İDYOPATİK JENERALİZE EPİLEPSİLERDE GENETİĞİN YERİ VE
advertisement
T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Osman Tanık İDYOPATİK JENERALİZE EPİLEPSİLERDE GENETİĞİN YERİ VE SCN1A GENİNDE D188V MUTASYONU (Nöroloji Uzmanlık tezi) Dr.Hatice SEĞMEN İstanbul-2005 ÖNSÖZ Nöroloji uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerini aktaran, bana her konuda destek veren hocam Prof. Dr. Osman Tanık’a, Şef yardımcısı Dr. Parnoh Samurkaş’a, İhtisasım sırasında başhekimlik görevinde bulunan Dr. Fehmi Baran’a, Uzmanlarımız, başta Dr. Canan Bolcu Emir olmak üzere Dr. Jale Ağaoğlu, Dr. Serpil Moralı, Dr. Tülay Yetkin ve Dr. Fuldan Aktaş’a eğitimimde yol gösterip, emek ve zamanlarını paylaştıkları için; Tezimle ilgili çalışmamın laboratuar aşamalarında özverili çalışması ve üniversite sıralarından beri her zaman yakın dostluk ve arkadaşlığı ile yanımda olduğu için İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Araştırma Görevlisi Sema Sırma’ya, Tezimle ilgili olarak bana büyük yardımı dokunan Dr. İsmet Kandemir’e, İhtisasım sırasında hemşire olarak görev yapan ve tezimin belli aşamalarında katkısı olan Filiz Köksal, Aynur Danacı, Hülya Dal, Fatma İnam ve Gülten Belgin’e, Tezimin başlangıcından son aşamasına kadar desteğini esirgemeyen ve stresimi paylaşan ablam Dr. Müberra Seğmen Yılmaz’a, Tüm yaşamım ve tıp eğitimim boyunca benden sevgi ve desteklerini esirgememiş olan aileme, Bu günü görmüş olmasını çok istediğim fakat ihtisasım sırasında kaybettiğim sevgili babama teşekkür ederim. Dr.Hatice Seğmen İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ………………………………………4 GENEL BİLGİLER……………………….6 MATERYAL METOD……………………27 BULGULAR……………………………..33 TARTIŞMA………………………………43 SONUÇLAR……………………………..48 RESİMLER………………………………49 KAYNAKLAR…………………………...51 GİRİŞ Epilepsi, genel populasyonun yaklaşık %1’ini etkileyen, en sık rastlanan nörolojik hastalıklardan biridir. Toplumda bu kadar sık rastlanan bir hastalığın etyolojisinin aydınlatılması bilim çevrelerini uzun süre meşgul etmiş ve bu konuda ilk karşılaşılan problem etyolojik heterojenite olmuştur. Epilepsinin pek çok nedeni olmasına rağmen vakaların çoğunda kesin etyoloji açıklanamaz. Etyolojinin açıklanamadığı bu vakalar günümüzde idyopatik başlığı altında incelenmekte olup etyolojiyi gösterme konusunda yeterli bilgi verici öykü, ailesel bulgu, klinik ve laboratuar bulgu mevcut değildir. Bütün epilepsilerin %40’ını oluşturan bu idyopatik epilepsilerde etyolojik olarak genetik faktörlerin rol oynadığı kabul edilmiştir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda Selim Ailesel Yenidoğan Konvülzüyonları (SAYK), Selim Ailesel İnfantil Konvülzüyon (SAİK), Otozomal Dominant Noktürnal Frontal Lob Epilepsisi (ODNFLE) ve Otozomal Dominant Lateral Temporal Epilepsi (ODLTE) gibi bir kaç epileptik sendromun patofizyolojisinin tespit edilmesi dikkatleri genetiğe çevirmiştir. Ancak kalıtsal kabul edilen epilepsilerin çok küçük bir kısmında şüpheli gen gösterilmiş olup bu genler iyon kanalları veya fonksiyonel proteinleri kodlayan genlerdir. Epilepsi sendromlarının çoğu basit kalıtımdan çok kompleks kalıtım gösterir. Bu nedenle genetik heterojenite ve uygun fenotipin tanımlanma zorluğu bu hastalıklarda patolojisinin şüpheli genlerin araştırılmasını zorlaştırmıştır. Epilepsilerin açıklanmasına önemli katkı sağlayabilecek bu genler doğru tanıya olanak sağlayabilir. Klinisyene hem nöbet tedavisi hem de epileptogenezin önlenmesi konusunda yardım edebilir. Bu çalışmaya Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Bölümünde 2004-2005 yıllarında polikliniğe başvuran epilepsi hastaları arasından öykü, elektroensefalografi (EEG), görüntüleme özelliklerine bakılarak etyolojik bir nedenin bulunamadığı ‘idyopatik jeneralize epilepsili’ hastalar dahil edilmiştir. Prospektif olarak yapılan bu çalışmada seçilen jeneralize epilepsilerin patolojisinde önemli rolü hastalarda İdyopatik olduğu düşünülen iyon kanallarını kodlayan gen mutasyonlarından en sık karşılaşılan sodyum kanalı alfa 1 alt tipinin (SCN1A) D188V mutasyonu araştırılmıştır. GENEL BİLGİLER Tanım ve tarihçe: Epilepsi Merkezi Sinir Sisteminde belirli bir işlevi olan nöron topluluğunun ani, anormal ve hipersenkron deşarjı olarak tanımlanır. Bu tanımlama daha geniş anlamda nöronların somatik, psişik işlevi ile ilgili bilinç kaybını, paroksismal motor, duysal veya otonomik fenomenle birlikte olan, provake olmayan, beyin fonksiyonlarındaki geçici ve yineleyici bozuklukları kapsar (1,2). İlk kez J.H.Jackson, 19. yüzyılın sonlarında epilepsinin modern tanımını “sinir dokusunun arasıra, aşırı, düzensiz deşarjı” olarak yapmıştır.(3,4) Epilepsi kelimesi yunanca ‘kavramak, yakalamak, ele geçirmek’ anlamına gelen “Epi” üstünden “lipsis” tutmak, tutup sarsmak kelimelerinden türemiş, buna karşın nöbet kelimesinin karşılığı olarak kullanılan “seizure” kelimesi tutmak, yakalamak, ele geçirmek anlamındaki “to seizure” fiilinden gelişmiştir (5). Epilepsi ilk çağlardan beri bilinmektedir. M.Ö. 460 yılında doğan Hipokrat epilepsiyi bir beyin hastalığı olarak ilk kez tanımlamıştır. Epilepsi ile ilgili ilk monograf olan “On the sacred disease” (Kutsal hastalık hakkında) adlı kitabında hastalığın beyin yerleşimli olduğunu belirtmiş ve epilepsiye “mal caduque” adını vermiştir (5,6). Son yüzyılda epilepsi kavramı; pek çok klinisyenin gözlemlerinin birikimi ile ve nörofizyoloji, görüntüleme, genetik ilerlemelerin de katkısıyla oluşturulmuştur (7). Epilepsi tek bir antite değildir. Her birinin nedeni ve ortaya çıkış şekli farklı olan çeşitli hastalıklardan oluşmuş bir gruptur. Bunlara “Epilepsiler” demek daha doğru olacaktır. Epilepsilerin etyolojisinde genetik faktörlerin önemi kabul edilmiştir. Şüpheli genlerin bulunması epilepsinin patofizyolojisi hakkında bize bilgi sağlayabilir ve tedavi stratejilerimizi değiştirebilir. Günümüzde tedavi doğrudan nöbetlere yönelik olarak yapılmaktadır. Ancak nöbetler yalnızca altta yatan hastalığın bir sonucudur. Erken genetik inceleme ve tanımlama mümkün olabilirse bu durum klinisyene hem nöbet tedavisinde hem de epileptogenezin önlenmesinde yol gösterici olabilir (8). Epidemiyoloji: Epilepsi sık rastlanan bir nörolojik hastalıktır. Gelişmiş ülkelerdeki insidansı 40-70/100 000 olup gelişmekte olan ülkelerde 100- 190/100 000 oranındadır (2,7,9). Doğumdan 20 yaşına kadar olan zaman diliminde epilepsinin ortaya çıkma riski yaklaşık %1 civarında olup bu oran 75 yaşında %3’e kadar çıkar. Yani epilepsinin insidansı hayatın ilk yılı içinde ve 65 yaşından sonra iki kez pik yapar (4). Epilepsi çocuklarda erişkinlerden daha sıktır. Bütün nöbetlerin yaklaşık %75’i 20 yaş altında görülür. En yüksek insidans ise 10 yaş altındadır (10). Epilepsinin prevalansı yaklaşık %1’dir (2). Aktif epilepsinin prevalansı, son beş yıl içinde nöbet geçiren veya antikonvülsan ilaç alan kişiler için kullanılır. Bu oran gelişmiş ülkelerde 10/10 000 iken, gelişmekte olan ülkelerde 57/10 000’ye 4- ulaşır. Gelişmiş ülkelerde ortalama epilepsi prevalansı ise 6/1000 olup gelişmekte olan ülkelerde ortalama 18,5/1000 olarak bildirilmiştir (7,11). Gelişmekte olan ülkelerde epilepsinin insidansı ve prevalansı epilepsiye neden olan faktörlerden dolayı yüksektir. Doğum travması, kafa travması, enfeksiyon epilepsinin önlenebilecek nedenleri arasında başta gelir ve gelişmekte olan ülkelerde epilepsi insidansını artırırlar (11). Epilepsi tipleri içinde parsiyel nöbetler, sekonder jeneralizasyon olsun olmasın en sık nöbet tipidir. Parsiyel nöbetleri jeneralize tonik klonik nöbetler izler. Bunun dışındaki nöbet tipleri; absans, pür tonik, atonik ve miyoklonik nöbetler ise daha seyrek görülen nöbetlerdir (7). Epilepsiye erkeklerde kadınlardan 1.0-2.4 kez daha sık rastlanır (7). Ailesinde epileptik üyeler bulunan kişilerde epilepsi gelişme olasılığı daha yüksektir. Eğer bir ebeveynde idyopatik epilepsi varsa çocuğun riski 1/25, semptomatik epilepsi varsa çocuktaki risk 1/67’dir. Her iki ebeveyn de etkilenmişse bu risk 1/25’den yüksektir (12). Sınıflama: Epilepsilerin sınıflandırılması iki eksen üzerine oturur (13). Birinci eksen temel ayrımı oluşturur; 1)Başlangıçtaki klinik ve EEG değişikliklerinin her iki beyin hemisferini birden tuttuğu jeneralize nöbetlerle seyreden epilepsilere “jeneralize epilepsiler ” denir. 2)Nöbet semiyolojisinin veya inceleme bulgularının lokalize bir kaynağı gösterdiği parsiyel nöbetlerle seyreden epilepsilere “lokalizasyonla ilişkili (lokal,parsiyel,fokal) epilepsiler ” denir. Bunlar beynin belli alanlarından çıkan lokalize deşarjlardır. 3)Hastanın bir arada veya ardı ardına hem fokal hem jeneralize nöbetlerinin izlendiği ve EEG bulgularının olduğu bir başka duruma da “ fokal mi jeneralize mi olduğu belirsiz epilepsiler ” denir. İkinci eksen etyolojiyle ilşkilidir; 1)Herediter yatkınlık dışında bir sebebi olmayan epilepsilere “ idyopatik epilepsiler ” denir. 2)Sebebi bulunan epilepsilere “ semptomatik epilepsiler ” denir. 3)Semptomatik olduğu düşünüldüğü halde sebeb bulunamayan epilepsilere de “ kriptojenik epilepsiler” denir. Nöbet tipleri ve başlangıç yaşları ile tedaviye yanıtı, klinik gidişleri ve ortak EEG bulguları mevcut, fakat etyolojileri farklı olabilen durumlar “ epilepsi sendromu” adını alır (14). Jeneralize nöbetlerde bilinç bozukluğu, simetrik motor bulgular ve EEG’de her iki hemisferde bilateral senkron deşarjlar vardır. Absans ve tonik-klonik nöbetler jeneralize nöbetlerin iki temel tipidir. Diğer nöbet tiplerini tonik, atonik, klonik ve miyoklonik nöbetler oluşturur (15, 16). İdyopatik jeneralize epilepsi (İGE) veya primer jeneralize epilepsi (PGE); Genetik temeli olan, iyi prognozlu, EEG’de karakteristik 3 Hz diken dalga paterni görülen, yapısal bir beyin hastalığı ile ilişkisi olmayan sendromlardan oluşmuştur (17, 18). İnternational Leaguae Against Epilepsy (İLAE) sınıflamasında idyopatik jeneralize epilepsinin dokuzdan fazla tipi tanımlanmıştır (13). EPİLEPSİLERİN SINIFLANDIRILMASI VE EPİLEPTİK SENDROMLAR (13) 1.Lokalizasyonla ilişkili (fokal ,lokal, parsiyel) epilepsiler ve sendromlar 1.1.İdyopatik (yaşla ilişkili başlangıç) -Sentrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi -Oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi -Primer okuma epilepsisi 1.2.Semptomatik -Kronik progresif epilepsia partialis continua ( Kojewnikow sendromu) -Özgül başlatılma tarzı olan nöbetlerle niteli sendromlar 1.3.Kriptojenik 2.Jeneralize epilepsiler ve sendromlar 2.1.İdyopatik (yaşla ilişkili başlangıç) -Selim ailesel yenidoğan konvülsiyonları -Selim yenidoğan konvülsiyonları -Çocukluk çağı selim miyoklonik epilepsi -Çocukluk çağı absans epilepsisi -Jüvenil absans epilepsisi -Jüvenil miyoklonik epilepsi -Uyanırken gelen grand mal nöbetler -Diğer jeneralize idyopatik epilepsiler -Özgül başlatılma tarzı olan nöbetlerle niteli epilepsi -Miyoklonik absans epilepsi 2.2.Kriptojenik veya semptomatik -West sendromu (infantil spazm) -Lennox-Gastaut sendromu -Miyoklonik-astatik nöbetli epilepsi -Miyoklonik absanslı epilepsi 2.3.Semptomatik 2.3.1.Nonspesifik etyoloji -Erken miyoklonik ensefalopati -Suppression burst’lü erken infantil epileptik ensefalopati -Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler 2.3.2.Spesifik sendromlar 3.Fokal mi jeneralize mi olduğu belirsiz sendromlar ve epilepsiler 3.1.Hem jeneralize hem fokal olan nöbetler -Yenidoğan nöbetleri -Sütçocukluğu çağı ciddi miyoklonik epilepsi -Yavaş dalga uykusunda sürekli diken dalgalı epilepsisi -Edinilmiş epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) -Tanımlanmamış başka epilepsiler 3.2.Kesin jeneralize veya fokal özellikleri olmayanlar 4.Özel sendromlar 4.1.Özel bir durumla ilişkili nöbetler 4.2.Febril nöbetler 4.3.İzole nöbetler veya izole status epileptikus 4.4Yalnız alkol, ilaçlar, eklampsi, nonketotik hiperglisemi gibi etmenlere bağlı akut metabolik veya toksik bir olay varken ortaya çıkan nöbetler EPİLEPSİDE GENETİK Genetik son yıllarda epilepsideki ilerlemelerin en heyacan verici alanlarından biri olmuştur. Pek çok epilepsi sendromunun temelinin heredite olduğundan uzun zaman şüphelenilmesine rağmen moleküler genetik defektlerin tespitindeki ilerlemeler yavaş olmuştur. Epilepsili hastaların yaklaşık %40’ının etyolojisinde genetik katkıdan sözedilir (19,20). Nöronlardaki olabileceğinden sınıflandırmaya genetik yönelik kontrol çeşitli dolaylı veya girişimlerde dolaysız bulunulmuştur. Kalıtım mekanizmaları göz önüne alınarak gerçekleştirilen sınıflamada üç ana grup bulunmaktadır. Bunlar mendelyen hastalıklar, mendelyen olmayan-kompleks hastalıklar ve kromozomal hastalıklardır. Bir başka ayrım ise, tekrarlayan nöbetlerin çeşitli semptomları olan nörolojik hastalığın bir parçası olarak ortaya çıktığı epilepsiler ile tekrarlayan nöbetlerin nörolojik ve kognitif olarak tamamen normal kişilerde ortaya çıktığı epilepsileri belirtmeye yöneliktir (21). 1)Mendel tipi (basit) kalıtım: Bu kalıtım tipinde tek gen hastalıklarındaki kalıtımın karakteristik özellikleri vardır. Bunlar basit genetik özelliklerdir. Pek çok epilepsinin nedeni mendel tipi kalıtım olmamasına rağmen nadirde olsa bazı epilepsiler tek gen bozukluğunun olduğu mendel tipi kalıtım içerir. Tek gen kalıtım türleri; otozomal dominant, otozomal resesif, X geçişli dominant, X geçişli resesif ve mitokondriyel geçişli türlerdir (22). Basit kalıtım gösteren nadir rastlanan epilepsiler epilepsinin genetik karmaşıklığı ve nedenleri hakkında daha çok bilgi edinmemizi sağladığından önemlidir. Epilepsinin fenotipin bir parçası olduğu mendelyen hastalıklar ve genetik özellikleri: Epilepsinin fenotipin yalnızca bir kısmını oluşturduğu 160’dan fazla tek gen hastalığı bulunmaktadır. Bu hastalıklar tüm epilepsilerin oluştururlar. Bu tek gen hastalıkları arasında ancak nörokutanöz %1’ini hastalıklar, nörodejeneratif hastalıklar, kalıtsal kortikal gelişim malformasyonları, kalıtsal metabolik hastalıklar sayılabilir. Bunlarda altta yatan nörolojik tutuluma bağlı semptomatik nöbetler, mental retardasyon ve gelişme geriliği görülmektedir (23). Tuberoz sklerozis kompleks: Otozomal dominant geçişlidir. Tuberoz sklerozis 1 (TSC1); 9q34 kromozomunda, tuberin geninde, GTPaz aktive edici proteinde mutasyon içerir. Tuberoz sklerozis 2 (TSC2); 16p13.3 kromozomunda, hamartin geninde mutasyon içerir (24, 25, 26). Frajil X sendromu: X geçişlidir. Xq27.3 kromozomunda mutasyon mevcuttur (27). Angelman sendromu: Maternal bilginin kaybı ile geçtiği bildirilmiştir. 15q11-13 delesyonu, UBE3A, GABRB3, GABRA5 ve GABRAG3’ü içeren delesyonlar bulunmuştur (28) (29). Rett sendromu: X’e bağlı dominant geçtiği kabul edilir. Kesin olmamakla birlikte ?Xq28 kromozomunda mutasyon üzerinde durulmuştur (30). Nörofibromatozis: Otozomal dominant geçiş gösterir. NF1’de 17q11.2 kromozomunda, nörofibromin geninde ve NF2’de 22q12.2 kromozomunda mutasyon mevcuttur (31, 32). Huntington hastalığı: Otozomal dominant geçiş gösterir kromozomunda, huntingtin geninde mutasyon mevcuttur (33, 34). Otozomal resesif kalıtımla geçtiği tanımlanan hastalıklar: 4p16.3 Bu hastalıkların en çok bilinenleri progresif miyoklonik epilepsiler başlığı altında incelenen Unverricht-Lundborg hastalığı ve Lafora cismi hastalığıdır. Unverricht-Lundborg hastalığı: Progresif miyoklonik epilepsilerin ilkidir (EPM1). 21q23 kromozomunda, sistatin B’yi kodlayan gende mutasyon vardır (35). Lafora cismi hastalığı (EPM2): 6p24 kromozomunda, laforin geninde mutasyon vardır (36). Mitokondriyel hastalıklar: Mitokondriyel hastalıklardan en bilinen ikisi MERRF ve MELAS Sendromlarıdır. MERRF (Miyoklonik epilepsi ve ragged-red lifleri): Mitokondrial DNA’da, 8344 nükleotid çiftinde A-G geçiş mutasyonu vardır (37). MELAS (mitokondriyel miyopati, ensefalopati, laktik asidoz ve strok benzeri epizod): Mitokondriyel geçişlidir , 3243 nükleotid çiftinde A-G geçiş mutasyonu mevcuttur (38). X geçişli hastalıklar: X geçişli hastalıklar, X geçişli dominant hastalıkların bir örneği olan X geçişli lissensefali, ailesel subkortikal band heterotopisi ve ailesel periventriküler heterotopidir (39,40,41) Primer mendel tipi epilepsiler: Tek gen hastalıklarının ancak çok küçük bir kısmını pür epilepsi sendromları oluşturmaktadır. Otozomal dominant mendelyen idyopatik epilepsiler hem jeneralize hem parsiyel epilepsileri içerir. Başlıca primer mendel tipi epilepsiler; Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonu (SAYK) Selim ailesel infantil konvülzüyon (SAİK) Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi (ODNFLE) Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (FNJE) a) Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonu (SAYK): Otozomal dominant kalıtımla geçen idyopatik jeneralize epilepsinin nadir görülen bir tipidir. Nöbetler genellikle yaşamın ilk birkaç gününde başlar ve sıklıkla 6 hafta civarında remisyon görülür. İLAE sınıflamasında jeneralize epilepsi olarak geçmesine rağmen, video EEG monitörizasyonunda parsiyel başlangıçlı nöbetler görülür (13,42). Nöbet süresi genellikle kısadır ve jeneralize tonik-klonik faz özelliği gösterir. Nöbetlere motor otomatizmalar, oküler bulgular ve apne eşlik edebilir. Nörogelişim normaldir. %11’inde epilepsi erişkin dönemde de devam eder (43). 1989 yılında kromozom 20’nin uzun kolunda bağlantı analizi ile bir gen lokalize edilmiştir. Bu gen lokusu EBN1 olarak adlandırılmış olup daha sonra 6 Fransız ailede doğrulanmıştır (44,45). 1993 bu sonuç yılında 8. kromozomun uzun kolu üzerinde ikinci bir gen lokusu daha tespit edilip EBN2 olarak adlandırılmıştır (46). 1998 yılında genlerde her iki lokus da tanımlanmıştır (47, 48). SAYK voltaj kapılı potasyum kanalları KCNQ2 (kromozom 20 üzerinde) ve KCNQ3 (kromozom 8 üzerinde) mutasyonla ilişkili bulunmuş olup in vitro fonksiyonel çalışmalarda nöronun repolarizasyonunda önemli olan potasyum geçişinde fonksiyon kaybı olduğu tespit edilmiştir (47). b) Selim ailesel infantil konvülzüyon (SAİK): Başlangıçta Japonlarda tanımlanan bu sendrom otozomal dominant geçişli olarak İtalyanlarda tanımlanmıştır (49,50). Tipik olarak parsiyel nöbetlerin kümeleşmesi şeklindeki bu nöbetler 4-8 . aylar arasında başlar. Psikomotor gelişim normal olup iyi prognozludur. İlki kromozom 19q üzerinde ve ikincisi paroksismal koreatetoz ile ilişkili kromozom 16 üzerinde olmak üzere iki lokus bildirilmiştir(51,52). Bazı çalışmalar seri ailelerde veya tek ailede epilepsinin klinik ortaya çıkışını tanımlamıştır fakat bu sendromların genetik bir temelinin olup olmadığı açık değildir. Paroksismal hareket hastalıkları ve epilepsi arasındaki bu önemli ilişki altta yatan patoloji olarak iyon kanalı bozukluklarına dikkati çekmiştir. c) Otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisi (ODNFLE): 1994 yılında Avustralya, Kanada ve İngiltere’deki ailelerde tanımlanmıştır (53) Uykudan kalkarken kümeler halinde görülen motor nöbetlerle karakterizedir. Etkilenen kişiler, tonik veya hiperkinetik özellikteki motor nöbetlerden önce nonspesifik aura ile uyanabilir ve nöbet sırasında olanların farkında olabilirler. Bundan dolayı parasomnilerle, gece terörüyle ve histeriyle karıştırılabilir (54). Bu epilepsiler %70 penetranslı otozomal dominant kalıtımla geçer. 1995 yılında Avustralyalı ailelerde kromozom 20q üzerinde haritalanmış ve daha sonra nöronal nikotinik asetilkolin reseptörünün alfa 4 alt tipini kodlayan CHRNa4 geninde mutasyonla ilişkili bulunmuştur (55). Aynı sendroma sahip diğer ailelerde yapılan çalışmalarda nikotinik asetilkolin reseptörünün diğer alt tiplerini kodlayan genlerin kümelendiği bölgelerde lokus heterojenitesini gösteren kanıtlar mevcuttur. Bir ailede nöronal nikotinik asetilkolin reseptörün beta 2 alt tipini kodlayan gende mutasyon (CHRNB2), diğer ailelerde de sendrom kromozom 15q24’le bağlantılı olduğu bulunmuştur (56). d) Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (FNJE): Orta ve ciddi jeneralize epilepsileri içeren heterojen epilepsi fenotipleriyle karakterize bir genetik epilepsi sendromudur (57). En sık görülen fenotip Febril Nöbet(FN) ve ateşle birlikte olan nöbetlerin 6 yaşından sonra da ateşsiz tonik-klonik nöbetler şeklinde devam ettiği FN+’dır. Daha az rastlanan fenotipler; absans, miyoklonik veya atonik nöbetler şeklinde devam eden febril nöbetlerdir. En ciddi fenotipler; miyoklonik astatik epilepsi ve süt çocuğunun ciddi miyoklonik epilepsisidir. Parsiyel epilepsiler daha nadir görülür (58, 59). FNJE %60 penetranslı otozomal dominant kalıtım paterni gösteren nöbetleri olan ailelerde tanımlanmıştır. FNJE’de kromozom 19q üzerinde FNJE1 ve kromozom 2q üzerinde FNJE2 olmak üzere iki lokus bulunmuştur(59,60) 1998 yılında FNJE1’de geniş bir Avustralya ailesinde voltaj kapılı sodyum kanalının beta 1 alt tipini kodlayan SCN1B geni bulunmuştur (54). Son zamanlarda ise alfa 1 sodyum kanal alt tipi SCN1A geni üzerinde 2 ailede mutasyon saptanmıştır (61). Aile öyküsünde ateşli nöbetler ve epilepsi varlığı olan, bir grup hastada bir sodyum kanal geni olan SCN1A’da yeni bir mutasyon saptanmış ve FNJE, Miyoklonik astatik Epilepsisi (MAE) ve Sütçocuğunun Ciddi Miyoklonik Epilepsisi (SCME)’nin biyolojik moleküler verileri arasında ilişki kurulmuştur. Bu durum tablonun genetik doğasını desteklemektedir. 2)Mendel tipi olmayan (kompleks) kalıtım: Epilepside genetik faktörlerin katkısı çok çeşitli yollarla olur. Epilepside kalıtımın en sık formu mendel tipi olmayan (kompleks) kalıtımdır. Buna mutifaktöriyel kalıtım da denir. Yani genetik ve çevresel faktörler birlikte epilepsiye neden olurlar. İdyopatik epilepsilerin çoğu multifaktöriyeldir. Genel populasyona göre akraba olan kişilerde pek çok genin paylaşılması multifaktöriyel kalıtım nedeniyle daha fazladır. Ebeveynleri veya kardeşlerinde epilepsi olan kişilerde genel populasyona göre daha fazla epilepsi görülmesi genetik faktörlerin rolünü kanıtlar. Genel populasyonda insanların %1’inde epilepsi görülürken yakın akrabalarında epilepsi varsa, epilepsinin spesifik tipine göre bu oran %2-8’e çıkar. İdyopatik jeneralize epilepsi (İJE): İdyopatik adı altında pek çok epilepsi sınıflandırılmıştır. Bunlar bilinen bir nedeni olmayan nöbetleri anlatmada kullanılır. İJE sendromlarının çoğunda kompleks kalıtım paterni gösterilmiştir (19,20). Yeni genetik teknolojiler hızla idyopatik jeneralize epilepsiden sorumlu genleri tanımlamaktadır ve yavaş yavaş İJE’den İ harfi çıkartılmaya başlanmıştır. İyon kanal mutasyonları; hem voltaj hem reseptör aracılar dahil olmak üzere idyopatik olduğu düşünülen pek çok epilepsi ile bağlantılıdır. İLAE sınıflamasına göre İJE’ler başlığı altında incelenen sendromların başlıcaları şunlardır; 1) Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları (SAYK) 2) Selim yenidoğan konvülzüyonları (SYK) 3) Çocukluk çağı selim miyoklonik epilepsi(ÇSME) 4) Çocukluk çağı absans epilepsisi (ÇÇAE) 5) Juvenil absans epilepsisi (JAE) 6) Juvenil miyoklonik epilepsi (JME) 7) Uyanırken gelen JK nöbetleri (UGJK) 8) Miyoklonik absanslı epilepsi (MAE) 9) Febril nöbet artı jeneralize epilepsi (FNJE) ÇÇAE, JAE, JME en sık görülen İJE alt tipleridir(62, 63). Bu İJE sendromlarının nöbet tiplerinin özelliği ÇÇAE ve JAE’de absans, JME’de uyanırken bilateral miyoklonik nöbetleridir. İJE nöbetlerinin EEG bulguları jeneralize diken dalga deşarjları ile karakterizedir. Bunlar talamokortikotalamik döngülerin senkronize hipereksitabilitesini yansıtır (64,65). a-Çocukluk çağı absans epilepsisi (ÇÇAE): En sık görülen tipik absanslı epilepsidir. “Piknolepsi” olarak da adlandırılmıştır (66). Çocukluk çağı epilepsilerinin %4’ünü, İJE’lerin %5-15’ini oluşturur. Sıklıkla 5-7 olmak üzere 4-10 yaşları arasındaki sağlıklı çocuklarda başlar. Kız çocukları erkeklere göre daha fazla etkilenir. Basit ve kompleks absans nöbetleri görülür. Bu hastalarda absans nöbetleri genellikle ani başlangıçlı ve ani bitişli olup süreleri sıklıkla 8-10 saniye kadardır. Nöbet sırasında hastanın gözleri kapalıysa açılır, bakışta dalgınlaşma ve yapmakta olduğu eylemin durduğu gözlenir. Gözlerde yukarı kayma, baş ve gövdede retropulsiyon, küçük otomatizmalar eşlik edebilir. Bu nöbetler günde 1-2 kez görülebileceği gibi yüzlerce kez de olabilir. Olguların %30-40’ında jeneralize tonik klonik nöbetler gelişir. ÇÇAE’li kişilerde %10-15 oranında daha sonra JME gelişebilir. EEG’de temel aktivite normaldir, ritmik posterior delta aktivitesi sıktır. Nöbetler sırasında EEG’de genellikle düzenli ve simetrik, bilateral 3 Hz diken dalga, bazen çoklu diken dalga paroksizmleri görülür. Genellikle zeka düzeyi normaldir ve tedaviye iyi yanıt elde edilir (67). ÇÇAE’de kromozom 20q ve 8q24.3 üzerinde iki adet lokus haritalanmıştır(68, 69). JME’ye dönüşen ÇÇAE’de kromozom 1p üzerinde, grand mal nöbetlerle birlikte olan ÇÇAE’de kromozom 8q24.3 üzerinde iki adet lokus olduğu görülmüştür (70). Wallace tarafından ÇÇAE ile birlikte febril konvülzüyonları olan bir ailede 5. kromozomda, GABRG2 geninde R43Q mutasyonu saptanmıştır (71). b-Juvenil absans epilepsisi (JAE): Bir çok özelliği nedeniyle ÇÇAE ve JME arasında bir ara form gibi kabul edilebilir. ÇÇAE’den daha geç başlamaktadır. Bu hastalarda jeneralize tonik klonik nöbetler görülürken, bir kısmında da miyoklonik nöbetler izlenir. EEG özellikleri ve klinik prognozu ÇÇAE ile JME’ye özgü bazı karakteristikler içermektedir. ÇÇAE’den daha az sayıda retropulsif hareket içerir. Nöbet sıklığı ve şiddeti ÇÇAE’den az, süresi ÇÇAE’den uzundur.Epilepsiler içinde ÇÇAE’den daha seyrek görülür. Genellikle 10-12 olmak üzere, 7-17 yaşları arasında başlar. Kızlar ve erkekler eşit etkilenir. EEG’de temel aktivite normaldir. Diken dalga deşarj süreleri ÇÇAE’de görülenlerden daha uzun ve daha kesintili olup, yavaş dalgalardan önce görülen dikenler 2’li, 3’lü gruplar halinde olabilir (72). Prognoz hala kesin olarak bilinmemekle birlikte ÇÇAE’den daha kötü olduğu açıktır. 1997’de glutamat reseptör polimorfizmi araştırılmıştır. Çalışma yapılan bir patogenezinde GRIK varyantlarının majör çalışmalar ÇÇAE ile 1 (kainat genetik birlikte ailede selektif belirleyici ile JAE glutamat JAE ile arasındaki ilişkili reseptör olduğu görülmüştür planlanmaktadır ve şu an ilişki fenotiplerin genin) (73). için alelik Genetik aynı gen lokalizasyonun sorumlu olduğu varsayılmaktadır. c-Juvenil miyoklonik epilepsi (JME): Tüm epilepsiler içindeki görülme oranı %10’lara varan JME, İJE’ler arasında en sık rastlananıdır (74). Genellikle 8-26 yaşlarda görülür, en sık 12-16 yaşlar arasında başlar. Kollarda belirgin, bilateral, tek ya da peşpeşe gelen, aritmik, düzensiz miyoklonik sıçramalardan oluşan nöbetlerle şekillenir. Bilinç kaybı görülmez. Cinsiyet dağılımı eşittir. Sıklıkla jeneralize tonik klonik nöbetler, daha sıklıkta, seyrek absanslar vardır. Nöbetler çoğunlukla uyanmayı takiben ortaya çıkar ve yorgunlukla, alkolle, menstürasyonla, televizyon izlemekle, uyku deprivasyonu ile tetiklenir. İnteriktal ve iktal EEG’lerde hızlı, jeneralize, sıklıkla düzensiz diken dalga, multipl diken dalgalar görülür. Uygun ilaçlara yanıt iyidir. Hastaların neredeyse tümü ömür boyu ilaç kullanmak zorunda kalırlar. Hastalar sıklıkla fotosensitiftir (75). %90’ ın üzerinde jeneralize tonik klonik %30’da absans nöbetler görülür. JME’de genetik katkı olarak kalıtımın türü kesin olmamasına rağmen uzun süre araştırılmıştır. Otozomal dominant, otozomal resesif ve multifaktöriyel kalıtım içerebileceği öne sürülmüştür (76,77,78) . JME için HLA ile bağlantılı kromozom 6p21.3 üzerinde bir lokus bulunup EJM1 olarak adlandırılmıştır(79). Ayrıca nöronal nikotinik asetilkolin reseptörün alfa 7 lokalizasyonunda alt tipinde JME ile CHRNA7 bağlantı lokalizasyonunda ve bulunmuştur. Araştırmalar 15q14 bu gende mutasyonlar için devam etmektedir. Kromozom 6p12-p11 üzerindeki EFCHCI geninde mutasyonun neden olduğu farklı JME fenotiplerinden sözedilmektedir (80). 8q24 ve 1p üzerinde iki lokus rapor edilmiş ve bunların JME’yi de içeren fakat JME’ye sınırlı olmayan iki klinik İJE overlap sendromu için spesifik olabileceği düşünülmüştür. d- Uyanırken gelen JK (UGJK): Başlangıç yaşı diğer İJE’lere göre daha geniş bir aralığa yayılmıştır. Fakat puberte civarında pik yaptığı açıktır. Nöbetlerin %90’ı sabahları uyanma döneminde görülmektedir. Jeneralize tonik klonik nöbetler öncesinde absans veya miyoklonik nöbetler görülebilir. Bazı hastalarda iki sendrom overlap sendromu gösterebilir. Bu klinik fenomen JME ile JK arasında olabilir. Nöbetler uyku deprivasyonu ve aşırı alkol alımı ile kolayca tetiklenebilir. Hastaların EEG’sinde normal zeminde jeneralize epileptiform deşarjlar ve %13-17 hastada fotosensitivite mevcuttur. Uyanırken gelen JK nöbetleri JME’deki gibi EJM1 lokusunda haritalanmıştır (81). e-Spesifik olmayan İJE’ler: Sık görülen İJE sendromlarında şüpheli genlerin pozisyonel klonlanmasında iki sorun karşımıza çıkmaktadır; Bunlar kompleks kalıtım ve genetik heterojenitedir. 3q26, 14q23, 2q36 lokalizasyonları bildirilenler başlangıçlı arasındadır. İJE ile Durner; bağlantı kromozom bulmuştur 8’de (82). JME Sander; hariç 8q24 adolesan bölgesinin replikasyon analizi ile bu bölgede İJE’nin bağlantısı üzerine kanıt göstermiştir. Sander tarafından genom araştırma sonuçları 3q26’da sık görülen İJE sendromları için destekleyici kanıt sağlamıştır (83). Fakat bu lokus bağlantılı çalışmalarla daha fazla incelemeyi gerektirmektedir. Birkaç umut verici aday genin 8q24 ve 6p11 üzerinde tespit edilmesine rağmen JME veya İJE’nin hiç bir alt tipinde şüpheli gen saptanamamıştır (82). Ailesel erişkin miyoklonik epilepsi (AEME): Otozomal dominant kalıtımla geçmektedir Erişkin yaşta başlayan ekstremitelerde miyoklonus ve nadiren jeneralize tonik klonik nöbetlerle karakterizedir. Kromozom 8q24 ile bağlantısı gösterilmiştir (84). Göz kapağı miyoklonili absans epilepsisi (GKMA): İlk kez Jeavon tarafından 1977’de tanımlanmıştır. Göz kapama (GK) ile tetiklenen kısa süreli göz kapağı miyoklonisi, şuur kaybı ve göz kürelerinin yukarıya doğru kayması başlıca nöbet özellikleridir. İktal EEG’de GK ile tetiklenen jeneralize 3-5 Hz çoklu diken dalga deşarjları görülmektedir. Tüm hastalar fotosensitiftir. Altı yaş civarında başlamaktadır. Genellikle remisyon beklenmez ve ailesel belirgin olmakla birlikte genetik etyolojisi aydınlatılamamıştır (85) özellik Epileptik sendromların genetiği (1) TİP SENDROM KALITI KROMOZOM M İdyopatik jeneralize SAYK(EBN1) SAYK(EBN2) ÇÇAE OD OD 20q13 8q 20q ÇÇAE+JTK ÇÇAE+JME JAE Kompleks Kompleks Kompleks 8q24.3 1p 21q22.1 Kompleks Kompleks OD OD 6p11-p12 15q14 8q24 8q13-21 OD 19p13.3 SCN1B FEB3 OD 2q23-24 SCN1A FNJE FNJE SAİK OD OD OD 2q21-33 19q13.1 9q11-13 SAİK+koreatetoz ODNFLE(ENFL1) ODNFLE(ENFL2) ODTLE APE BRE OD OD OD OD OD Kompleks 16q 20q13.3 15q24 10q22-24 2? 15q14 JME JME AEME Durumla ilişkili FEB1 nöbet FEB2 Lokalizasyonilişkili(parsiyel) Progresif UnverrichtResesif Lundborg(EPM1) Lafora cismi Resesif hastalığı(EPM2) Northern epilepsi Resesif (EPMR) GEN FONKSİYON KCNQ2 KCNQ3 CHRNA4 ? Voltaj kapılı K+ kanalı GRİK 1 GluR5(Kainat reseptör) CHRNA7 Sodyum kanalB alt tipi Sodyum kanal A alt tipi CHRNA4 21q22.3 CHRNA7 ? CSTB Sistatin B 6q24 EPM2A Tirozin fosfataz 8pter-23 CLN8 Katepsin B KANALOPATİLER Son yıllardaki genetik keşifler idyopatik epilepsilerin patofizyolojisinde iyon kanallarının rolünü göstermiştir. Monogenik kalıtımla geçen nadir epilepsi sendromları voltaj kapılı ve ligand kapılı iyon kanallarının alt tiplerini kodlayan genlerdeki mutasyonlarla ilişkilidir. Gen mutasyonları çeşitli yollarla uyarılabilirliği değiştirmektedir. Bu mutasyonların pek çoğu depolarizasyonu uzatır, tekrar ateşlenmeye yardım eder ve santral sinapslarda postsinaptik duyarlılığı veya nörotransmiter salınımını değiştirir. Voltaj kapılı iyon kanalları olan sodyum, potasyum, klor kanallarının mutasyonları jeneralize bulunmuştur. Ligant epilepsi kapılı formları iyon ve kanalları infantil olan nöbetlerle nikotinik ilişkili asetilkolin reseptörlerinin ve gama amino butirik asit (GABA) reseptörlerinin alt tipleri ise frontal ve jeneralize epilepsilerin spesifik sendromlarıyla bağlantılıdır. 1995 yılında idyopatik epilepsiye neden olan ilk gen mutasyonunun bulunmasından bu yana bu durumla ilişkili 13 gen tanımlanmış olup çoğunun ya voltaj kapılı veya ligand kapılı iyon kanallarını kodladığı gösterilmiştir. Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonlarında voltaj kapılı potasyum kanalları, otozomal dominant noktürnal frontal lob epilepsisinde nikotinik asetilkolin reseptörleri, febril nöbet artı jeneralize epilepside sodyum kanallarında mutasyon tespit edilmiştir (86,87). Son yıllarda periyodik paralizi, epizodik ataksi, migren, miyotoni ve diğer kalıtsal nörolojik hastalıklarda iyon kanallarında mutasyonlar tanımlanmıştır (88). Bu hastalıklardaki fenotipik karakteristik özellik; klinik bozukluğun paroksismal natürünün olmasıdır yani ani nörolojik disfonksiyon olması ve bu ataktan sonra hastanın normal durumuna geri dönmesidir. Kanal patolojileri; depolanma ve metabolik hastalıklardaki gibi statik veya progresif nörolojik bozukluğa yol açan hastalıkların tersine paroksismal hastalıklara neden olmaktadır. İdyopatik epilepsi genlerinin fonksiyonel sınıflaması (89) Voltaj kapılı iyon kanalları KCNQ2, KCNQ3 SCN1B, SCN1A, SCN2A SCN2A CLCN2 Sendrom SAYK FNJE SAİK İJE Ligant kapılı iyon kanalları CHRNA4, CHRNB2 GABRG2 GABRA1 G protein aracılı reseptörler MASS1/ VLGR1 Fonksiyonu bilinmeyen proteinler LG11 Sendrom ODNFLE ÇÇAE/FN, FNJE AJME Sendrom FN Sendrom ODLTE SODYUM KANALI VE ALT TİPLERİ Uzun zamandır antiepileptik ilaçların hedefi olan sodyum kanallarının idyopatik epilepsilerin etyolojisindeki önemi ortaya çıkmıştır. Sodyum kanalları por şeklindeki alfa ve düzenleyici beta alt tiplerinden oluşmaktadır. Bilinen 11 alfa alt tipi ve 3 beta alt tipi mevcuttur (90). Epilepsi, periyodik paralizi, miyotoni, kardiak aritminin nedeni olarak 11 alfa alt tipin 4’ünde ve 3 beta alt tipin 1’inde mutasyon tespit edilmiştir. Sodyum kanalının spesifik mutasyonu, febril nöbetler gibi selim, kendini sınırlayan hastalıklardan dirençli nöbetlere ve entellektüel kayıp yapan ciddi epilepsilere kadar değişen epilepsi sendromlarıyla ilişkilidir. Sodyum kanal genleriyle ilişkili hastalıklar (91): Gen SCN1A SCN2A Kanal ismi Bulunduğu doku Na v 1.1, beyin 1 Beyin, periferik sinir (somatik) Na v 1.2, beyin 2 Beyin (aksonal) Hastalık FNJE, FNTLE, SÇME FNJE SCN4A Na v 1.4, İK 1, M1 Hiperkalemik periyodik paralizi, paramiyotonia konjenita Na v 1.5, İK 2, Kalp, iskelt kası Uzamış QT-3 K1 sendromu Na v B 1.1, B1 Beyin, periferik FNJE sinir, iskelet kası, kalp SCN5A SCN1B İskelet kası SCN1A ve D188V mutasyonu: Epilepsiyle ilişkili gen mutasyonları arasında voltaj kapılı sodyum kanalının alfa 1 alt tipindeki mutasyon (SCN1A) en sık karşımıza çıkmaktadır. SCN1A doğumda yapılmaya başlanıp erişkinlikte yapımı devam etmektedir. Santral sinir sisteminde serebral korteks ve hipokampusu da içeren epileptogenezde önemi olduğu bilinen beyin alanlarında yaygın olarak mevcuttur. Üç farklı epileptik sendromun nedeni olarak SCN1A mutasyonu bulunmuştur. Bu sendromlar; febril nöbet artı jeneralize epilepsi (FNJE), febril nöbet artı temporal lob epilepsisi (FNTLE) ve sütçocuğu miyoklonik epilepsisi (SÇME) dir(92,93,94). kendiliğinden ve SCN1A’daki kontrolsüz mutasyonların deşarjına neden olduğu nöronal hücrelerin düşünülmüştür. Bu mutasyonların fonksiyonel değerlendirilmesi için yapılan birkaç çalışmada, FNJE’li ailelerde üç mutasyon üzerinde odaklanılmıştır. Bunlar T875M, W1204R ve R1648H’dir (94). Bu fonksiyonel çalışmalar sodyum kanal mutasyonlarının sodyum geçişini değiştirerek nöronal hipereksitabiliteye neden olduğunu göstermiştir (95). FNJE’li geniş bir ailede, kromozom 2q23-24’de haritalanan SCN1A’da D188V mutasyonu tespit edilmiştir D188V mutasyonu, 1. alanın S3 transmembran parçasına çok yakın intraselüler halkada lokalizedir (96). Bu mutasyon yüksek frekanslı kanal aktivitesi süresince sodyum kümülatif inaktivasyonunun azalmasına neden olmaktadır ve membran hipereksitabilitesiyle uyumlu bir etki geçişinin sonuç olarak oluşturur. Bu mekanizma sodyum kanallarında mutasyonun neden olduğu epilepsilerin patolojisinde temel teşkil eder. Genetik araştırmalarda en sık kullanılan yöntemlerden biri Polimeraz zincirleme reaksiyonu (PCR)’dır. Epilepsi genetiğinin araştırılmasında da PCR değerli bir yöntemdir. POLİMERAZ ZİNCİRLEME REAKSİYONU (PCR) Polimeraz zincirleme reaksiyonu (PCR) 1980 yılında Kary Mullis tarafından tasarlanmış ve moleküler genetik araştırmalarında bir devrim yaratmıştır. Genetik çalışmalardaki en büyük sorun 3 milyon baz içeren genomda hedeflenen bölgenin hızla görüntülenmesidir. PCR yöntemi klonlamaya gerek duymaksızın istenilen DNA ya da RNA bölgesinin kısa süre içinde incelenmesini sağlayacak yaygın ve kolay bir tekniktir. PCR’ ın Kullanım alanları 1) Klonlama 2) Bağlantı analizi 3) Mutasyon analizi 4) Dizileme 5) cDNA eldesi Ana prensipte PCR bir in vitro replikasyondur MATERYAL VE METOD 2004-2005 yıllarında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Bölümünde polikliniğe başvuran epilepsi hastaları arasından öykü, (EEG), görüntüleme özelliklerine bakılarak etyolojik bir nedenin bulunamadığı ‘idyopatik jeneralize epilepsili’ toplam 65 hasta prospektif olarak incelenmiştir. Bu hastaların 31’i bayan, 34’ü erkek hasta olup 44’ünün ilk nöbet yaşı 16’nın altında, 21’inin ilk nöbet yaşı 16’nın üzerindedir. Polikliniğe başvuran bu hastaların özgeçmişi, aile öyküsü, klinik seyri, nöbet özellikleri, ilaç ve tedavi öyküsü , nörolojik muayenesi, EEG bilgileri BT ve MRI gibi görüntüleme bulguları, hemogram, biyokimya ve antiepileptik ilaç kan düzeyleri gibi laboratuar bulguları teker teker incelenmiştir. Hastalar bir yıl boyunca izlenmiştir. Bütün hastaların aile ağacı çizilerek özellikle akraba evlilikleri ve ailede başka epilepsili hasta olup olmadığı araştırılmıştır. Hastaların tümünden kendisi veya birinci derece akrabasının rızasıyla 10 cc EDTA’lı venöz kan alınmıştır. Alınan bu kanlar İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü (DETAE)’nde genetik araştırma yapılmak üzere incelemeye alınmıştır. Genetik inceleme, polimeraz zincirleme reaksiyonu (PCR) yöntemiyle yapılmıştır. UYGULAMA: I-DNA ELDESİ, KALİTE VE MİKTARININ BELİRLENMESİ: DNA miktarının ölçülmesi Spektrofotometrenin küvetleri önce alkol sonra distile su ile yıkanır. Yumuşak bir peçete ile kurutulur. Küvetlerden birine 100 l distile su konur ve bu küvet kontrol olarak, spektrofotometrenin 260 ve 280 nm’lerde sıfırlanması için kullanılır. İkinci küvette, ölçülecek DNA 1:100 suyla seyreltilerek ölçüm yapılır. Spektrofotometre dalga boyu ayarı 260 nm ye getirilir. Önce kontrol içeren küvet ışığın giriş yönü dikkate alınarak yerleştirilir ve sıfırlama yapılır. Sonra, DNA’yı içeren küvet aynı şekilde yerleştirilir ve ışığı soğurma (OD) değeri okunur.Aynı işlemler 280 nm dalga boyu için yapılır. OD260/280 heasaplanarak temizlik derecesi saptanır. Ideal oran 1.8’dir. Spektrofotometrik yöntemden başka agaroz jelde yoğunluğunu bildiğimiz DNA fragmanlarıyla beraber yürütülerek de kantitasyon yapılabilir. DNA yoğunluğunun hesaplanması ve miktar belirtimi 260 nm deki O.D.değeri x seyreltme katsayısı x DNA sabiti (* g/ml) = g/ml cinsinden DNA yoğunluğu. *DNA sabitidir. Tek zincirli DNA için 40, çift zincirli DNA için 50 değerleri alınır. DNA ELDE ETME YÖNTEMİ: 10 ml EDTA’lı venöz kan 50 ml’lik tüpe alınır 3 katı LB eklenir İyice karıştırılır +4oC 20-30 dk bekletilir 4-10 oC ısıdaki santrifüjde 1500rpm’de 10 dk, çevrilir Üst sıvı atılır. Çökelti çözülür. Üzerine 10/20 mlLB eklenir Karıştırılır 4-10 oC ısıdaki santrifüjde 1500rpm’de 10 dk, çevrilir Üst sıvı atılır. Çökelti çözülür. Çökeltiye 10 ml WBL +50 l proteinaz K + 500l %10 SDS eklenir İyice karıştırılır. 56 oC sıcak su banyosunda gece boyu bekletilir 9M Ammonyum asetat her 1 ml’ye 3.7ml oranında eklenir -20oC derin dondurucuda 20 dk bekletilir 4-10 oC ısıdaki santrifüjde 3000rpm’de 25 dk, çevrilir DNA içeren üst sıvı temiz tüplere alınır Çökelti atılır Üst sıvının 2X hacmi kadar %100 etil alkol eklenir DNA yüzeye çıkar DNA pipet ucu ile yakalanır,üzeri yazılı 1.5 ml’lik tüplere aktarılır %70 etil alkolde yıkanır DNA oda ısısnda kurutulur DNA TE tamponu içinde çözündürülür Ölçümler yapılır Materyal - 10 ml NaEDTA’lı venöz kan kullanılmıştır. Kimyasallar - Distile su ( dH2O ), - Amonyum Klörür ( NH4Cl ), - Potasyum Bikarbonat ( KHCO3 ), - Etilen diamin tetra asetik asit ( EDTA veya Na2EDTA ), - Trihidroksimetilaminometan ( Tris ), - Amonyum Asetat ( NH4Ac; NH4 COO-), - Sodyum dodesil sülfat ( SDS ), - Asetik Asit ( CH3COOH), - Etil Alkol (Eth.OH; CH3CH2COOH ) - Sodyum Hidroksit ( NaOH), - Hidroklorik asit ( HCl), - Hidrojen Peroksit ( H2O2), Sodyum Hipoklorit ( Çamaşır suyu, NaClO kullanılmıştır Enzim - Proteinaz K kullanılmıştır. Çözeltiler Eritrosit parçalama çözeltisi ( Lysis Buffer; LB ) ( pH 7.4, 25 C ) Lökosit parçalama çözeltisi ( White Blood Cell Lysis Buffer; WBL ) Amonyum Asetat Çözeltisi ( NH4Ac ) % 10 SDS çözeltisi TE Çözeltisi ( pH 8.0, 25 C ) kullanılmıştır. II-POLİMERAZ ZİNCİR REAKSİYONU PCR bileşenleri: 1) Taq polimeraz: 50 μl’lik bir reaksiyonda ortalama gerekli miktar 0.5-2.5 U’dir. 2) 10X enzime özgü reaksiyon tamponu 3) dNTP 4) Primer 5) Kalıp DNA 6) MgCl2 Primer olarak, D188V mutasyonunun primeri kullanılmıştır: 109201 caaaatattc tacaggtaaa gcaaacctat tcttaaaagc ata agcactg atggaaaacc 109261 aaactatgtt ctctcttaaa gtttcaaaaa aggcacttac gcaaatgtaa tgacagtgaa 109321 atcgagccag ttccatg // gat cc cgaaggaa agtaaaatct tctaaacaga atccccttgc 109381 aataattttt ataagtgatt caaaagtata tattcctgtg aaggtgtatc tgaaaacaag 109441 catccaaaaa atttgataaa gtaacagtgt tttttcatag cataccaatt tcttatcact 109501 ccatcagtgg aatagataaa tactaaaaaa gaaaactaag cagatggatt ttaattt cat 109561 acaaatgaaa cgtagcccta a atttaaatt cagcttccta acacaaagag ttgtttcgta 109621 aagtgtctta agagtagtgt gagaaataca aggtatatga aatctattta gccattgtct Enzim: BamHI kullanılmıştır. 243 BamHI 95 none 338 GATCCCGAAG GAAAGTAAAA TCTTCTAAAC AGAATCCCCT TGCAATAATT TTTATAAGTG ATTCAAAAGT ATATATTCCT GTGAAGGTGT ATCTGAAAAC AAGCATCCAA AAAATTTGAT AAAGTAACAG TGTTTTTTCA TAGCATACCA ATTTCTTATC ACTCCATCAG TGGAATAGAT AAATACTAAA AAAGAAAACT AAGCAGATGG ATTTTAATTT CATACAAATG AAACGTAGCC CTAA 94 none 1 BamHI 94 AGCACTGATG GAAAACCAAA CTATGTTCTC TCTTAAAGTT TCAAAAAAGG CACTTACGCA AATGTAATGA CAGTGAAATC GAGCCAGTTC CATG III-JEL ELEKTROFOREZİ Agaroz Jel Elektroforezi Agaroz jel elektroforezi sonuçlarının değerlendirilmesi IV-RNA İZOLASYONU BULGULAR Çalışma 2004-2005 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji kliniğinde 31’i kadın (% 47.7), 34’ü erkek (% 52.3) olmak üzere toplam 65 olgu üzerinde yapılmıştır. Olgulara ilişkin özelliklerin yüzde dağılımları tablo 1’de görülmektedir. Tablo 1: Frekans tablosu Bayan Cinsiyet Erkek ≤ 16 İlk nöbet yaşı > 16 FNJE Sendrom tipi JME ÇÇAE FK geçirenler Özgeçmiş FK geçirmeyenler Ato-Miyo JK JK-Abs Miyo-JK JK-KPN Nöbet Tipi Miyo Abs Tonik Ato-JK Tonik-Ato-JK Ato Var Klinik Fotosentivite Yok Nöbetsiz Tedaviye Yanıt Dirençli Azalma Var Akraba Evliliği Yok Ailede başka Var Yok Epilepsili üye n 31 34 44 21 7 5 3 11 54 3 43 3 5 1 2 2 3 1 1 1 5 60 35 19 8 22 43 39 26 % 47,7 52,3 67,7 32,3 46,7 33,3 20,0 16,9 83,1 4,6 66,2 4,6 7,7 1,5 3,1 3,1 4,6 1,5 1,5 1,5 7,7 92,3 56,5 30,6 12,9 33,8 66,2 60,0 40,0 Olguların % 47.7’si bayan, % 52.3’ü erkektir. Cinsiyet 47,7% 52,3% Kız Erkek Şekil 1: Cinsiyet dağılım grafiği Olguların % 67.7’sinin ilk nöbet yaşı 16 ve altında iken; % 32.3’ünde ilk nöbet yaşı 16’nın üzerindedir. İlk nöbet yaşı 32,3% 67,7% <= 16 > 16 Şekil 2: İlk nöbet yaşı dağılım grafiği Toplam 15 olguda sendrom görülürken; bunların % 46.7’si FNJE, % 33.3’ü JME ve % 20’si ÇÇAE’dir. Sendrom tipi 20,0% 46,7% 33,3% FNJE JME ÇÇAE Şekil 3: Sendrom tiplerine göre dağılım grafiği 11 olgu (% 16.9) FK geçirmiştir. Özgeçm iş 16,9% 83,1% FK geçirenler FK geçirmeyenler Şekil 4: Özgeçmiş varlığına göre dağılım grafiği Olguların % 66.2’sinde JK görülmüştür. Nöbet Tipi 2% 5% 2% 2%4% 3% 3% 2% 7% 5% 66,2% Ato-Miyo JK JK-Abs Miyo-JK JK-KPN Miyo Abs Tonik Ato-JK Tonik-Ato-JK Ato Şekil 5: Nöbet tiplerinin dağılım grafiği Olguların % 7.7’sinde klinik fotosensitivite görülmüştür. Klinik Fotosentivite 7,7% 92,3% Var Yok Şekil 6: Klinik fotosensitivite dağılım grafiği Olguların % 56.5’inde tedaviye iyi yanıt (nöbetsiz) alınırken, % 30.6’sında kötü yanıt (dirençli) alınmıştır. % 12.9’unda azalma görülmüştür. Tedaviye Yanıt 12,9% 56,5% 30,6% Nöbetsiz Dirençli Azalma Şekil 7: Tedaviye yanıta göre dağılım grafiği Olguların % 33.8’inde akraba evliliği vardır. Akraba Evliliği 33,8% 66,2% Var Yok Şekil 8: Akraba evliliğine göre dağılım grafiği Olguların % 60’ında aile öyküsü (başka epileptik) vardır. Başka Epileptik 40,0% 60,0% Var Yok Şekil 9: Aile öyküsüne göre dağılım grafiği Tablo 2: Cinsiyete göre nöbet tipi dağılımı Kadın Ato-Miyo JK JK-Abs Miyo-JK JK-KPN Nöbet Tipi Miyo Abs Tonik Ato-JK Tonik-Ato-JK Ato TOPLAM n 3 17 2 3 2 1 3 31 Erkek % 9,7 54,8 6,5 9,7 6,5 3,2 9,7 100,0 n 26 1 2 1 1 1 1 1 34 % 76,5 2,9 5,9 2,9 2,9 2,9 2,9 2,9 100,0 Kadınlarda ve erkeklerde en sık görülen nöbet tipi JK’dır. Kadınların % 54.8’inde, erkeklerin de % 76.5’inde JK görülmüştür. Tablo 3: Cinsiyete göre sendrom tipi dağılımı Kadın n % Erkek n % FNJE Sendrom Tipi JME ÇÇAE TOPLAM 3 3 2 8 37,5 37,5 25,0 100,0 4 2 1 7 57,1 28,6 14,3 100,0 Toplam 8 kadında sendrom görülürken, bunların 3’ü FNJE (% 37.5), 3’ü JME (% 37.5) ve 2’si ÇÇAE’dir (% 25). Toplam 7 erkekte sendrom görülürken, bunların 4’ü FNJE (% 57.1), 2’si JME (% 28.6) ve 1’i ÇÇAE’dir (% 14,3). Tablo 4: İlk nöbet yaşına göre nöbet tipi dağılımı İlk Nöbet Yaşı ≤ 16 Ato-Miyo JK JK-Abs Miyo-JK JK-KPN Nöbet Tipi Miyo Abs Tonik Ato-JK Tonik-Ato-JK Ato TOPLAM n 2 27 2 4 2 2 3 1 1 44 > 16 % 4,5 61,4 4,5 9,1 4,5 4,5 6,8 2,3 2,3 100,0 n 1 16 1 1 1 1 21 % 4,8 76,2 4,8 4,8 4,8 4,8 100,0 İlk nöbetini 16 yaş ve altında geçiren olguların % 61.4’ünde JK görülürken; ilk nöbet yaşı 16’nın üzerinde olan olgularda JK görülme oranı % 76.2’dir. Tablo 5: İlk nöbet yaşına göre karşılaştırmalar İlk Nöbet Yaşı ≤ 16 > 16 n % n 7 15,9 4 FK geçirenler Özgeçmiş 37 84,1 17 FK geçirmeyenler 23 54,8 12 Tedaviye Nöbetsiz 13 31,0 6 Dirençli Yanıt 6 14,3 2 Azalma 17 38,6 5 Akraba Var 27 61,4 16 Yok Evliliği p % 19,0 81,0 60,0 30,0 10,0 23,8 76,2 0,752 0,877 0,237 Başka Epileptik Var Yok 25 19 56,8 43,2 14 7 66,7 33,3 0,448 İlk nöbet yaşı ile özgeçmiş arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0,05). İlk nöbet yaşı ile tedaviye yanıt arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0,05). İlk nöbet yaşı 16’nın altında olan olgular ile 16’nın üzerinde olan olgularda tedaviye yanıtın çoğunlukla nöbetsiz olduğu, bunu dirençli yanıtın izlediği görülmektedir. İlk nöbet yaşı ile akraba evliliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0,05). İlk nöbet yaşı 16’nın altında olan olguların % 38.6’sında, 16’nın üzerinde olan olguların ise % 23.8’inde akraba evliliği görülmüştür. İlk nöbet yaşı ile başka epileptik varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0,05). İlk nöbet yaşı 16’nın altında olan olguların % 56.8’inde aile öyküsü varlığı görülürken bu oran ilk nöbet yaşı 16’nın üzerinde olan olgularda % 66.7’dir. Tablo 6: Aile öyküsü varlığına göre karşılaştırmalar Başka Epileptik Var Yok n % n % 8 20,5 3 11,5 FK geçirenler Özgeçmiş 31 79,5 23 88,5 FK geçirmeyenler 19 52,8 16 61,5 Tedaviye Nöbetsiz 13 36,1 6 23,1 Dirençli Yanıt 4 11,1 4 15,4 Azalma 3 7,7 2 7,7 Klinik Var 36 92,3 24 92,3 Fotosentivite Yok p 0,344 0,534 1,000 Aile öyküsü varlığı ile özgeçmiş arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0,05). Aile öyküsü varlığı ile tedaviye yanıt arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0,05). Aile öyküsü var olan olgular ile aile öyküsü bulunmayan olgularda tedaviye yanıtın çoğunlukla nöbetsiz olduğu, bunu dirençli yanıtın izlediği görülmektedir. Aile öyküsü varlığı ile klinik fotosensitivite varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0,05). İstatistiksel İncelemeler: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (frekanslar) yanısıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testi ve Fisher Exact KiKare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. GENETİK İNCELEME BULGULARI 31’i kadın 34’ü erkek toplam 65 olgu üzerinde yapılan genetik incelemede sodyum kanal alfa 1alt tip (SCN1A) D188V mutasyonu araştırılmış olup bu mutasyonun bulunabileceği ailesel özellik gösteren ve bir sendrom tipine uyanlarda dahil olmak üzere hiçbir olguda SCN1A D188V mutasyonu gösterilememiştir. TARTIŞMA Epilepsiler, en sık görülen nörolojik hastalıklardan biri olup genel populasyonun %1’ini etkilemektedir(2). Pek çok neden araştırılmış olmasına rağmen vakaların çoğunda etyolojinin açıklanamaması tanı ve tedavide zorluklar yaratmış bu nedenle birçok çalışma yapılmıştır. Yapılan bu çalışmalar içinde en ilgi çekeni genetik çalışmalardır. Son yıllardaki genetik keşifler idyopatik epilepsilerin patofizyolojisinde iyon kanallarının rolünü göstermiştir. Monogenik kalıtımla geçen nadir epilepsi sendromları voltaj kapılı(sodyum, potasyum,klor kanalları) ve ligand kapılı iyon kanallarının alt tiplerini kodlayan genlerdeki mutasyonlarla ilişkili bulunmuştur (86,87). Uzun zamandır antiepileptik ilaçların hedefi olan sodyum kanalları genetik araştırmaların bu yöne kaymasına neden olmuştur. Sodyum kanalları por şeklindeki alfa ve düzenleyici beta alt tiplerinden oluşmakta olup bu kanalların spesifik mutasyonu febril nöbetler gibi selim, kendini sınırlayan hastalıklardan dirençli nöbet ve entelektüel kayıp yapan ciddi epilepsilere kadar değişen epilepsi sendromlarına neden olmaktadır(90). Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonlarında voltaj kapılı potasyum kanallarını kodlayan genlerde mutasyon tespit edilmiştir(1,86,87). Biz çalışmamızda, epilepsi etyolojisindeki önemi gittikçe vurgulanan genetik geçiş gösteren sodyum kanal patolojilerden SCN1A geninde D188V mutasyonunu araştırmaya çalıştık. Çalışmamızı 31’i bayan 34’ü erkek toplam 65 İJE’li olgu üzerinde yaptık. Bu olguların %67,7’si ilk nöbeti 16 yaş altında %32,3’ü 16 yaş üzerinde geçirmiş olup %16,9’u özgeçmişinde FK geçirmiştir(Tablo1, Şekil 1,2,4). Olguların %56,5’i tedaviye nöbetsiz yanıt verirken % 12,9’unda nöbetlerde azalma, %30,6’sında tedaviye direnç görülmüştür. %33,8’inde akraba evliliği olan olguların %60’ında ailede başka epileptik birey mevcuttur(Tablo 1,Şekil 7,8,9). 15 olguda sendrom tespit edilip bunların %46,7’sini FNJE, %33,3’ünü JME, %20’sini de ÇÇAE oluşturmaktadır(Tablo1,Şekil 3). Son zamanlarda epilepsi etyolojisinde kanal patolojileri üzerine bir takım genetik çalışmalar yapılmıştır. Yapılan bu çalışmalardan bazılarına bakılacak olursa; Patrick Cossette ve ark. yapmış oldukları çalışmada FNJE’li geniş bir aile üzerinde SCN1A geninde D188V mutasyonu göstermişlerdir (98). Laura Saez-Hernandez ve ark. yaptıkları çalışmada İJE’li bir ailede potasyum kanallarını kodlayan 6p21 geninde nokta kırık translokasyonu bulmuşlardır (99). İori Ohmori ve ark. çalışmalarında SÇME’li 29 hastanın 24’ünde SCN1A mutasyonu göstermişlerdir (100). J. Spampanato ve ark. FNJE’li hastalarda yapmış oldukları çalışmada SCN1A geninde W1204R mutasyonu bulmuşlardır (101). Ching Chou ve ark FN’li aileleler üzerinde yaptıkları çalışmada SCN1A polimorfizmi ile FN arasında ilişki bulamamışlardır (102). N. Pineda-Trujillo ve ark. yapmış oldukları çalışmada FNJE’li geniş bir Güney Amerikan ailesinde SCN1A geninde mutasyon tespit etmişlerdir (103). M. İto ve ark. yaptıkları çalışmada FNJE’li 2 ailede SCN1A geninde missens mutasyon varlığı göstermişlerdir (104). İJE’li geniş bir grupta yaptığımız bu çalışmada ülkemizde epilepsi etyolojisinde genetiğin yeri ve kanal patolojilerinin etyolojideki önemi araştırılmıştır. Çalışmamızdaki İJE’li 65 oluguda yapılan bu genetik incelemede SCN1A geninde D188V mutasyonu değerlendirilmesinde İJE ile SCN1A geni D188V mutasyonu arasında ilişki gösterilememiştir. Epilepsi genetiği ile ilgili olarak yapılan araştırmalarda, etyolojideki heterojenitenin genetik heterojeniteden kaynaklanabileceği üzerinde durulmuş ve genler tarafından etkilenmiş epilepsiden sorumlu genlerin çok çeşitli olduğu öne sürülmüştür. Farklı ailelerde farklı genlerin epilepsiye neden olabileceği ve aynı genetik faktörün farklı kişilerde farklı klinik bulgulara yol açabileceği söylenmiştir. Genotip ve fenotip arasındaki uygunluğu etkileyen pek çok faktör olduğundan bu durum epilepsi genlerinin tanımlanmasını zorlaştırmıştır. Tek gendeki patoloji veya tek bir mutasyon farklı fenotipte hastalıklara neden olabileceği gibi farklı genlerdeki patolojiler de aynı fenotipte hastalığa neden olabilmektedir. Bazı epilepsiler diğerlerinden daha çok genetik zemin içerebilirler. Genetik olarak tespit edilmiş epilepsiler arasında bile sorumlu olan genler değişebilmektedir (8). Yaptığımız çalışmada mutasyonun gösterilememesi epilepsi etyolojisindeki genetik heterojeniteden kaynaklanıyor olabilir. Ancak seçilen grubun İJE’nin pek çok alt tipini içermesi yani homojenitesinin yeterli olmaması da bu sonuçta etkili olabilir. Ülkemizde bu konuya ilginin büyük olmasına karşın bu günkü koşullarda ancak bilinen genlerin ve kromozom anomalilerinin saptanmasına yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Epilepsiye yol açan hastalık genlerinin aynı aile içinde bile farklı olabildiği düşünülürse toplumumuzda hastalığa yol açan genler de diğer toplumlara göre farklılık gösterebilir. Toplumlar arası hastalık genlerindeki bu farklılıklar göz önüne alındığında Türk toplumunda epilepsi genetiği profilini saptamak için daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç olduğu açıktır. İdyopatik epilepsili grupların akrabalarında idyopatik epilepsi için risk mevcuttur. Bu risk yapılan çalışmalarda epilepsi başlangıç yaşı ile ilişkili bulunmuştur. İdyopatik epilepsili kişilerin akrabalarında 35 yaş ve üzerinde epilepsi görülme riski normal populasyona göre artış göstermez. Bu nedenle 35 yaş ve üzerinde başlayan epilepsilerde genetik zemin aramamak daha doğrudur (105). Eisner ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda 16 yaşından önce nöbetleri başlayan grupların epilepsilerinde önemli bir ailesel kümelenme olduğunu saptamışlardır (106). W.G.Lennox ise yaptığı çalışmada erken başlangıçlı nöbeti olan kişilerin akrabalarında epilepsilerin insidansının yüksek olduğunu göstermiştir (107). Çalışmamızda ilk nöbet yaşı 16 ve altında olanlarda aile öyküsü varlığı ilk nöbet yaşı 16 üzerinde olanlara göre yüksektir(Şekil 2,9).Ancak ilk nöbet yaşı 16 ve altında olanlarda ilk nöbet yaşı 16 üzerinde olanlara göre özgeçmiş, tedaviye yanıt, akraba evliliği ve ailede başka epileptik üye varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır(P>0,05)(Tablo5,6). Febril nöbetler de epilepsi gibi heterojendir ve ailesel risklerin değerlendirilmesi zordur. Bu nöbetlerin riski nöbet geçirenlerin çocuklarında, kardeşlerinde ve yeğenlerinde artmıştır. Populasyon temelli çalışmalarda kardeşlerdeki risk %6-20 arasındadır (108, 109). Çalışmamızda febril nöbet geçirenlerde aile öyküsü varlığı oranı yüksektir. Ancak ailede öyküsü pozitif olan olgularda olmayanlara göre febril nöbet geçirmiş olma oranı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(P>0,05) (Tablo 6). Epilepsinin etyolojisinde genetik faktörlerin önemi kabul edilmiştir. Fakat hastalıkların klinik ortaya çıkış şekilleri, genetik nedenler ve genetik olmayan nedenlerin karmaşıklığı sürekli değişikliğe neden olur. Araştırmaların devamına karşın pek çok epilepsi şimdiye kadarki birkaç gen tanımlanmasıyla açıklanamaz halde kalmıştır(8). Yaptığımız bu çalışmada İJE’li hastalarda yalnızca SCN1A geni üzerinde D188V mutasyonu araştırılmıştır. Çalışmamızda bu mutasyonun bulunamamış olması İJE’nin etyolojisinde başka genetik mutasyonların olmadığı anlamına gelmez. Epilepsi etyolojisinde genetiğin yeri daha geniş, daha homojen ve daha spesifik alt gruplarda ve değişik genler üzerinde çalışılmaya devam edilmelidir. SONUÇLAR İJE’li toplam 65 olgu üzerinde yaptığımız genetik çalışmada voltaj kapılı sodyum kanalı alfa 1 alt tipini (SCN1A) kodlayan gende D188V mutasyonu araştırılmış olup olguların hiçbirinde bu mutasyon gösterilememiştir. İlk nöbet yaşı 16 ve altında olanlarda aile öyküsü varlığı ve akraba evliliği oranı ilk nöbet yaşı 16 üzerinde olanlara göre yüksektir. Fakat bu oranlar istatistiksel olarak anlamlı bulnmamıştır(P>0,05). Febril nöbet geçirenlerde aile öyküsü varlığı oranı febril nöbet geçirmeyenlere göre yüksek olmasına karşın istatistiksel olarak anlamlı değildir(P>0,05) İlk nöbet yaşı ile akraba evliliği ve tedaviye yanıt arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır(P>0,05). Giderek artmakta olan genetik araştırmalar bir çok hastalığın etyolojisinin aydınlatılmasında umut verici bir gelecek vaat etmektedir. Ancak bu tip çalışmaların karmaşık ve zor olması sabırla ısrarlı tekrarları gerektirmektedir. Epilepsilerin tartışmasızdır.Yapılan etyolojisinin aydınlatılmasında genetiğin yeri bazı çalışmalar genetik zemini desteklemekle birlikte bu konuyla ilgili daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. RESİMLER Resim 1: Polimeraz zincir reaksiyonu KAYNAKLAR 1-Thomas R. Browne, Gregory L. Holmes.Hanbook of Epilepsy.Epilepsy:Definitions and Background.Third edition-USA-2004:6-7 2-Alan Guberman, J. Bruni. Esentials of Clinical Epilepsy. Epidemiology. Second edition-USA-1999.Syf:3 3-Jackson JH. Lectures of the diagnosis of epilepsy in:Taylor J,ed. Selected writings of John H. Jackson,vol 1. New York:Basic Boks,1951:276-307 4-Wolf P. Epilepsy and catalepsy in Anglo-American literature between romanticism and realism: Tennyson, Poe, Eliot and Collins. J. Hist. Neurosci. 2000; 9(3) 286-293. 5-Aktin E. Epilepsinin tarihçesi. Nöropsikiatri Arşivi, 1965; 6(2): 57-65 6-Elçioğlu Ö. Geçmişte, Günümüzde Epilepsi (sar’a). Yüksek Lisans Tezi. Uludağ Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı, Bursa, 1987. 7- Walter G. Bradley,Robert B. Daroff,Gerald M. Fenichel,C. David Marsden. Neurology in clinical practice. The Epilepsies. 2000; 71: 1745 8-Melodie R. Winawer, MD, MS. Epilepsy Genetics. The Neurologist 8: 133151, 2002. 9-Sander JWAS, Shorvon SD. Epidemiology of the epilepsies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 433-443. 10-O. Charles Cockerell, Simon D. Shorvon.Epilepsy Current Concepts.Epidemiology.London-1996.syf 1. 11-Bittencourt PRM, Adamolekum B, Bharucha N, et al. Epilepsy in the tropics. 1. Epidemiology, socioeconomic risk factors, and etiology. Epilepsia 1996; 37: 1121-1127. 12-Mark mumenthaler,Heinrich Mattle with Ethan Taub.Neurology.Epilepsy, Other Episodic Disorders of Neurologic Function, and Sleep Disorders.4th edition-Germany-2004.Syf:495 13-Comission on Classification and Terminolology of the İnternational League Against Epilepsy.Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes.Epilepsia 1989;30:389-99. 14-Child and Adolescent Neurology in:Gregory L. Holmes, MD and Carl E. Stafstrom, MD, PhD-Chapter 8, The Epilepsies, syf:184 15-Commission on Classification and Terminology of the İnternational League Against Epilepsy.Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures.Epilepsia 1981;22:489-501. 16-O. Charles Cockerell, Simon D. Shorvon.Epilepsy Current Concepts.Classification.London-1996.syf 22. 17-Berkovic SF, Anderman F, Anderman E, Gloor P.Concepts of absence epilepsy: discrete syndromes or biological continuum? Neurology 1987;37:993-1000. 18-Sander JWAS, Hart YM, Trevisol-Bittencourt PC. Absence status.Neurology 1990;40:1010. 19-Greenberg, D.A., Durner, M. And Delgado-Escueta, A.V. (1992).Evidence for multiple gene loci in the expression of the common generalised epilepsies.Neurology, 42, 56-62. 20-Berkovic, S.F., Howell, R.A., Hay,D.A. and Hopper, J.L. (1998).Epilepsies in twins: genetics of the major epilepsy syndromes.Ann. Neurol., 43, 435-445. 21-R. Mark Gardiner.Genetics of Epilepsy.Epilepsia 1996; 2(3): 113-118. 22-R. Mark Gardiner.Genetic basis of the human epilepsies.Epilepsy Research 1999; 36(2-3): 91-95 23-R. M. Gardiner.Molecular genetics of the epilepsies.The National Society for Epilepsy.London-september 2003 24-The European Chromosome 16 Tuberous Sclerosis Consortium (1993). İdentification and characterization of the tuberous sclerosis gene on chromosome 16.Cell 75, 1305-1315. 25-Povey, S. et al. (1994) Two loci for tuberous sclerosis: one on 9q34 and one on 16p13. Ann Hum Genet 58, 107-127. 26-Van Slegtenhorst, M. Et al. (1997) İdentification of the tuberous sclerosis gene TSC1 on chromosome 9q34. Science 277, 805-805. 27-de Vries, B. B. Et al. (1998) The fragile X syndrome. J. Med Genet 35, 579-589. 28-Cassidy, S. B. and Schwards, S. (1998) Prader-Willi and Angelman syndromes. Disorders of genomic imprinting. Medicine (Baltimore) 77, 140151. 29-Minassian, B. A. et al. (1998) Angelman syndrome: correlations between epilepsy phenotypes and genotypes. Ann Neurol. 43, 485-493. 30-Clarke, A. (1996) Rett syndrome. J Med Genet 33, 693-699. 31-Gutmann, D. H. and Collins, F. S. (1993) The neurofibromatosis type 1 gene and its protein product, neurofibromin. Neuron 10, 335-343. 32-Korf, B. R. (1997) Neurocutaneus syndromes: neurofibromatosis 1, neurofibromatosis 2, and tuberous sclerosis. Curr Opin Neurol 10, 131-136. 33-The Huntington’s Disease Collaborative Research Group (1993) A novel gene containing a trinucleotide repeat that is expanded and unstable on Huntington’s disease chromosomes. Cell 72, 971-983. 34-Walling, H. W., Baldassare, J. J. And Westfall, T. C. (1998) Molecular aspects of Huntington’s disease. J. Neurosci Res 54, 301-308. 35-Pennacchio, L. A., Lehesjoki, A.-E., Stone, N. E., Wilour, V. L., Virtaneva, K., Miao, J., D’Amato, E. et al., (1996). Mutations in the gene encoding cystatin B in progressive myoclonus epilepsy (EPM1). Science 271, pp. 1731- 1734. 36-Minassian, B. A., Lee, J. R., Herbrick, J.-A., Huizenga, J., Soder, S., Mungall, A.J., Dunham, 1. et al., 1998. Mutations in a gene encoding a novel protein tyrosine phosphatase cause progressive myoclonus epilepsy. Nat. Genet. 20, pp. 171-174. 37-J. M. Schoffner, M. T. Lott, A. M. Lezza, A. M. Seibel, S. W. Ballinger and D. C. Wallace, Myoclonic epilepsy and ragged-red fiber disease (Merrf) is associated with a mitochondrial DNA tRNA (Lys) mutation. Cell 61 (1990), pp. 931-937. 38-C. T. Moraes, F. Ciacci, E. Bonilla, C. Jansen, M. Hirano, N. Rao, R. E. Lovelace, L. P. Rowland, E. A. Schon and S. DiMauro, Two novel pathogenic mitochondrial DNA mutations affecting organelle number and protein synthesis. İs the tRNA (Leu(UUR)) gene an etiologic hot spot. J. Clin. İnvest. 92 (1993), pp. 2906-2915. 39-Hattori, M., Adachi, H., Tsujimoto, M., Arai, H. and İnoue, K., 1994. Miller-Dieker lissencephaly gene encodes a subunit of brain platelet-activating factor. Nature 370, pp. 216-218. 40-Des Portes, V., Pinard, J. M., Billuart, P., Vinet, M. C., Koulakoff, A., Carrie, A., Gelot, A. et al., 1998. A novel CNS gene required for neuronal migration and involved in X-linked subcortical laminar heterotopia and lissencephaly syndrome. Cell 92, pp. 51-61. 41-Fox, J. W., Lamperti, E. D., Ekiolu, Y. Z., Hong, S. E., Feng, Y., Graham, D. A., Scheffer, I. E. et al., 1998. Mutations in filamin 1 prevent migration of cerebral cortical neurons in human periventricular heterotopia. Neuron 21, pp. 1315-1325. 42-Bye AME. Neonate with benign familial neonatal convulsions: recorded generalised and focal seizures. Pediatr. Neurol. 1994; 10: 164. 43-Plouin, Benign familial neonatal convulsions and benign idiopathic neonatal convulsions. İn: J. J. Engel and T. A. Pedley, Editors, Epilepsy: a comprehensive Textbook, Lippincott-Raven, Philadelphia (1997), pp. 2247-2255. 44-Leppert, M., Anderson, V. E., Quattlebaum, T. et al. (1989) Benign familial neonatal convulsions linked to genetic markers on chromosome 20. Nature 337 (6208), 647-648. 45-Malafosse, A., Leboyer, M., Dulac, O. et al. (1992) Confirmation of linkage of benign familial neonatal convulsions to D20S19. Hum. Genet. 89, 54-58. 46-Lewis TB, Leach RJ, Ward K., et al. Genetic heterogeneity in benign familial neonatal convulsions: identification of a new locus on chromosome 8q. Am. J. Hum. Genet. 1993; 53: 670-5. 47-Biervert C., Schroeder BC, Kubisch C., et al. A novel potassium channel mutation in neonatal human epilepsy. Science 1998; 279: 403-6. 48-Charlier C, Singh NA, Ryan SG, et al. A pore mutation an idiopathic epilepsy family. Nat Genet 1998; 18: 53-5. 49-Fukuyama Y. Borderland of childhood epilepsy, with special references to febrile convulsions and so-called infantile convulsions. Seishin İgaku 1963; 5: 211-23. 50-Vigevano F, Fusco L, Di Capua M, et al. Benign infantile familial convulsions. Eur J. Pediatr 1992; 151: 608-12. 51-Guipponi M., Rivier F., Vigevano F., et al. Linkage mapping of benign familial infantile convulsions (BFIC) to chromosome 19q. Hum. Mol. Genet. 1997; 6: 473-7. 52-Szeptowski P, Rochette J., Berquin P., et al. Familial infantile convulsions and paroxysmal choreathetosis: a new neurological syndrome linked to the pericentromeric region of human chromosome 16. Hum. Genet. 1997; 61: 88998. 53-Scheffer İE, Bhatia KP, Lopes-Cendes İ, et al. Autosomal dominant frontal epilepsy misdiagnosed as sleep disorder. Lancet 1994; 343: 515-7. 54-Lugaresi E, Cirignotta F. Hypnogenic paroxysmal dystonia: epileptic seizure or a new syndrome? Sleep 1981; 4:129-38. 55-Steinlein OK, Mulley JC, Propping P, et al. A missense mutation in the neuronal nicotinic acetylcholine receptor alpha 4 subunit is associated with autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy. Nat Genet 1995; 11: 20. 56-Phillips HA, Scheffer İE, Crossland KM, et al. Autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy: genetic heterogeneity and a probable second locus at 15q24. Am J Hum Genet 1998; 63: 1108-16. 57-Scheffer İE & Berkovic SF. Generalised epilepsy with febrile seizures plus: a genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. Brain 1997; 120: 479-90. 58-Singh R, Scheffer İE, Crossland K, et al. Generalised epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+): a common childhood onset, genetic epilepsy syndrome. Ann Neurol 1999; 45: 75-81. 59-Baulac S, Gourfinkel-An I, Picard F, et al. A second locus for familial generalised epilepsy with febrile seizures plus maps to chromosome 2q21-q23. Am J Hum Genet 1999; 65: 1078-85. 60-Wallace RH, Wang DW, Singh R, et al. Febrile seizures and generalized epilepsy associated with a mutation in the Na+-channel beta 1 subunit gene SCN1B. Nat Genet 1998; 19: 366-70. 61-Escayg A, MacDonald BT, Meisler MH, et al. Mutations of SCN1A, encoding a neuronal sodium channel, in two families with GEFS+2. Nat Genet 2000; 24: 343-5. 62-Duncan, J. S. (1997) İdiopathic generalised epilepsies with typical absences. J. Neurol., 244, 403-411. 63-Janz, D. (1997) The idiopathic generalised epilepsies of adolescence with childhood and juvenile age of onset. Epilepsia, 38, 4-11. 64-Hosford, D. A. (1995) Models of primary generalised epilepsy. Curr. Opin. Neurol., 8, 121-125. 65-Avanzini, G., de Curtis, M., Pape, H. C. and Spreafico, R. (1999) İntrinsic properties of reticular thalamic neurons relevant to genetically determined spike-wave generation. Adv. Neurol., 79, 297-309. 66-Adie WJ (1924): Pyknolepsy: a form of epilepsy occurring in children, with a good prognosis. Brain 47: 96-102. 67-Loiseau P, Panayiotopoulos CP, Hirsch E (2002) Childhood absence epilepsy and related syndromes in: Epileptic Syndromes in İnfancy, Childhood and Adolescence 3d Edn. Eds: Roger M, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P pp: 285-303 London: John-Libbey 68-O.K Steinlein, New insights into the molecular and genetic mechanisms underlying idiopathic epilepsies. Clin. Genet. 54 (1998), pp: 169-175. 69-Fong, C. Y. G., Shah, P. U., Huang, Y., Gee, M., Medina, M.T., Zhao, H. Z., Sanghvi, A., Zhang, Q.,Ravi, S., Mani, J., Dhillon, S., Walsh, G.O., Delgado-Escueta, A. V. (1998). Childhood absence epilepsy in an Indian (Bombay) family maps to chromosome 8q24. Neurology 50: S4; A357. 70-Delgado-Escueta AV, Medina MT, Serratosa M, et al. (1999): Mapping and positional cloning of common idiopathic generalised epilepsies: juvenile myoclonus epilepsy and childhood absence epilepsy. Adv Neurol 79: 351-374. 71-Wallace R. H.,Marini C.,Petrou S. et al. Mutant GABAA receptor gamma2subunit in childhood absence epilepsy and febrile seizures. Nature Genetics, 2001; 28: 49-52. 72-Wolf P, Inoue Y (2002) Juvenile absence epilepsy in: Epileptic Syndromes in İnfancy, Childhood and Adolescence 3d Edn. Eds: Roger M, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P pp 331-334 London: John-Libbey. 73-Sander T, Hildmann T, Kretz R, Furst R, Sailer U, Bauer G, Schmitz B, Beck-Mannagetta G, Wienker TF, Janz D (1997): Allelic association of juvenile absence epilepsy with a GluR5 kainate receptor gene (GRIK 1) polymorphism. Amer J Medical Genetics 74: 416-421. 74-Thomas P, Genton P, Gelisse P, Wolf P (2002) juvenile myoklonik epilepsy in: Epileptic Syndromes in İnfancy, Childhood and Adolescence 3d Edn. Eds: Roger M, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P pp 335-355 London: John-Libbey 75-Delgado-Escueta AV, Enrile-Bascal F (1984): juvenile myoklonic epilepsy of Janz Neurology 34: 285-294. 76-Delgado-Escuato, A.V., Greenberg, D. and Weissbecker, K. (1990). Gene mapping in the idiopathic generalised epilepsies. Epilepsia 31 (suppl 3), 519529. 77-Panayiotopoulos, C.P. and Obeid, T. (1989) Juvenile myoclonic epilepsy: an autosomal recessive disease. Ann Neurol 25; 440-443. 78-Andermann, E. (1982) Multifactorial inheritance of generalised and focal epilepsies. İn: Genetic Basis of the Epilepsies (Eds V.E. Anderson et al.) Raven Pres, New York. 79-Sander, T., Hildmann, T., Janz, D., Wienker, T. F.; Neitzel, H., Bianchi, A., Bauer, G; Sailer, U.; Berek, K.; Schmitz, B.; Beck-Mannagetta, G; The phenotypic spectrum related to the human epilepsy susceptibility gene EJM1. Ann. Neurol. 38: 210-217 (1995). 80-Suzuki, T.; Delgado-Escueta, A.V.,; Anguan, K.; Alonso, M.E.; Shi, J.; Hara, Y.; Nishida, M.; Numata, T.; Medina, M.T.; Takeuchi, T.; Morita, R.; Bai, D.; and 16 others: Mutations in EFHCI cause juvenile myoclonic epilepsy. Nature Genet. 36: 842-849, (2004). 81-Greenberg D.A. Durner M. Resor S. et al. The genetics of idiopathic generalized epilepsies of adolescent onset. Neurology, 1995; 45: 942-946. 82-Durner M, Zhou G, Fu D, et al. Evidence for linkage of adolescent onset idiopathic generalized epilepsies to chromosome 8-and genetic heterogeneity. Am Hum Genet. 1994; 64: 1411-1419. 83-Sander T, Schulz H, Saar K, et al. Genome search for susceptibility loci of common idiopathic generalized epilepsies. Hum. Mol Gen. 84-Plaster N.M. Uyama E. Uchino M. et al. Genetic localization of the familial adult myoclonic epilepsy (FAME) gene to chromosome 8q24 Neurology 1999; 53: 1180-1183. 85-Panayiotopoulos C.P. The clinical spectrum of typical absence seizures and absence epilepsies. İn Malafosse A, Genton P, Hirsch E, Marescaux C, Broglin D, Bernasconi R (Eds.): İdiopathic Generalized Epilepsies. London, John Libbey, 1994; 73-83. 86-Ryan SG. İon channels and the genetic contribution to epilepsy. J Child Neurol. 1999; 14: 58-66. 87-Steinlein OK, Noebels JL. İon channels and epilepsy in man and Mouse. Curr Opin Genet Dev. 2000; 10: 286-291. 88-Escayg A, De Waard M, Lee DD, et al. Coding and noncoding variation of the human calcium-channel 36-4 subunit gene CACNB4 in patients with idiopathic generalized epilepsy and episodic ataxia. Am J Hum Genet. 2000; 66: 1531-1539. 89-Ortrud K. Steinlein. Genes and mutations in human idiopathic epilepsy. Brain and Development, volume 26 (4), June 2004, 213-218. 90-İsom, L. L. (2002) The role of sodium channels in cell adhesion. Front. Biosci. 7, 12-23. 91-Stephen C. Cannon. Sodium Channel Gating No Magrin for Error. Neuron, volume 34 (6), 13 June 2002, 853-854. 92-A. Escayg, B. T. MacDonald, M. H. Meisler, S. Baulac, G. Huberfeld, I. An-Gourfinkel, A. Brice, E. LeGuern, B. Moulard, D. Chaigne, C. Buresi and A. Malafosse, Mutations of SCN1A, encoding a neuronal sodium channel, in two families with GEFS+2. Nat. Genet. 24 (2000), pp. 343-345. 93-T. Sugawara, E. Mazaki-Miyazaki, M. Ito, H. Nagafuji, G. Fukuma, A. Mitsudome, K. Wada, S. Kaneko, S. Hirose and K. Yamaka, Na v 1.1 mutations cause febrile seuzures associated with afebrile partial seizures. Neurology 57 (2001), pp. 703-705. 94-L. Claes, J. Del-Favero, B. Ceulemans, L. Lagae, C. Van Broeckhoven and P. De Jonghe, De novo mutations in the sodium-channel gene SCN1 cause severe myoclonic epilepsy of infancy. Am. J. Hum. Genet. 68 (2001), pp. 1327-1332. 95-A. K. Alekov, M.M. Rahman, N. Mitrovic, F. Lehmann-Horn and H. Lerche, Enhanced inactivation and acceleration of activation of the sodium channel associated with epilepsy in man. Eur. J. Neurosci. 13 (2001), pp. 2171-2176. 96-C. Lossin, W.W. Dao, T.H. Rhodes, C.G. Vanoye and A.L. George, Molecular basis of an inherited epilepsy. Neuron 34 (2002), pp. 877-884. 97-I. Lopes-Cendes, I.E. Scheffer, S. F. Berkovic, M. Rousseau, E. Andermann and G.A. Rouleau, A new locus for idiopathic generalized epilepsy maps to chromosome 2. Am. J. Hum. Genet. 66 (2000), pp. 698-701. 98-Patrick Cossette, Andrew Loukas, Ronald G. Lafreniere, Daniel Rochefort, Eric Harvey-Girard, David S. Ragsdale, Robert J. Dunn and Guy A. Rouleau. Functional characterization of the D188V mutation in neuronal voltage-gated sodium channel causing generalized epilepsy with febrile seizures plus (GEFS). Epilepsy Research, volume 53 (1-2), February 2003, 107-117. 99-Laura Saez-Hernandez, Belen Peral, Raul Sanz, Pilar Gomez-Garre, Carmen Ayuso and Jose M. Serratosa. Characterization of a 6p21 translocation breakpoint in a family with idiopathic generalized epilepsy. Epilepsy Research, volume 56 (2-3), October 2003, 155-163. 100-Ioru Ohmori, Mamoru Ouchhida, Yoko Ohtsuka, Eiji Oka and Kenji Shimizu. Significant correlation of the SCN1A mutations and severe myoclonic epilepsy in infancy. Biochemical and Biophysical Research Communications. Volume 295 (1), 5 July 2002, 17-23. 101-J. Spampanato, A. Escayg, M.H, Meisler and A.L. Goldin. Generalized epilepsy with febrile seizures plus type 2 mutation W1204R alters voltagedependent gating of Nav 1.1 sodium channels. Neuroscience, volume 116 (1), 15 January 2003, 37-48. 102-Ching Chou, Ching-Tien Peng, Fuu-Jen Tsai, Chao-Ching Huang, Yi-Ru Shi and Chang-Hai Tsai. The lack of association between febrile convulsions and polymorphisms in SCN1A. Epilepsy Research, vulume 54 (1), April 2003, 53-57. 103-N. Pineda-Trujillo, J. Carrizosa, W. Cornejo, W. Arias, C. Franco, D. Cabrera, G. Bedoya and A. Ruiz-Linares. A novel SCN1A mutation associated with severe GEFS+ in a large South American pedigree. Seizure., 21 January 2005. 104-M. İto, H. Nagafuji, H. Okazawa, K. Yamakawa, T. Sugawara, E. Marazaki-Miyazaki, S. Hirose, G. Fukuma, A. Mitsudome, K. Wada and S. Kaneko. Autosomal dominant epilepsy with missense mutations of the Na+ Channel alfa 1 subunit gene, SCN1A. Epilepsy Research, volume 48 (1-2), january 2002, 15-23. 105-Ottmann R, Annegers JF, Risch N, et al. Relations of genetic and environmental factors in the etiology of epilepsy. Ann Neurol. 1996; 39: 442- 449. 106-Eisner V, Pauli LL, Livingston S. Hereditary aspects of epilepsy. Bull John’s Hopkins Hosp. 1959; 105: 245-271. 107-Lennox WG. The genetics of epilepsy. Am J Psychiatr. 1947; 103: 457-462. 108-Annegers JF, Hauser WA, Anderson BE. Risk of seizures among relatives of patients with epilepsy: families in a defined population. In: Anderson VE, Hauser WA, Penry JK, et al.,eds. Genetic Basis of the Epilepsies. New York: Raven Pres; 1982: 151-159. 109-Hauser WA, Annegers JF, Anderson VE, Kurland LT. The risk of seizure disorders among relatives of children with febrile convulsions. Neurology. 1985; 35: 1268-1273.
