SOLUNUM SİSTEMİ FİZİK MUAYENESİ

SOLUNUM SİSTEMİ FİZİK
MUAYENESİ
Dr. FÜSUN TOPÇU
FİZİK MUAYENE(FM)




1. İnspeksiyon,
2. Palpasyon,
3. Perküsyon,
4. Oskültasyon
Genel İnspeksiyon








Hastanın genel durumu
Horner sendromu (myozis, pitozis, enoftalmus,aynı
taraf yüzde terleme kaybı, kırmızılık, lokal ısı artışı,
ödem)
Siyanoz
Vena cava superior sendromu
Juguler vende dolgunluk (konstrüktif perikardit,
KKP,VKSS)
LAP
Tiroid
Çomak parmak

Semptom ve Bulgular:

Semptom ve bulgular obstruksiyonun akut veya kronik gelişimine
Obstruksiyonun derecesine göre farklılık gösterebilir.








Dispne(%50)
Yüzde, boyunda, gövdenin üst yarısında ödem (pelerin tarzında)
Toraksda ciltte venlerde genişleme
Baş ağrısı, kafada dolgunluk hissi
Konvülsiyon, serebral ödem, koma
Siyanoz
Larinks ödemi
VCSS Etyoloji

Malign Hastalıklar :
1.Ak Ca:
a)
c)
Küçük hücreli
Squamöz hücreli
Adeno ca
d)
Büyük hücreli ca
b)
2. Lenfomalar
3. Metastatik ( Meme ca, Germ hücreli
tm, Timoma vs)
CVSS Etyoloji






BENİNG HASTALIKLAR:
Mediastinel Fibrozis
VC trombüs
TBC
Sarkoidoz
Guatr
İNSPEKSİYON ekstremite
ÇOMAK PARMAK
1-şant teorisi
2-hümoral teori
3-nörojenik teori
Hipoksi; VEGF, platelet-derived growth factor,
hypoxia-inducible factor (HIF)-1α, HIF-2 α
Hipoksi: Kapiller dansitede artış

NORMAL
ÇOMAK PARMAK
ÇOMAK PARMAK
I-PRİMER
1-familyal idiopatik
2-pakidermoperiostozis
II-SEKONDER
A-PULMONER
1-BRONKOJENİK CA (Malign mezotelioma)
2-kistik fibrozis
3-interstisyel fibrozis
4-BRONŞEKTAZİ, (abse,ampiyem)
5-arteriovenöz malformasyon (pulmoner AV fistül)
6-hepatopulmoner sendrom
B-KARDİOVASKÜLER
1-siyanotik konjenital kalp hastalıkları
2-subakut bakteriel endokardit
C-GİS
1-karaciğer(hepatoma,portal veya bilier siroz)
2-enflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolitis, crohn hast.)
ÇOMAK PARMAK
I-PRİMER
1-familyal idiopatik
2-pakidermoperiostozis ((hipertrofik osteoartropatinin herediter formu,yüz ve kafa derisinde kırışık)
II-SEKONDER
A-PULMONER
1-neoplazmlar (br.Ca,MPM,fibröz mezotelioma)(diğer torasik neoplazmlar;özefagus kanseri, lenfoma
dahil)
2-kistik fibrozis
3-interstisyel fibrozis
4-akciğer enfek.(bronşektazi,abse,ampiyem)
5-arteriovenöz malformasyon (pulmoner AV fistül)
6--HIV-ilişkili komplikasyonlar (enf.,LİP)
B-KARDİOVASKÜLER
1-siyanotik konjenital kalp hastalıkları
2-subakut bakteriel endokardit
3-enfekte aortik bypass greft
4-Aort cerrahisi
5-Takayasu arteriti, Behçet Hastalığı
C-GİS
1-karaciğer(hepatoma,hepatopulmoner sendrom, portal veya bilier siroz)
2-enflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolitis, crohn hast.)
3-enfeksiyon (amebik kolit,basilli dizanteri)
4-özefagial striktür
UNİLATERAL ÇOMAK
PARMAK

Vasküler hastalıklar






Subklavian arter anevrizması
Brakial AV fistül
Omuzun subluksasyonu
Median sinir yaralanması
Lokal travma
Hemipleji
Hipertrofik Osteoartropati
(HOA)




ÇOMAK PARMAK + SUBPERİOSTAL KEMİK
OLUŞUMU
Uzun kemiklerin distal uçlarında
Radius, ulna, tibia, fibula
HOA: hemen, hemen her zaman çomak parmakla
birlikte. Özellikle de akc. Ca, diğer intratorasik
maligniteler ve kistik fibrozisde. Bazen bronşektazi,
ampiyem, akciğer absesinde. Fakat çomak parmağa
yol açan diğer hastalıklarda nadir
Göğüsün İnspeksiyonu

Aydınlık, uygun bir ortamda yapılmalı. Sırt ve
yan kısımlar hasta otururken, ön kısımlar da
hasta sırt üstü yatarken yapılmalıdır.

Bol hemoptizi sırasında FM dikkatli
yapılmalıdır!
İNSPEKSİYON:

Deri ve yumuşak kısımlar,

Göğsün yapısı ve şekil bozuklukları,

Solunumun özellikleri,

Hemitoraksların solunuma katılımı





1-Deri ve Yumuşak Kısımlar:
Göğüsde, boyunda ödem, venalarda
genişleme (V.Cava Superior Send.)
Operasyon, dren skatrisi
Karc.S bağlı örümcek nevüsler (telenjiektazi)
Kronik hast, ve kaşekside: deride kuruma,
incelme


2. Göğsün Anatomik Yapısı ve Şekil
Bozuklukları: Normalde erişkin göğsünün
yan çapı, ön-arka çapından büyüktür. 7
yaşına kadar iki çap birbirine eşittir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH)
ön-arka çapı artar, fıçı göğüs


Bir hemitoraksın genişlemesi: Massif
plörezi, pnömotoraks, tek taraflı obstrüktif
amfizem (yabancı cisim, tm) check-valve
Bir hemitoraksın çökük olması: Yaygın
plevra kalınlaşma, akciğer fibrozisi, büyük
atelektazi, kifoskolyoz
Göğüsün Şekil Bozuklukları


Doğuştan: Kunduracı göğsü, ve güvercin
göğsü patolojik bir anlam taşımaz.
Omurga hast.na bağlı:




kifoz,
skolyoz,
kifo-skolyoz,
Jibozite (vertebraların açıklığı öne bakan açı
yaparak bükülmesi) genellikle Mal de Pot (bel
kemiği Tb nedeniyle olur).
Göğüsün Şekil Bozuklukları

Çocuklukta geçirilen hast. Bağlı:



Harrison oluğu:raşitizm
Adenoid hipertrofisine bağlı küçük yapıda göğüs
Yetişkinde gelişen:

Ön-arka çapda artış (fıçı göğsü)




3. Solunum Hareketlerinin Özellikleri: Normalde
solunum hareketleri düzenli, derinlikleri eşit, 1516/dk dır.
Bradipne: <12/dak Alkol, opium ve barbitürat
entoksikasyonlarında görülür.
Takipne (polipne): Ritimde düzensizlik
olmaksızın, sol. dak sayısının artması.>20/dak
Ortopne: Daha çok kardiyak ve pulmoner
hastalıklarda görülür.


İnspiratuar dispne: Larinks, trakea ve ana
bronşlar gibi büyük çaplı hava yollarının
daralmasıyla oluşur. Genellikle bradipne ile
beraberdir.
Zorlu inspirasyon sırasında intra torasik
basınç çok azaldığı için sternum üstü ve
klavikula üstü çukurlar, inter kostal aralıklar
her insp. sırasında içeri çekilirler (Tiraj).
Anormal solunum paternleri




Cheyne-Stokes Solunum
Kussmaul Solunumu
Biot Solunum
İç Çekmeli Solunum
Cheyne-Stokes Solunum: Konjestif kalp yetmezliği, morfin ve uyku ilaçları ile
Zehirlenmelerde, SSS hast., ileri yaş pnömonisi
Biot Solunum: Ani başlayan hiperpne ve apne peryotlarını içerir. Kafa içi basıncın
artmasında, medulla düzeyinde santral sinir sistemi lezyonlarında, ilaca bağlı komada
Kussmaul Solunumu: Üremi ve diyabetik ketoasidozda. Kan pH’sı <7.2


Göğüs kafesi ve karın hareketlerinin
uyumsuzluğu: Normalde sakin solunum yaparken,
göğüs kafesi yukarı ve dışa hareket eder. Karın
duvarı da dışarı hareket eder.
Göğüs kafesi inspirasyon sırasında (veya
inspirasyonun sonunda) genişlediğinde karnın
(kostal sınırın) içe çökmesine abdominal paradoks
denir.(Hoover bulgusu) Diafragma fonksiyonunun
bozulması sonucu, karın içi basıncının inspiryum
sırasında pozitifleşeceğine negatifleşmesi sonucu
çıkar.


Solunumsal alternans: Solunum
hareketlerinin bir normal (abdominal
ekspansiyonla), bir göğüs kafesi
ekspansiyonuyla (karnın içe çökmesi)
gerçekleşmesi olayına denir.
Solunum yetmezliği geliştiğini gösterir.
PALPASYON:



Lenf bezlerinin palpasyonu
Memenin palpasyonu
Kalp palpasyonu (trill, kapak kapanma sesi, KOAH da subksikoid
alanda anormal kalp hareketleri)







Trakea palpasyonu
Hemitoraksların solunuma katılımı
Göğüs duvarı titreşimi,
Kalp tepe atımının yeri,
Ağrılı yerlerin kontrolu, (spastik sırt kasları, kemik hassasiyeti,)
Deri altı krepitasyonları,
Her türlü lokal şişlikler,
Göğüs Duvarı Titreşimi: Vokal
Fremitus: Vibrasyon Torasik


Konuşma sırasında ses tellerinin oluşturduğu
titreşimler, havayollarının duvarı ve hava
sütunu ile göğüs duvarına iletilir ve elle
hissedilir
“n” veya “r” harfli sözcükler










Vokal fremitusun şiddetlenmesi:
Pnömonik akciğer konsolidasyonu,
(kompresyon atelektazisi, akc enfarktüsü,
peribronşial fibrozis)
Vokal fremitusun azalması veya kaybolması:
Yağ, kas, göğüs duvarı ödeminde
Plörezi,
Pnömotoraks
Geniş alanlı atelektazilerde
Plevral kalınlaşma
İntratorasik kitle
Solunuma Katılımda azalma

Pnömotoraks
Plevral effüzyon
Plevral kalınlaşma
Atelektazi
Akciğer fibrozisi

Astım nöbeti ve amfizemde ins-ekspirasyonla göğsün genişleme derecesi azalmıştır.








Plevra sürtünme sesi (frotman): Plevra
kayganlığının ortadan kalkması durumunda,
ventilasyon sırasında plevra yapraklarının
sürtünmesinden doğan ses
elle / steteskop
solunum hareketleri ile senkronize
özellikle göğsün yan taraflarında

Lenf bezlerinin palpasyonu: Klavikula üstü, boyun,
koltuk altı; büyüme, kıvam, ağrılı, serbest

Kalp tepe atımı: mid-klavikular hat ile 5. interkostal
aralığın kesiştiği yerde.
Sol V hipertrofisinde sola ve aşağıya,
Sağ V hipertrofisinde horizantal hat üzerinden sola
Sağdaki plevral effüzyonlarda sola, soldakilerde
sağa
Amfizemde epigastriumda pulsasyon
Hangi tarafta atelektazi varsa o tarafa yer değiştirir.





PERKÜSYON:

Akciğerin derinliklerindeki lezyonlar
Yüzeyden >5cm derin olan lezyonlar
perküsyonu etkilemez

Göğsün ön tarafı hasta sırt üstü yatarken,
arka ve yan tarafı otururken yapılır. İki taraf
simetrik olarak perküte edilir.
İndirekt, direkt perküsyon






Mat ses: İçi dolu organın (KC) çıkardığı ses.
Sonor ses: Normal akciğerin çıkardığı ses.
Timpanik ses: İçi hava dolu ince cidarlı
organın çıkardığı ses (mide fundusunun,
meteorizm olduğu zaman karnın çıkardığı
ses).
sonorite ile matite arasında: submatite,
sonorite ile timpanizm arasında: hiper
sonorite



Hiper sonorite: Astım ve amfizem
Timpanizm: Traube alanında, pnömotoraks,
göğüs duvarına yakın hava kistleri, büller,
büyük kaviteler, diafragma hernisi
Matite: Pl. effüzyon, Pl kalınlaşma, büyük
hacimli Tm, kist hidatik, geniş alanlı atelektazi


Sağda 5. interkostal aralıkta (İKA)
karaciğerin submatitesi, 6. İKA’ dan
itibaren KC matitesi
Solda 4. ve 5. IKA da kalbin matitesi başlar,
6 ve 7. İKA’dan itibaren mide fundusunun
timpanik sesi
GÖĞÜS KAFESİNİN
OSKÜLTASYONU:




Soluma, konuşma ve fısıltı seslerinin göğüs
duvarında dinlenmesidir.
1816’da Fransız hekim Laennec: steteskop
Oskültasyon sırasında çevrede ses, gürültü
olmamalıdır.
Önden ve arkadan, koltuk altları da dahil

I-Normal solunum sesleri
II-Bronşial solunum sesi: sufl tuber+ plöral sufl)
III-Ek sesler
Kesintili ek sesler
Kesintisiz ek sesler
Plevral frotman
IV-Konuşma sesleri
Egofoni
Bronkofoni
Fısıltı pektorilokisi
Normal Solunum sesleri
Seslerin
süresi
Ekspirasyonun Normal
şiddeti
Lokasyonu
Trakeal
İnspirasyon=
ekspirasyon
Çok yüksek
Sternal
çentik
Bronşial
İnspirasyon
<ekspirasyon
yüksek
Manibrum
üzerinde
Bronkoveziküler İnspirasyon=
ekspirasyon
orta
1. ve 2. İKA
interskapular
Veziküler
yumuşak
Her iki akciğer
alanı
İnspirasyon>
ekspirasyon
Solunum Seslerinin Azalması

BİLATERAL




Ağır astım nöbeti
KOAH-amfizem komponenti
Ankilozan spondilit, nöromüsküler hast. gibi göğüs duvarını hast.
UNİLATERAL








Pl. effüzyon,
Pnömotoraks,
Plevral kalınlaşma,
Periferal bül
Obstrükte kitle lezyonunun distali
Büyük hacimli Tm, kist hidatik,
Geniş alanlı atelektazi
Diafragma yüksekliği
Solunum seslerinin artması



Egzersiz, ateş, anemi, metabolik asidoz, tek
akciğer
Göğüs deformiteleri
Trakeal ve bronşial düzensizlik, çekilmeler
BRONŞİAL SOLUNUM
SESİ
1-Konsolidasyon
Pnömokoksik pnömoninin
hepatizasyon safhası,
pulmoner ödem, hemoraji
(Tüber sufl )

Alveollerin sıvı, kan, eksudatif
materyalle dolması sonucu hastalıklı
bölgenin katılaşmasına (konsolide
olması) bağlı olarak trakeal sesin
özelliğini çok az değiştirerek göğüs
duvarına ulaşması (bronş açık)
2-Plevral eff. Üst sınırında
sıkışan akciğer (Plöretik
sufl)
insp-eksp fazı birbirine eşit
Ekspiryumu üfleyici
karekterde
KONUŞMA SESLERİNİN
OSKÜLTASYONU:


Bronkofoni: konuşma sesinin daha kuvvetli
ve anlaşılır olması
AC konsolidasyonlarında

Egofoni (keçi sesi), plöretik suflun
duyulduğu orta miktardaki serofibrinöz
plörezilerin üst kısmında konuşma sesinin
keçi melemesi olarak duyulması


Fısıltı Pektorilokisi: Fısıltı seslerinin, net
olarak ve oskülte edilen göğüs duvarının
altında konuşuluyormuş gibi işitilmesi
Konsolidasyonda duyulur.
Ek sesler


I-KESİNTİLİ EK SESLER
1)İnce raller, (fine crackles,rales,crepitations)




İnspiryumun sonunda süresi ve şiddeti daha az
Peşpeşe açılan küçük hava yolları
Pnömoni, akciğer ödemi, interstisyel akc. hast. (alveolit)
2)Kaba raller,(coarse crackles, rales,crepitations )



Havayollarında sekresyon
İnspiryumun başında, inspiryum-ekspiryum boyunca,
ekspiryum başında, süresi ve şiddeti daha fazla,
öksürmekle kaybolabilir/yer değiştirebilir
KOAH, bronşektazi, bronkopnömoni, tüberküloz, bronşiyolit
Velcro rali (Selofan ral)


İnspiratuar ve ekspiratuvar
İnterstisyel akciğer hastalıklarının ileri
evrelerinde fibrozis geliştiği dönemde
II-KESİNTİSİZ EK SESLER

1) SİBİLAN RONKÜS (WHEEZE)






Islık tarzında,yüksek frekanslı,tiz
Steteskopla duyulan sibilan ronküs, kulakla duyulan
wheezing
Küçük bronş ve bronşiollerden
Çoğunlukla ekspiratuvar, ağır obstr. İnspiryumda da
Astım, KOAH, bronşiolit, sol kalp yetmezliği
2) SONOR (RONFLAN) RONKÜS



Horlama tarzında, düşük frekanslı
Orta ve büyük bronşlar, trakeada sekresyon
İnspirasyon ve ekspirasyonda






Yaygın Ronküs: Astım, KOAH, kalp yetmezliği
Ekspiryumda uzama
Lokalize Ronküs: Tümör, yabancı cisim,
endobronşial tb
Ekspiryumda ronküs
İnspiryum ve ekspiryumda ronküs: daha ağır obstr.
Ronküslerin paradoksal yokluğu: Ağır ve yaygın
havayollarında obstrüksiyona rağmen sibilan
ronküslerin duyulmaması


Ağır KOAH + solunum yetmezliği
Ağır astım nöbeti


Bazı sesler steteskopsuz hastanın yanında
duyulabilir. Bunlar; Stridor ve hışıltılı solunum
(wheezing).
Stridor: Özellikle inspiryumda duyulan,
trakea ve larinksin (tümör, ödem gibi)
darlığında ortaya çıkan, sürekli, kaba,
müzikal sestir.
PLEVRA SÜRTÜNME SESİ
(FROTMAN):




Kuru plöritlerde ve pl. effüzyonun başlangıç
fazında, inflame (neoplastik) pl yapraklarının
insp-eksp sırasında bir biri üzerinde hareket
ederken çıkardıkları ses. Karda yürüme sesi
Daha çok kaidelerde, göğsün yan
kısımlarında
İnsp.da daha belirgin, expir.da da
Öksürükle değişmez
HİPPOKRAT’IN ÇALKANTI SESİ:

Hidropnömotoraksda hastanın omuzları
tutulup sallandığında, yarı su ile dolu bir
şişenin çalkalanmasıyla çıkan sese benzer
bir sestir.
MEDİASTİNAL ÇATIRTI


Mediastinal amfizemde (hava olduğunda)
Nefes tutulduğunda, kalp sesleri ile
senkronize çatırtı sesinin duyulması
GÖĞÜS DUVARI KAYNAKLI
SESLER



Kıllar: ral gibi
Subkutanöz amfizemde: raller
Çok zayıflarda interkostal aralıklar çökük,
steteskop tam temas etmez: ral
Disorder
Bronşial asthma
(akut atak)
Pneumotoraks
(Komplet)
Inspection
Hiperinflasyon;
yardımcı kas kullanımı
Solunuma katılımda
Konsolidasyon
(pnömoni)
ekspansiyonda bozulma
fremitusda azalma
fremitus alınmaz
Percussion
Hiperrezonans;
düşük diafram
Hiperresonans
veya
timpanizm
Auscultation
Ekspirasyonda
uzama:İnspratuar
ve
ekspiratuar sibilan
ronküs
solunum
seslerinde azalma
matite
Plevral effuzyion Solunuma katılımda
(Çok miktarda)
Atelektazi(lober
Obstrüksiyon)
Palpation
fremitusda azalma ;
Trakea ve kalpde karşı tarafa
şift
Solunuma katılımda
Fremitusda azalma; trakea
Ve kalpde hastalıklı tarafa şift
solunuma katılım
azalabilir
Fremitusta artış
matite
Solunum sesleri
alınmaz
Solunum sesleri
alınmaz
matite
Bronşial ses
bronkofoni;
pektoriloki;
ince raller