NÜK.RB.008 NÜKLEER TIP EFOR TESTİ

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
EFOR TESTİ (TREADMİLL) HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.008
Yayın Tarihi
HASTA ADI-SOYADI
:
DOĞUM TARİHİ / CİNSİYET
:
HASTA NO / PROTOKOL NO
:
TELEFON NO
:
ADRES
:
TANI
:
TETKİK TARİHİ
:
TETKİK İSTEYEN
HEKİMİN ADI-SOYADI
:
Gebelik Durumu:
VAR 
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
YOK 
Bölümümüze miyokard perfüzyon sintigrafisi (Tc-99m MIBI / Talyum 201 ile) tetkikinizin yapılması
amacıyla gönderilmiş bulunmaktasınız.
Bu tetkikin yapılabilmesi için, kalp hızınızı artırmak amacı ile koşu bandında efor yapmanız istenecektir. Efor
testi, bölümümüzde Bruce/Modifiye Bruce protokolü kullanılarak yapılmaktadır. Bu protokolde 3' er
dakikalık periyotlarla yürüme bandının hızı artmaktadır. Efor testi, yaşınıza göre belirlenen maksimum kalp
hızının (220- yaş formülü ile hesaplanan) % 85’ ine ulaşılıncaya kadar devam etmektedir. Efor süresince EKG
ve kan basıncınız sürekli olarak izlenecektir. Efor testinin sonunda radyoaktif madde enjeksiyonu yapılacaktır.
Efor testi esnasında veya sonrasında bazı yan etkiler izlenebilmektedir. Baş dönmesi, bulantı, yorgunluk ve
baygınlık hissi, baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, kalp ritminde düzensizlik ve nadir olarak kalp krizidir.
Bölümümüzde, meydana gelebilecek reaksiyonlara müdahale yetkinliğine sahip doktor ve sağlık personeli
bulunmaktadır.

Tıbbi durumumun tanısı için gerekli bu tetkikte yapılacak işlemler hakkında bilgi aldım.

Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtulması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tetkike bağlı olarak meydana gelebilecek komplikasyonlar ve olası riskler konusunda bilgilendirildim.
İnceleme veya radyasyon güvenliği ile ilgili sorularınızı Nükleer Tıp personeli ve uzman doktorlar ile
görüşebilirsiniz.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
EFOR TESTİ (TREADMİLL) HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA BELGESİ
Doküman No
NÜK.RB.008
Yayın Tarihi
01.10.2010
Rev. Tarihi
15.02.2017
Rev. No
01
BU FORMDA TANIMLANAN TETKİKİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan
müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………(El yazınız
ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve
anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını,
girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını
almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman Hekiminize
başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba. Bu onay
formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa,
imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya
veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya yakınına
verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2