doğru bası uygulama tekniği ve kanama kontrolü

DOĞRU BASI UYGULAMA
TEKNİĞİ VE KANAMA
KONTROLÜ
Nevriye Dağlı
Tekirdağ Devlet Hastanesi
Amacımız fistül iğnelerini damar duvarını
zedelemeden çıkartmak ve komplikasyonsuz
olarak kanamayı kısa sürede durdurmaktır.
Diyalizin Sonlandırılması
İğne çıkarılması ve kanama kontrolü
Hemşire tarafından iğnenin çıkarılması AVF’nin
kanülasyonu kadar önemlidir.
Damar yırtığının önlenmesi giriş travmasının en
aza indirilmesi ve optimal kanama kontrolü elde
edilmesi için iğne çıkarılması dikkatle yapılmalıdır.
İlk kanülasyonun kanama kontrolü her daim
tecrübeli sağlık çalışanı tarafından yapılmalıdır.
 Hastanın diyalizden çıkarılması için
malzemeler hazırlanır (Steril gazlı bez, flaster,
hemostatik bant).
 Hastaya eldiven takması için yardımcı olunur,
böylece hasta giriş bölgesine bası uygulayabilir.
Fistül klempleri kapalı olduğu kontrol edilir
İğneyi sabitleyip damar duvarına olası hasarı
ve kanülasyon alanının genişlemesini
engellemek için bantları dikkatlice çıkarılmalıdır.
Bantlar dikkatlice çıkarılır, bazı hastalar çok
kuru cilde sahiptirler ve hasar olmaması için
uygulama dikkatli yapılmalıdır.
İğneler giriş açısı ile çıkarılmalı
İğneler çıkarılırken bası uygulanmamalı
 Bası steril gazlı bez ile iğne çıkar çıkmaz
uygulanmalı
İğne tamamen çıkarıldıktan sonra iki parmak
ile uygulanmalıdır
Bası süresi en azından 10 dakika olmalıdır.
Bası diyaliz hemşiresi veya eğitim verilen
hasta tarafından uygulanmalıdır.
 Eğer ilk kanülasyon ise morarma ve
kanamayı engellemek için 20 dakikaya kadar
bası yapılmalı aksi halde AVF’nin uygun
gelişimini etkiler.
 Kanama kontrolü zamanı uzayan hastalarda
antikogülan değerlendirilmeli ve venöz stenoz
olasılığı düşünülmelidir. Bu arada selüloz
hemostatik bası bandı kullanılabilir.
 Tril baskı bölgesinin üst ve altında
hissedilmelidir. Eğer tril yok ise tril hissedilene
kadar baskı hafifletilmelidir.
 Baskı bölgelerinin üst ve altında trilin olması
yapılan baskının vasküler girişteki kan akımını
engellemediğinden emin olması anlamına gelir.
 Kanülasyon bölgesinde kanama kontrolu için klemp
veya özel turnikeler(bandajlar) kullanılması
komplikasyon riskini artırır.
 Bası klempleri basıncın doğru yerini, derecesini
sağlamada yetersizdir. Klemp kullanımı ile sıklıkla
kanamalar gelişir. Ayrıca iğne uygulama sahasında
enfeksiyon riskini artırır.
 Kolun etrafı bant ile sarılmaktan kaçınılmalıdır.
 Kanamanın durduğundan emin olduktan sonra steril
gazlı bez ve flaster ile sabitleme sağlanmalıdır.
Flasterlemeden sonra thrillin varlığı mutlaka
hissedilmelidir.
Kanama durmadan hiçbir hasta diyaliz
ünitesini terketmemelidir.
Serviste veya evde oluşan sızıntılara karşı,
hastaların steril gazlı bez ve flaster temin
etmeleri sağlanmalıdır.
 Kanama kontrolü zamanı hastalar arasında
farklılık göstermek ile birlikte genellikle 8-12
dakikadır.
 Kanamanın erken kontrolü pıhtı oluşumunu
bozacak ve tekrar kanama olacaktır.
A-V Fistül Komplikasyonları
KANAMA:
A-V fistül ameliyatından sonra, sızıntı olabilir.
Sızıntı şeklindeki kanamalarda pansuman açılır.
Steril gazlı bezle insizyon bölgesine thrill
kaybolmayacak şekilde orta basınçta 5-10 dakika
baskı uygulanır. Sızıntı durunca tekrar pansuman
kapatılır.
Diyaliz sonrasında iğne giriş bölgelerinden sızıntı
şeklinde arteryel kanamalar izlenebilir. Bu daha
çok venöz stenoz gelişmiş fistüllerde izlenir. Çünkü
venöz darlığa bağlı darlık öncesinde fistül veninde
basınç artmıştır. Bu durumda kanayan iğne
deliğine uzun süre (bazen 1-2 saat) baskı
uygulamak gerekebilir. Bu esnada kanamayı
azaltmak için yüksek tansiyon mevcutsa
tansiyonun normal seviyeye düşürülmesi gerekir.
• Ayrıca koagülasyon bozukluğu izlenmesine
karşı gerekli koagülasyon testleri yapılmalıdır.
Heparinizasyon yüksek dozda yapıldı ise
heparinin nötralizasyonu için protamin sülfat
kullanılmalıdır.
Tüm müdahalelere rağmen bu kanama sürüyorsa,
hasta damar cerrahına gönderilmelidir.
Damar cerrahı tarafından bu bölgeye kanamayı
durdurucu müdahale uygulanmalıdır.
• Hastanın eğitilmesi ve risklerin azaltılması için
kendi bakımlarına ortak edilmesi önemlidir.
• Hemşire hastalara diyaliz sonrasında iğne
bölgeleri kanamaya başladığında nasıl kontrol
edilmesi gerektiği hakkında bilgi vermelidir.
• Hastanın iğne çıkışı yönünde direk iğne
bölgesine basınç uyguladığından emin olunur.
• Kanamanın durduğunu kontrol etmek için en az 5
dakika baskıya devam etmesi öğütlenir. Durdu ise
yeni flaster uygulanır. Eğer kanama devam ediyor
ise durana kadar baskıya devam edilir.
Eğer kanama 30 dakikanın sonunda devam
ediyor ise hastalar diyaliz kliniğine iletişime
geçmeleri söylenir.
•
Diyaliz esnasında hastanın uygunsuz hareketi
sonucu iğnenin fistül venini yırtması veya enfekte
anevrizma- pseudoanevrizmanın rüptürü sonucu
abondan kanamalar gelişebilir. Bu kanamanın
şiddeti o kadar fazla olabilir ki saniyeler içinde 1-2
litre kan kaybı gelişebilir. Bu durumda hemen
kanama ve fistül anastomozu üzerine şiddetli baskı
uygulayarak, en hızlı şekilde hastanın ambulansla
damar cerrahisi merkezine transferi gereklidir.
İnfiltrasyon (Kan Sızması)
Hemodiyaliz esnasında veya sonrasında arteriyalize
vendeki kanın damar dışına çıkar. Cilt ve ciltaltı
dokuda birikmesidir. Buna zamanından erken
kullanılan fistüller sebep olabileceği gibi, diyaliz
esnasında hastanın uygunsuz bir hareketi de sebep
olabilir.
Rüptür
A-V fistüllerin en korkulan ve öldürücü olabilen
komplikasyonudur. Enfekte, pseudoanevrizmatik
alanlarda cilt bütünlüğünün bozulduğu bölgelerden
rüptür gelişir. Hastadan saniyeler içinde 1-2 litreye
ulaşan kan kaybı izlenir.
• Hastaların kolunu kontrolsüz hareket ettirmesi
ile iğne, damarı yırtabilir. Bu sebeple hemşire
tarafından bu durumdaki hastalar
uyarılmalıdır.
Rüptür diyalizde izlendiyse hemen kanama ve
anastomoz üzerine baskı uygulanmalı, kanama
kontrol altına alındıktan sonra en yakın damar
cerrahisi merkezine hasta, doktor ve hemşire
nezaretinde gönderilmelidir.
Anevrizmalar birincil olarak alan kanülasyon
tekniği kaynaklıdır. Aynı damar bölgesinin
tekrarlayan kanülasyonları ile damar duvarını
harabiyeti ile cilt belirgin bir şekilde incelir ve skar
dokusuyla yer değiştirir, anevrizma genişler.
• Enfeksiyonda anevrizmaya neden olur.
Anevrizma üstelik venin iğne giriş bölgesinin
üst kısmında stenoz gelişmesiyle ilişkilidir.
Psödoanevrizma ise koldaki venöz hatta yetersiz
kanama kontrolü ve iğne çıkarılması sorasında kanın
sızıntısı ile sonuçlanır.
Psödoanevrizma (yalancı anevrizma)
çeşitlinedenlerle damarın duvar bütünlüğünün
bozulması ve oluşan yırtıktan sızan kanın
trombüs formasyonu oluşturup, etrafını fibröz
bir kapsülle sarılması sonucu meydana gelir.
Sıklıkla aynı bölgeye tekrarlayan kanülasyonlar
sonucu damar duvarının incelmesi ve
zayıflaması sonucu oluşur.
 Anevrizma gözlemlenmeli ve etkilenmiş
bölgenin kanülasyonundan kaçınılmalıdır.
Anevrizmanın düzeltilmesi veya baypas işlemi
geçici diyaliz kateterine gerek kalmadan
sıklıkla yapılabilir. AVF’nin revize edilmesi
anevrizmalar genişleyip trombüs ile dolunca,
üzerini örten cilt inceldiğinde, spontan
kanama, iğne kanülasyonunda kısıtlılık veya
sinir basısı olduğunda yapılmalıdır.
Damara Ulaşım Kanülasyonu ve Bakımı
AVF’yi palpe ederken normalden farklı
hassasiyet veya sıcaklığa özel dikkat etmeleri
gerektiği hatırlatılır.
Ciltten enfeksiyona neden olabilecek ve kan
dolaşımına bakteri göçünü engellemek için
AVF hijyeninin önemi hakkında hasta eğitilir.
Hastaya, aşağıdaki öneriler verilir;
• Her gün AVF bulunan kolunuzu su ve sabun ile
yıkanmalıdır, özellikle her diyaliz seansı öncesi.
• AVF yönünde öksürük ve hapşırıktan
kaçınmalıdır.
• Hemostatik veya yapışkan flasteri hemostaz
sonrası 3-4 saate kadar tutulmalı ve özellikle
kanülasyon bölgeleri olmak üzere AVF alanını
kaşıyarak tahrişten kaçınılmalıdır.
• Hastaya AVF bölgesinin sabit sıcaklıkta
kalmasının önemi öğretilmelidir.
• Aşırı sıcak damar dilatasyonu yaparak kan
basıncını ve akımı azaltır.
• Aşırı soğuk damar kasılmasına yol açar ve
özellikle AVF’de kan akımını azaltır. Çok soğuk
günlerde, hasta dışarı çıkacak ise kalın
kıyafetler giymesi hatırlatılır.
Sonuç:
Damar giriş yeri travmasının en aza
indirilmesi ve optimal kanama kontrolü elde
edilmesi için iğne çıkarılması ve bası
uygulaması dikkatle yapılmalıdır. Bu durum
hastada AVF komplikasyonlarını azaltıp, hasta
mortalite ve morbiditesini düşürür.
TEŞEKKÜRLER