı,) 7-Bu durumun 4 haftadan daha uzun sürmesi 8-Bu durumun yakın bir zamanda yaşadığınız trajik bir durum sonucu oluşması DEĞERLENDİRME VAR ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) YOK ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ) 1. 2., 3., 4., 5., 6. VE 7 Maddeye ‘VAR’ denmişse 8.maddeye ‘YOK’ denmişse tanı düşünülebilir. Kaynak: Köroğlu, E., (Çeviri Editörü), (2007), DSM IV-TR Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Ankara, HYB Basım Yayın, 5 SEÇİCİ KONUŞMAMAZLIK 1-Tanısal Özellikler: Seçici Konuşmamazlığın en önemli özelliği, kişinin başka durumlarda konuşuyor olmasına karşın konuşması beklenen özgül birtakım toplumsal durumlarda (örn. okul ya da oyun arkadaşları ile) sürekli bir konuşmamazlık göstermesidir. Bu bozukluk eğitimle ilgili ya da mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi bozabilir. Bozukluk en az 1 ay sürmelidir ve okula başladıktan sonraki ilk ayla (okulun ilk ayında birçok çocuk utangaçtır ve konuşmaktan kaçınır) sınırlı değildir. Bu konuşamama, söz konusu toplumsal durumda konuşması beklenen dili bilmeme ya da o dili rahat konuşamamaya bağlıysa Seçici Konuşmamazlık tanısı konmamalıdır. Bu bozukluk bir iletişim Bozukluğu ile (örn. Kekeleme) daha iyi açıklanabiliyorsa ya da bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bu tanı konmamalıdır. Bu bozukluğu olan çocuklar, bilinen olağan ve dili kullanarak kurulan iletişim yerine, el-kol hareketi-mimikler, kafa sallama ya da oynatma ya da itme ve çekme ile bazen de tek heceli kısa, monoton ses çıkararak ya da değişmiş ses tonu kullanarak iletişim kurarlar. 2-Bu Bozukluğa Eşlik Eden Bozukluklar: Seçici Konuşmamazlığa eşlik eden özellikler, aşırı utangaçlık, toplumsal başarısızlık korkusu, toplumdan uzaklaşma, yapışma, kompulsif özellikler, negativizm, öfke atakları, özellikle evde kontrol edici ya da karşıt olma davranışlarını içerebilir. Toplumsal işlevsellikte ya da okul işlevselliğinde ileri derecede bir bozukluk olabilir. Arkadaşları tarafından takılma ya da şamar oğlanı haline getirilme sık görülür. Bu bozukluğu olan çocuklarda normal dil gelişimi vardır, ancak nadiren ilişkili bir İletişim Bozukluğu (örn. Fonolojik Bozukluk, Sözel Anlatım Bozukluğu ya da Karışık Dili Algılama-Sözel Anlatım Bozukluğu) ya da nadiren anlatımı bozan diğer tıbbi bir durum olabilir. Mental Retardasyon, hastaneye yatırılma ya da aşırı psikososyal zorluklar da bu bozuklukla ilişkili olabilir. Ayrıca klinik uygulamada Seçici Konuşmamazlığı olan çocuklara hemen her zaman ek bir Anksiyete Bozukluğu (özellikle Sosyal Fobi) tanısı konmaktadır. 6 3-Hastalığı Hazırlayıcı Etkenler: 4-Hastalığın Yaygınlığı: Seçici Konuşmamazlık belirgin olarak nadirdir ve psikiyatri kurumlarında görülen bireylerin % l'den daha azında görülmektedir. Seçici Konuşmamazlık az farkla kızlarda erkeklerden daha sık görülür. 5-Hastalığın Başlangıcı: Seçici Konuşmamazlığın başlangıcı genel olarak 5 yaşından öncedir, ancak okula başlayana kadar klinik olarak dikkat çekmeyebilir. Bozukluğun sürekliliği değişebilir. Sadece birkaç ay sürebildiği gibi yıllarca da devam edebilir. Özellikle şiddetli Sosyal Fobinin olduğu bazı olgularda anksiyete semptomları kronikleşebilir. 6-Ailesel Özellikler: Belirtilmemiştir. 7-Ayırıcı Tanı: Seçici Konuşmazlık, Fonolojik Bozukluk, Sözel Anlatım Bozukluğu, Karışık Dili Algılama-Sözel Anlatım Bozukluğu ya da Kekeleme gibi bir İletişim Bozukluğunda görülen konuşma bozukluklarından ayrılmalıdır. Seçici Konuşmamazlıktaki durumun tersine İletişim Bozukluklarında konuşma bozukluğu belirli toplumsal durumlarla sınırlan- dırılmamıştır. Farklı bir dilin konuşulduğu ülkeye göç eden ailelerdeki çocuklar, bu dili bilmelerindeki eksiklikten dolayı yeni dili konuşmayı reddedebilirler. Bu yeni dilin anlaşılması yeterli ise, ancak konuşmanın reddi sürüyorsa ancak o zaman Seçici Konuşmamazlık tanısı konulabilir. Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Fsikotik Bozukluk ile Ağır Mental Retardasyonu olan bireylerde toplumsal iletişimde ve sosyal durumlarda uygun konuşabilmede sorunlar olabilir. Seçici Konuşmamazlık tanısı ise tersine, çocuk istediği toplumsal durumlarda (örn. tipik olarak evde) konuşma becerisine sahipse konmalıdır. Sosyal Fobideki sosyal anksiyete ve toplumdan kaçınma Seçici Konuşmamazlık ile de ilişkili olabilir. Böylesi durumlarda, her iki tanı birlikte konabilir. 7 Seçici Konuşmazlık İçin Tanı Ölçütleri A. Başka durumlarda konuşuyor olmasına karşın özgül birtakım toplumsal durumlarda sürekli bir konuşmamazlık gösterme (konuşması beklentisi olduğunda, örn. okulda). B. Bu bozukluk eğitimle ilgili ya da mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi bozar. C. Bu bozukluğun süresi en az 1 aydır (okula başladıktan sonraki ilk ayla sınırlı değildir). D. Konuşamama, söz konusu toplumsal durumda konuşulması beklenen dili bilmeme ya da o dilde rahat konuşamamaya bağlı değildir. E. Bu bozukluk bir iletişim Bozukluğuyla (örn. Kekeleme) daha iyi açıklanamaz ve sadece bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. Seçici Konuşmazlık İçin Örnek Vaka Rüştü ilköğretim 3. Sınıf öğrencisidir. Günlük hayatta konuşma problemi olmamasına rağmen, sınıfta misafirlikte konuşmamaktadır. İlk zamanlar bu durum okul korkusuna bağlanmasına rağmen konuşmazlığın 3. Sınıfta ve sadece sınıfta devam etmesi bu şüpheyi ortadan kaldırmıştır. Rüştü’nün öyküsüne bakıldığı zaman herhangi bir fizyolojik rahatsızlık ya da travma tik bir olayla bağlantısı olmadığı görülmüştür. 8 SEÇİCİ KONUŞMAMAZLIK, İÇİN BOZUKLUĞU BELİRLEME ÖLÇEĞİ Uygulama tarihi: Aşağıdaki maddeleri dikkatli bir şekilde okuyunuz ve size/çocuğunuza uygun olduğunu düşündüğünüz maddeler için VAR kısmını uygun olmadığını düşündüğünüz maddeler için YOK kısmını işaretleyiniz. VAR YOK 1-Çocuğunuzun konuşma ile ilgili bir probleminin olmaması ( ) ( ) 2-Çocuğunuzun belli ortamlarda konuşmaması ( ) ( ) 3-Çocuğunuzun geçirdiği bir rahatsızlık sonucu bu durumu yaşaması ( ) ( ) 4-Çocuğunuzun bu durumunun okul başarısını etkilemesi ( ) ( ) 5-Çocuğunuzun bu durumunun en az 1 aydır sürüyor olması ( ) ( ) DEĞERLENDİRME 1.ve 2. Maddelere ‘VAR’ denmişse 3.maddeye ‘YOK’ denmişse 4.ve 5. Maddelere ‘VAR’ denmişse tanı düşünülebilir. 9 ÖZGÜL FOBİ Tanısal Özellikler: A Tanı Ölçütü: Açık, görülen, çerçevesi belirli nesne ya da durumlardan belirgin ve sürekli korku duymadır. B Tanı Ölçütü: Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman birden başlayan bir anksiyete tepkisi doğurur. Bu tepki duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atağı biçimini alabilir. C Tanı Ölçütü: Ergenler yetişkinler korkularının aşırı ya da anlamsız bilirlerse de çocuklar için durum böyle olmayabilir. D Tanı Ölçütü: Bazen korkuyla buna katlanılıyor olsa da çoğu zaman fobik uyarandan kaçınılır. E Tanı Ölçütü: Fobik uyaranla karşılaşmayla ilgili kaçınma, korku ya da anksiyöz beklenti kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini ya da toplumsal yaşamını belirgin olarak bozuyorsa ya da kişi fobisi olacağı konusunda aşırı bir sıkıntı duyuyorsa ancak bu tanı konur. F tanı ölçütü: 18 yaşının altındaki kişilere özgül fobi tanısı konabilmesi için semptomlar en az 6 ay sürmüş olmalıdır. G Tanı Ölçütü: Diğer Bozukluklarla daha iyi açıklanamamalıdır. Korku odağı, söz konusu nesne ya da durumun bir yönünden zarar görme beklentisi olabilir. Korkulan nesneyle karşılaşma sonucu ortaya çıkabilecek, kontrolünü kaybetme, paniğe girme ve bayılmayla ilgili kaygıları da içerebilir. Çocuklarda anksiyete ağlama, huzursuzluk gösterme, donakalma, sıkıca sarılma olarak dışavurur. Alt Tipleri: Hayvan Tipi: Korkuyu hayvanlar ya da böçekler başlatıyorsa. Genellikle çocuklukta başlar. Doğal Çevre Tipi: Korkuyu, fırtına, yüksek yerler ya da su gibi doğal çevredeki nesneler başlatıyorsa. Genellikle çocuklukta başlar. Kan-Enjeksiyon-Yara Tipi: Korkuya, kan, yara görme ya da enjeksiyon, diğer bir invaziv tıbbi işlem yapılması başlatıyorsa. İleri derecede aileseldir ve çoğu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirlidir. 10 Durumsal Tip: Toplu taşıma araçlarında bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçaklar… vs. Başlangıç yaşı dağılımı çocuklukta ve 20’li yaşlarda olmak üzere iki kez doruğa ulaşır. Cinsiyetler arasındaki oran, bazı erkeklerde çok daha fazla görülme ve başlangıç yaşı özellikleriyle Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluğuna benzer. Diğer Tip: Korkuyu diğer uyaranlar başlatır. Boşluk fobisi (kişi bir yere yaslanmazsa kendisini düşecekmiş gibi hisseder) ve çocukların yüksek seslerden ya da özel giysili masal kahramanlarından korkması gibi. Özgül fobinin en çok görülenden en az görülene doğru sıralanması da şöyledir: Durumsal, Doğal çevre, Kan-enjeksiyon-yara ve hayvan tipi. Eşlik Eden Özellikler ve Bozukluklar: Anksiyete bozuklukları, duygu durum bozuklukları ve madde kullanımına bağlı bozukluklar ile birlikte sık görülür. Yaşam biçiminin kısıtlanmasına yol açabilir. Vasovagal bayılma (kan-enjeksiyon-yara tipi), kalp hızında başlangıçta kısa süreli hızlanma ardından yavaşlama ve düşme olur. Kültüre Yaşa Cinsiyete Bağlı Özellikler: Düşük sosyo-ekonomik sınıfta daha sık olabilir. Toplamda kadın- erkek oranı 2:1. Doğal çevre ya da hayvan tipinde % 75-90’ı kadınlar ( Kadınlar için yüksek yerlerden korkma dışında oran %55-70’dir). Durumsal tip olanların yaklaşık %75-90’ı kadındır. Kanenjeksiyon-yara tipi olanların %55-70’i kadındır. Prevalans: Toplum örnekleminde %4 ile %8.8 arasında değişir. Yaşam boyu Prevalans oranı ise %7.2 den %11.3’e kadar değişmektedir. Oran yaşlılarda düşmektedir. Gidiş: Özgül fobinin ilk semptomları çocukluk ya da erken adölesan döneminde olmaktadır ve kadınlarda erkeklerden daha geç yaşta görülmektedir. Ortalama başlangıç yaşı türüne göre değişiklik göstermektedir. Durumsal tipi için başlangıç yaşı 2 kere doruğa ulaşır; birincisi çocuklukta, diğeri yirmili yaşların ortalarında görülür. Doğal çevre tipi (yüksek yer fobidi gibi) daha çok çocuklukta başlama eğilimi gösterse de yüksek yer fobisi olan birçok yeni olgu da genç erişkinlik döneminde başlar. Hayvan tipi ve Kan-enjeksiyon-Yara tipi için başlangıç yaşları genlikle çocukluktadır. 11 Özgül fobilerin başlaması için hazırlayıcı etkenler arasında travmatik olaylar (bir hayvanın saldırısına uğrama ya da küçük bir odada kapalı kalma gibi) korkulacak durumlarda ortaya çıkan beklenmedik Panik atakları, başkalarının travmayla karşılaşması ya da korktuklarını göstermeleri (başkalarının yüksek bir yerden düşmelerini ya da belirli hayvanlardan korktuklarını gözleme gibi) ve bilgi aktarımı ( belirli hayvanların tehlikeli olduğu konusunda ana babanın yaptığı sürekli uyarılar gibi) vardır. Travmatik olaylardan ya da beklenmedik Panik ataklarından kaynaklanan fobiler, gelişmeleri açısından özellikle akut olma özelliği gösterirler. Travmatik kökenli fobilerin belirli bir başlangıç yaşı yoktur. Ailesel yapı Özgül fobisi olanların aile üyelerinde de Özgül fobi için artmış bir risk bulunmaktadır. Yapılan ön çalışmalarda elde edilen bulgular ailede fobinin tipine göre bir yığılma olabileceğini düşündürmektedir ( Hayvan tipi Özgül fobileri ve Durumsal tip özgül fobileri olanların birincil derecede biyolojik akrabalarında aynı tip fobi görülmektedir). Özellikle kan ve yaralanma korkuları için güçlü ailesel yatkınlık vardır. Ayrıcı Tanı Özgül fobiler diğer birçok anksiyete bozukluğundan, ara dönemlerdeki anksiyete düzeyleri ile ayırt edilir. Özgül fobi olan kişiler, Agorafobi ile birlikte Panik bozukluğu olan kişilerden farklı olarak yaygın bir anksiyete göstermezler. Bununla birlikte, fobik uyaranla karşılaşma olasılığının arttığı durumlarda (örn, yılanlardan korkan bir kişi çöl bölgesine doğru gittiği zaman) ya da yaşam olayları fobik uyaranla hemen karşılaşmaya zorlandığında (örn. Uçakla yolculuk etmekten korkan bir kişinin içinde bulunduğu koşullar onu uçakla yolculuk etmeye zorladığında) yaygın anksiyöz bir belirti ortaya çıkabilir. 12 Tanı Ölçütleri A. Özgül bir nesne ya da durumun (örn. Uçakla seyahat etme, yüksek yerler, hayvanlar, enjeksiyon yapılması, kan görme) varlığı ya da böyle bir durumla karşılacak olma beklentisi ile başlayan, aşırı ya da anlamsız, belirgin ve sürekli korku B. Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman birden başlayan bir anksiyete tepkisi doğurur, bu da duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağı biçimini alabilir. Not: çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma, sıkıca sarılma olarak dışavurabilir. C. Kişi korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik bulunmayabilir. D. Fobik durum(lar)dan kaçınılır ya da yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla bun(lar)a katlanılır. E. Kaçınma, anksiyöz beklenti ya da korkulan durum(lar)da sıkıntı duyma, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini, toplumsal beklentilerini ya da ilişkilerini bozar ya da fobi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı vardır. F. 18 yaşın altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır. G. Başka bir mental bozuklukla açıklanmaz. 13 SOSYAL FOBİ Sosyal fobisi olan kişiler, korktukları toplumsal ya da bir eylemi gerçekleştirdikleri durumlarda utanç duyacaklarına ilişkin kaygılar yaşarlar ve başkalarının kendileri ile ilgili olarak anksiyöz, zayıf, “kaçık” ya da aptal gibi yargılardan bulunacağından korkarlar. Başkalarının ellerinin ya da seslerinin titrediğinin farkına varacaklarıyla ilgili kaygılarından ötürü toplum önünde konuşmaktan korkabilirler ya da düzgün bir biçimde konuşamıyor gibi görünmekten korktukları için başkalarıyla karşılıklı konuşurken aşırı anksiyete duyabilirler. Sosyal fobisi olan kişiler korku duydukları toplumsal durumlarda hemen her zaman anksiyete semptomları (çarpıntı, terleme, diyare, kas gerginliği, yüz kızarması, konfüzyon gibi) yaşarlar ve ağır olgularda bu semptomlar Panik atağı için tanı ölçütlerini karşılayabilir. Daha sonra sosyal fobiye özgü bir belirti olarak yüz kızarması ortaya çıkabilir. Korku ya da kaçınma, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki ya da eğitim ile ilgili işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini önemli ölçüde bozmalıdır ya da kişi fobi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı duymalıdır. Eşlik Eden Özellikler ve Bozukluklar Fobiye sıklıkla eşlik eden özellikler arasında eleştirilmeye, olumsuz bir biçimde değerlendirilmeye ya da reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık, haklarını savunmada güçlük çekme ve benlik saygısında düşüklük ya da aşağılık duygusu vardır. Sosyal fobisi olan kişiler, sınava girme gibi başkalarınca dolaylı olarak değerlendirilecek oldukları durumlardan da çoğu zaman korkarlar. Toplumsal becerilerde yetersizlik gösterebilirler ya da anksiyetenin gözlenebilir bulgularını sergileyebilirler. Bir grubun önünde, toplum önünde ya da meslektaşlarıyla konuşurken anksiyete duydukları ya da konuşamadıkları için işlerinde yeterli bir başarı gösteremeyebilirler. Özgül Kültürel, Yaşa ve Cinsiyete Bağlı Özellikler Toplumsal gereksinimlere bağlı olarak klinik görünüm ve bunun sonucu olarak ortaya çıkan işlevsellikte bozulma kültürler arası değişkenlik gösterebilir. Sosyal fobisi olan kişiler belirli kültürlerde toplumsal durumlarda utanacak olmalarından korkmaktan çok başkalarını gücenilecek olmaktan sürekli ve aşırı bir korku duyabilirler. Bu korku öyle aşırı düzeyde bir anksiyete duyma biçimini alabilir ki yüz kızarmasının, göz göze gelmenin ya da kişinin vücut kokusunun başkalarına iğrenç geldiğine inanılabilir. 14 Çocuklarda ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma, sıkıca sarılma ya da yakın durma ve etkileşimler mutizm noktasına gelecek derecede bir ketleme olabilir. Birlikte oynanan oyunlara katılmak istemezler, toplumsal etkinliklerin çevresinde dururlar, tanıdık erişkinlere yakın durmaya çaba gösterirler. Çocuklara böyle bir tanı konabilmesi için tanıdık insanlarla toplumsal ilişkilere girebilme becerilerinin olduğuna ilişkin kanıtlar olmalı ve sadece erişkinlerle olan ilişkilerinde değil yaşıtlarıyla olan ilişkilerinde de toplumsal anksiyete ortaya çıkmalıdır. Epidemiyolojik ve toplumsal çalışmalar Sosyal fobinin kadınlarda sık görüldüğünü düşündürmektedir. Bununla birlikte klinik çalışmalarda cinsiyetler arası oran ya eşit ya da çoğunluğun erkek olduğu görülmektedir. Prevalans Epidemiyolojik ve topluma dayalı çalışmalarda Sosyal fobinin yaşam boyu prevalansının %3 ile %13 arasında değiştiği bildirilmektedir. Yapılan bir çalışmada olguların %20 si toplum önünde konuşmaya ve bir eylemi başkalarının yanında gerçekleştirmeye ilişkin aşırı düzeyde korku duyduğunu belirtirken ancak yaklaşık %2 sinin sosyal fobi tanısı koyduracak düzeyde işlevsellikte bozulma gösterdiği ya da sıkıntı duyduğu görülmüştür. Sosyal fobi hastaneye yatırılmayı nadiren gerektiren bir surumdur. Ayakta hasta izlenen kliniklerde Sosyal fobi oranlarının Anksiyete bozuklukları olan bireylerin %10 la %20 si arasındadır, ancak bu oranlar yerine göre büyük ölçüde değişmektedir. Gidiş Sosyal fobi genellikle 13 ile 19 yaşları arsında başlar. Bazen, çocukluk çağında toplumsal ketlenme ya da utangaçlık olduğu öyküsünün alındığı kişilerde başladığı görülür. Sosyal fobi çoğu zaman sürekli bir gidiş gösterir. Sıklıkla yaşam boyu sürerse de erişkinlik döneminde şiddetlendiği ya da resmiyona girdiği de görülür. Ailesel Yapı Sosyal fobi, böyle bir bozukluğu olanların birinci derecede biyolojik akrabaları arasında genel topluma oranla daha sık ortaya çıkmaktadır. Ayırıcı Tanı Hem Panik atakları, hem de toplumsal kaçınması olan kişiler bazen çözülmesi zor bir tanısal sorun yaratabilir. Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluğu, başlangıçta beklenmedik 15 panik ataklarının ortaya çıkması, daha sonra Panik ataklarını tetikleyebileceği düşünülen birçok durumdan kaçınılması ile belirtilidir. Sosyal fobi yineleyen beklemedik Panik atakları olmadan toplumsal durumlardan kaçınma ile belirlidir. Panik atakları ortaya çıktığında duruma bağlı ya da durumsal yatkınlık gösteren panik atakları biçimini alabilir. Sosyal fobide kaçınılan bazı durumlar başka insanların gözünün üzerinde olma olasılığının olduğu durumlarla sınırlıdır. Panik bozukluğu olmadan Agorafobi de korkular, başkalarının gözü üzerinde olsun ya da olmasın belirli birtakım durumları kapsar. Ayrılma anksiyetesi bozukluğu olan çocukların yerine getirdikleri eylemin niteliği ile ilgili olarak aşırı düzeyde kaygılar olur, ancak bu başkalarınca değerlendirilmedikleri zaman bile ortaya çıkar. Oysa Sosyal fobide anksiyetenin ortaya çıkabilmesi için, başkalarınca değerlendirilme olasılığının olması gerekir. Tanı Ölçütleri A. Tanımadık insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün üzerinde olabileceği, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ve sürekli korku duyma. Kişi, küçük duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar (ya da anksiyete belirtileri gösterir). Not: Çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete, sadece erişkinlerle iletişimde değil, yaşıtlarıyla karşılaştığı ortamlarda da ortaya çıkmalıdır. B. Korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur, buda duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir Panik atağı biçimini alır. Not: Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma, sıkıca sarılma olarak dışavurabilir. C. Kişi, korkusunun anlamsız ya da aşırı olduğunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik olmayabilir. D. Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirildiği durumlardan kaçınılır ya da yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla bunlara katlanılır. E. Kaçınma, anksiyöz beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirildiği durumlarda sıkıntı duyma, kişinin günlük olağan işlerini, mesleki 16 (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini bozar ya da fobi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı vardır. F. 18 yaşından altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır. G. Korku ya da kaçınma bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. H. Genel bir tıbbi durum ya da başka bir mental bozukluk varsa bile A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilişkisizdir, örn korku, Kekemelik, Parkinson hastalığındaki titreme ya da Anoreksiya Nevroza ya da Bulimia Nervozadaki yemek yeme davranışı ile ilişkili değildir. 17 PANİK BOZUKLUĞU Panik bozukluğun başlıca özelliği, yineleyen beklenmedik panik ataklarından sonra en az 1 ay süreyle başka bir panik atağı olacağına ilişkin sürekli bir kaygı duyma. Tanı Ölçütleri: Tanı konabilmesi için en az iki beklenmedik panik atağının olması gerekir. Bireyler panik ataklarının yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili olarak kaygılanırlar ya da bunlara yüklemeler yaparlar. A Tanı Ölçütü: Panik ataklarının yol açabilecekleri ya da olası sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma ya da ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği göstermedir. C Tanı Ölçütü: Panik atakları, bir maddenin ya da genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D Tanı Ölçütü: Panik ataklarının başka bir mental bozuklukla açıklanamaması. B Tanı Ölçütü: Ağorafobi içinde tanı ölçütlerinin karşılanıp karşılanmadığına göre Ağorafobi ile birlikte panik bozukluğu ya da Agorafobi olmadan panik bozukluğu konur. Eşlik Eden Özellikler ve Bozukluklar: 1. Eşilik Eden Tanılayıcı Özellikler ve Mental Bozukluklar: Herhangi bir özgül durum ya da olay üzerinde odaklanmayan sürekli ya da arada bir ortaya çıkan anksiyete Sağlık durumlarıyla ya da sevdikleri kişilerden ayrı düşecekleriyle ilişkili olmak üzere, yaşantıları ve günlük etkinliklerinin sonuçları hakkında aşırı endişeli hale gelirler. Hafif bir fiziksel semptomun ya da ilaç yan etkisinin bir felaketle sonuçlanacağını beklerler. İlaç kullanma konusunda sürekli bir güvence beklerler. Yılgınlık %10-65 major depresif bozukluk ortaya çıkar. Panik bozukluğu olan bireylerde % 15-30’unda sosyal fobi ve yaygın anksiyete bozukluğu, %2-20 sinde özgül fobi, %10 kadarında obsesif-kompülsif bozukluk, %2-20 sinde posttravmatik stres bozukluğu görülür. 18 Kültüre ve Cinsiyete Bağlı Özellikler: Büyücülük ya da büyüden yoğun bir korkuyu duymayı kapsayabilir. Ağorafobi olmadan panik bozukluğu tanısı kadınlara iki kat daha fazla, Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu tanısı ise kadınlara üç kat daha fazla konmaktadır. Prevalans: Toplum örnekleminde %3.5, diğer birçok çalışmada %1 ile %2 arasında değişen oranlarda görülmektedir. Bir yıllık prevalans oranları ise % 0.5 ile % 1.5 arası ruh sağlığı konsültasyonuna gönderilenlerin % 10’unda, genel tıbbi bölümler, denge ile ilgili, solunum ve nöroloji kliniklerinde prevalans oranı %10 ile %30 arasında değişirken, kardiyoloji kliniklerinde % 60’a kadar çıkar. Toplum örneklemlerinde panik bozukluğu tanısı alan bireylerin üçte biri ile yarısında Agorafobiye rastlanmaktadır. Gidiş: Başlangıç yaşı önemli ölçüde değişir. En çok genç ergenlik yıllarında ya da 30’lu yaşların ortalarında başlar. Daha düşük düzeyde çocukluk yıllarında başlar. 45 yaşından sonra başlaması olağandışıdır. Ancak ilk defa da bu yaşlarda çıkabilir. Bozukluğun olağan gidişi kroniktir. Ancak azalıp çoğalmalar göstermektedir. Agorafobi herhangi bir aşamada gelişebilirse de genellikle başlangıcı rekürran panik ataklarının ortaya çıkmasından sonraki ilk yıl içinde olur. Ailesel Yapı: Panik bozukluğu olan bireylerin, birinci derece akrabalarında panik bozukluğun gelişme olasılığı 8 kat fazla başlangıç yaşı 20 den önceyse bu oran 20 kata çıkar. Ayırıcı Tanı: Panik atağın genel tıbbi bir durumun sonucu olduğu yargısına varılırsa bu durumda panik bozukluk yerine Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu tanısı konur. Bir maddenin sebep olduğu fizyolojik sonucu olduğuna varılırsa. Madde kullanımının yol açtığı Anksiyete Bozukluğu tanısı konur. Panik bozukluğu, eşlik eden bir özellik olarak Panik Ataklarının olduğu diğer mental bozukluklardan ayırt edilmelidir. 19 Panik Ataklı Hasta Öyküsü: Hasta, 25 yaşında, kadın, lise mezunu, ev hanımı, bekar, babası ile yaşıyor. Hasta 29 Mart 2006 günü evde yalnız olarak televizyon izleyip, elişi yaptığı sırada güneş tutulmasının gerçekleştiği dakikalarda aniden ortaya çıkan kalp çarpıntısı, terleme, sıkıntı, nefes alamama, göğüste sıkışma hissi ve ölüm korkusu yakınmaları nedeni ile komşuları tarafından Hastanemizin Acil Servisine getirilmiş. Acil Servisteki ilk tıbbi değerlendirilmesi sonrası gerçekleştirilen psikiyatrik konsültasyonu sonucu panik atak tanısı konulan hasta ayrıntılı görüşme için yakını eşliğinde Psikiyatri Polikliniğimize çağrıldı. İkinci gün ablası ile Psikiyatri Polikliniğine başvuran hastanın daha önce herhangi bir psikiyatrik hastalık ve tedavi görme öyküsünün olmadığı, 2 yıl önce annesini beyin kanaması sonucu kaybettiği ve o tarihten bu yana babası ile yaşadığı, uzun süre ÖSS’ye hazırlanıp başarılı olamadığı, çok istediği halde uygun bir iş bulup çalışamadığı öğrenildi. Ablası ise, hastanın annesinin ölümüne tanık olduğunu, bu olay sonrası son 2 yıldır en ufak bir olaya aşırı tepkiler verdiğini, çok sinirli, gergin olduğunu, uyku düzensizliğinin olduğunu, 6 ay önce eşinden boşanan 3. sıradaki ablasının çocuğu ile birlikte baba evine dönmesi ile birlikte yaşamaya başlamalarından olumsuz etkilendiğini belirtti. Hasta güneş tutulması sırasındaki yaşadıklarını “kıyamet koptu sandım, o an dua etmeye başladım, ancak kalbimin çarpıntısını durdurmak mümkün olmadı, güneşi bir daha göremeyecekmişim gibi geldi, şimdilerde geceleri uyumakta zorlanıyorum, hiç gece olsun istemiyorum, sabah uyanınca ilk işim güneşe bakmak... Ya tekrar aynı şeyler olursa...” Ablası hastanın olay öncesi günlerde sürekli güneş tutulması ile ilgili haberleri okuduğunu, izlediğini ve bu konu ile ilgili endişelerini dile getirdiğini ifade etti. Gelişim ve sosyal öykü: 6 çocuklu ailenin son çocuğu olarak Trabzon’a bağlı bir ilçede evde normal doğumla doğmuş. Zor doğum öyküsü yok. Annenin gebelik döneminde yaşadığı herhangi bir sağlık sorunu olmamış. Bebeklik döneminde hastalık öyküsü yok. Yürüme ve konuşma zamanındaymış. Annesi okur-yazar, ev hanımı, 57 yaşında iken 2 yıl önce beyin kanaması nedeni ile vefat etmiş. Babası 63 yaşında ilkokul mezunu, emekli. Anne ve baba teyze çocukları, aile önemli bir ekonomik sıkıntı yaşamamış. Ailede nörolojik ya da psikiyatrik hastalık öyküsü yok. Hasta ilk ve ortaokulu aynı ilçede, liseyi ise amcasının yanında il merkezinde bitirmiş. Başarılı bir öğrencilik geçiren hasta aynı yıl üniversite sınavına girmiş, ancak kazanamamış. Daha sonra 2 yıl dershaneye devam edip sınavlara girdiği halde başarılı olamamış. Bir süre bilgisayar kursuna devam etmiş. Hastalık öncesi herhangi bir tıbbi sorun, hastalık geçirmeyen hastanın son 5 yıldır 3 günde bir paket sigara 20 kullanımı mevcut ancak, annesinin ölümü sonrası sigara kullanımını artırmış. Bu nedenle babası ile yakın akrabaları ile sık sık tartışma yaşamış. Hastalık öncesi uyku, iştah sorunu olmayan hastanın son 2 yıldır belirgin uyku ve beslenme sorunları olmuş. Sosyal durum: Yalnız kalmak istemiyormuş, sürekli kalabalık ortamlarda bulunmak istiyormuş. Gezmekten eğlenmekten önceden çok zevk alırken son zamanlarda hiç zevk almıyormuş. Hastalık öncesi kişilik: İyiliksever, dışa dönük, konuşkan, neşeli, paylaşımcı bir insanmış. Herkesin derdine koşar, her konuda insanlara yardımcı olurmuş. Panik Atak: Çoğu zaman kişinin sonunun geldiği duygusunun da eşlik ettiği, yoğun endişe, korku ya da dehşete düşme duygularının birden başladığı ayrı bir dönemdir. Başlıca özelliği; somatik ya da kognitif 13 semptomdan en az 4’ünün eşlik ettiği ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin olmasıdır. Panik atağın ayırıcı tanısı açısından anlamlılığını belirlemek için panik atağın hangi bağlamda oluştuğunu dikkate almak gerek. Panik bozukluğun tanısı için beklenmedik ve yineleyen panik atakları olması gerekir. Bu nedenle, beklenmedik panik ataklarıyla duruma bağlı ve durumsal olma eğilimindeki panik ataklarının ayırımını yapmak belirleyici olur. 1) Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması 2) Terleme 3) Titreme ya da sarsılma 4) Nefes darlığı ya da boğuluyormuş gibi olma duyumları 5) Soluğun kesilmesi 6) Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma 7) Bulantı ya da karın ağrısı 8) Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma 9) Derealizasyon (gerçekdışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma) 10) Denetimini yitireceği ya da çıldıracağı korkusu 11) Ölüm korkusu 12) Paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları) 13) Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları 21 AGORAFOBİ Tanısal özellikler 1. Bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların (birden bir baş dönmesi atağı ya da birden bir diyare atağı olacağı korkusu gibi) çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği (ya da sıkıntı doğurabileceği) yerlerden ya da durumlarda bulunmaktan ötürü anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasında özel bir takım belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çıkma sayılabilir. 2. Bu durumlardan kaçınılır (örn, geziler kısıtlanır) ya da Panik Atağı ya da panik benzeri semptomlar olacak anksiyetisi ile ya da daha yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır ya da eşlik eden birinin varlığına gereksinilir. 3. Bu anksiyete ya da fobik kaçınma, Sosyal Sobi (utanacak olma korkusu ile giden durumlarla sınırlı kaçınma), Özgül Fobi (asansör gibi tek bir durumla kaçınma), Obsesif-Kompulsif Bozukluk (kir ve pislikten kaçınma), Travma Sonrası Stres Bozukluğu (ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlardan kaçınma) ya da Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu (evden ya da akrabalardan ayrılmaktan kaçınma) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Agorafobi Olmadan Panik Bozukluğu İçin Tanı Ölçütleri: A Tanı Ölçütü: Aşağıdakilerden hem (1), hem de (2) vardır: (1) Yineleyen beklenmedik Panik Atakları (2) Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) izler: (a) Başka atakların da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı (b) Atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ilgili olarak üzüntü duyma (c) Ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme B Tanı Ölçütü: Agorafobinin olmaması. 22 C Tanı Ölçütü: Panik atakları bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D Tanı Ölçütü: Panik Atakları, Sosyal Fobi (örn. korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine ortaya çıkan), Özgül Fobi (örn. özgül bir fobik durumla karşılaşma), Obsesif-Kompulsif Bozukluk (örn. bulaşma üzerine obsesyonu olan birinin kir ve pislikle karşılaşması), Travma sonrası Stres Bozukluğu (örn. ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (örn. evden ya da yakın akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Agorafobi Olan Panik Bozukluğu İçin Tanı Ölçütleri: A Tanı Ölçütü: Aşağıdakilerden hem (1), hem (2) vardır: (1) Yineleyen beklenmedik Panik Atakları (2) Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) izler: (a) Başka atakların da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı (b) Atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ilgili olarak üzüntü duyma (c) Ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme B Tanı Ölçütü: Agorafobinin olması. C Tanı Ölçütü: Panik atakları bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D Tanı Ölçütü: Panik Atakları, Sosyal Fobi (örn. korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine ortaya çıkan), Özgül Fobi (örn. özgül bir fobik durumla karşılaşma), Obsesif-Kompulsif Bozukluk (örn. bulaşma üzerine obsesyonu olan birinin kir ve pislikle karşılaşması), Travma sonrası Stres Bozukluğu (örn. ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (örn. evden ya da yakın 23 akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Yaygın Anksiyete Bozukluğu Baslıca özelliği en az 6 ay sureyle hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da etkinlik hakkında aşırı kaygı, endişe, evham ya da huzursuzca bir beklenti içinde olmaktır. Kişi gerilimini ve kaygısını kontrol etmekte zorlanır. Bu kaygı durumuna huzursuzluk, kolay yorulma, düşüncelerini yoğunlaştırmada güçlük çekme, kaslarda gerginlik hissi ve uyku bozukluğu belirtilerinden en az 3 u de eslik etmektedir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu kişiler üzüntülerini her zaman “aşırı” olarak tanımlamasalar da sürekli üzüntü çekmelerinden ötürü sıkıntı duyduklarını, üzüntülerini kontrol etmeyi zor bulduklarını ya da toplumsal, mesleki alanlarda işlevselliğin önemli diğer alanlarında bununla ilişkili olarak bir bozulma yaşadıklarını söylerler. Eşlik Eden Özellikler Eşlik eden kas gerginliğine bağlı olarak titreme, seyirme, kendini sarsak hissetme ve kaslarda ağrı ve sızı olabilir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu olan çoğu kişinin somatik semptomları ve abartılı irkilme tepkileri de vardır. Depresif semptomlarda sık görülür. Özgül Kültürel, Yaşa ve Cinsiyete Bağlı Özellikler Anksiyetenin dışavurumunda önemli ölçüde kültürel değişkenlikler vardır (sözgelimi bazı kültürlerde anksiyete daha çok somatik semptomlar aracılığıyla, diğer bazı kültürlerde bilişsel semptomlar aracılığıyla dışarı vurulur). Belirli birtakım durumlar için duyulan endişenin aşırı olup olmadığını belirlerken kültürel değerleri göz önünde bulundurmak önemlidir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu olan çocuklarda ve ergenlerde anksiyete ve üzüntü kaynağı gösterdikleri başarı başkalarınca değerlendirilmiyor olsa bile çoğu zaman bu kişilerin okulda ya da spor etkinliklerinde gösterdikleri başarıların derecesi ya da bu kişilerin okuldaki ya da spor etkinliklerindeki yeterlikleriyle ilgilidir. Dakiklik üzerine aşırı kaygıları olabilir. Deprem ya da nükleer savaş hakkında da endişelenebilirler. Yaygın Anksiyete Bozukluğu, çocuklarda gerçekten olduğundan fazla tanı alabilir. Çocuklarda bu tanıyı değerlendirirken, başka bir çocukluk anksiyete bozukluğunun, ve 24 sıkıntıların bu bozukluklardan biri ile daha açıklanıp açıklanmadığı açısından etraflıca değerlendirme yapılmalıdır. Klinik ortamlarda bu bozukluğun tanısı kadınlara biraz daha fazla konur. Epidemiyolojik çalışmalarda olguların yaklaşık 3 te 2 si kadındır. Prevalans Bir toplum örnekleminde Yaygın Anksiyete Bozukluğunun bir yıllık Prevalans hızı yaklaşık %3, yaşam boyu Prevalans hızı %5 olarak bulunmuştur. Gidiş Yaygın Anksiyete Bozukluğu olan birçok kişi kendisini bütün yaşamı boyunca anksiyoz ve sinirli olarak hissettiğini bildirmektedir. Tedavi olmak için başvuranların yarısında çoğu bu bozukluğun çocukluk ya da ergenlik döneminde başladığını bildirirse de 20 yaşından sonra başladığı da görülür. Kronik ancak dalgalanan bir gidiş gösterir ve çoğu zaman stresle karşılaşıldığı zamanlarda kötüleşir. Ailesel Yapı Bir tutum olarak anksiyetenin ailsel bir bağlantısı vardır. Bunun yanında, yaygın anksiyete bozukluğu riski etkileyen genetik etkenler Majör Depresif bozukluğununkilerle yakından ilişkili olabilir. Ayırıcı Tanı Sosyal fobide görülen anksiyete, kişinin bir eylemi yerine getireceği ya da başkalarınca da değerlendirileceği, yaklaşan toplumsal durumlar üzerine odaklanmışken Yaygın Anksiyete Bozukluğu olan kişiler başkalarınca değerlendiriliyor olsalar da, olmasalar da anksiyete yaşarlar. Travma Sonrası Stres Bozukluğunda her zaman anksiyete vardır. Anksiyete sadece Travma Sonrası Stres Bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa Yaygın Anksiyete Bozukluğu tanısı konmaz. Uyum Bozukluğunda da anksiyete bulunabilir; bununla birlikte herhangi bir başka bir anksiyete bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanmıyorsa ancak geriye kalan bu kategori kullanılmalıdır. Birçok özellik Yaygın Anksiyete Bozukluğunun patolojik olmayan anksiyeteden ayırt ettirir. Birincisi: Yaygın Anksiyete Bozukluğuna eşlik eden endişeleri kontrol etmek zordur ve bunlar işlevselliği genellikle önemli ölçüde bozar; oysa günlük yaşamda duyulan endişeler daha kontrol altında tutulabilir gibi algılanır ve 25 ertelenebilir. İkincisi: Yaygın Anksiyete Bozukluğuna eşlik eden endişeler daha yaygındır, daha belirgindir daha çok sıkıntı verir, daha uzun sürelidir ve sıklıkla hazırlayıcı bir etken olmazsızın ortaya çıkar. Kişinin aşırı bir düzeyde endişelendiği yaşam koşulları nedenli çok olursa tanı konması o denli olanaklı olur. Üçüncüsü: Günlük yaşamda duyulan endişelere fizik semptomların )aşırı yorgunluk, huzursuzluk, heyecanlanma ya da sabırsızlanma, irritabilite gibi) eşlik etme olasılığı çok daha düşüktür. Ancak bu çocuklar için daha az geçerli olan bir durumdur. Tanı Ölçütleri: A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya çıkan, birçok olay ya da etkinlik hakkında ( işte ya da okulda başarı gibi) aşırı anksiyete ve üzüntü (endişeli beklentiler) duyma. B. Kişi, üzüntüsünü kontrol etmeyi zor bulur. C. Anksiyete ve üzüntü, aşağıdaki altı semptomdan üçüne (ya da daha fazlasına) eşlik eder (son 6 ay boyunca hemen her zaman en azından bazı semptomlar bulunur). NOT: Çocuklarda sadece bir maddenin bulunması yeterlidir. (1) Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma ya da endişe (2) Kolay yorulma (3) Düşünceleri yoğunlaştırmada güçlük çekme ya da zihnin boşalmış gibi olması (4) irritabilite (5) Kas gerginliği (6) Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük çekme ya da huzursuz ve dinlendirmeyen uyku) D. Anksiyete ve üzüntü odağı, bir Eksen I bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir, örn; anksiyete ya da üzüntü bir Panik Atağı olacağı (Panik Bozukluğunda olduğu gibi ), genel bir yerde utanç duyacağı (Sosyal Fobide olduğu gibi), hastalık bulaşmış olma (Obsesif-Kompulsif Bozuklukta olduğu gibi), evden ya da yakın akrabalarından uzak kalma (Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunda olduğu gibi), kilo alma (Anoreksiya Nervozada olduğu gibi ), birçok fizik yakınmanın olması (Somatizasyon Bozukluğunda olduğu gibi ) ya da ciddi bir hastalığının olması (Hipokondriyaziste olduğu gibi), ile ilgili değildir ve anksiyete ve üzüntü sadece Posttravmatik Stres Bozukluğu sırasında ortaya çıkmamaktadır. 26 E. Anksiyete, üzüntü ya da fizik yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese ya da toplumsal, mesleki ya da önemli diğer işlevsel alanlarda bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin (örn; kötüye kullanılan bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn; hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve sadece bir Duygudurum Bozukluğu, Psikotik bir bozukluk ya da bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk sırasında ortaya çıkmamaktadır. 27
