Alzheimer Hastalığında Klinik Evreler III

GERİATRİK PSİKİYATRİ;
YAŞLILAR ARTIYOR,
SORUNLARI ÇOĞALIYOR...
Prof.Dr. Işın Baral Kulaksızoğlu
- Türkiye’ de 65 yaş üzeri
nüfus %6.3 ama 2050 de
%19 olacak
- (A.B.D de %26)
- En hızlı büyüyen nüfüs
kesimi yaşlılar
- İhtiyaçlarımız için hiçbir
hazırlığımız yok
Yaşlılık Psikiyatrisi
• Psikiyatrik hastalıklar
–
–
–
–
Hastalıkların yaşa özgü belirtileri ve sunumları
Farklı etyolojik nedenler
Yaşlılığa özgü ek biyolojik değişiklikler
Farklı tedavilerin gerekliliği
• Psikososyal Sorunlar
–
–
–
–
–
Yaşanılan yerlerin yaşlılara göre düzeninin sağlanması
Yaşlıları koruyan kanunlar hazırlanması
Bakım ve huzurevleri açılması
Yaşlı istismarın önlenmesi
Bakım verenlerin sorunları
D-D-D
• Afektif bozukluklar
– Depresyon
• Nörodejeneratif hastalıklar
– Alzheimer Demansı
• Amnestik ve diğer kognitif bozuklular
– Akut konfüzyonel durum, Delirium
• Psikotik bozukluklar
• Anksiyete bozuklukları
• Diğerleri..
Alzheimer Demansı
Epidemiyoloji
Prevalans [%]
Yaş grubu
Prevalans
6569
1.2
7074
7579
2.8
5.8
8084
8589
90+
13.3
22.6
33.5
Demansın prevalansı yaşla birlikte kademeli olarak
artar. Her 5 yılda bir ikiye katlanarak artar.
Bickel 2002, pooled data
AH ve ATD (MAH) Kavramları
• Alzheimer hastalığı: patolojik tanı
– Nörofibriler yumaklar ve amiloid plaklar tarzında biriken
anormal protein katlanma ürünlerinin kendilerine özgü bir
nöro anatomik seçicilikle beyin dokusunda yayıldığı
dejeneratif bir hastalık.
• Alzheimer tipi demans sendromu: klinik tanı
– Çekirdeğini yakın bellek bozukluğunun oluşturduğu çoğul
kognitif bozuklukların GYA’ları alışılmış düzeylerinde
sürdürülemez kıldığı bir demans sendromudur.
Gürvit
Alzheimer Sendromu
• Bellek de dahil en az 2 kognitif alan, günlük yaşam
aktivitelerinin idamesini engelleyecek ağırlıkta, sinsi
başlangıçlı, yavaş ilerleyen bir seyirle bozulur, bu tablo
demansa neden olabilen başka bir hastalıkla
açıklanamaz.
– DSM-IV : ATD
– NINCDS-ADRDA: MAH/MüAH
• Tanısal duyarlılık/özgüllük %90
Yeni Kriterler
Başlıca Demans Alt Tipleri
Lewy CD
Parkinson HD
FTD
Diğer
Diğer
%10-25
AH
%60-70
VaD
%15-20
Alzheimer hastalığı (AH) en sık demans nedenidir
Diğer
VaD
AH
(Evans, JAMA, 1989; 262: 2551-2556)
Bu Görüşmede Aile Fertlerinden de
Bilgi Alınmalıdır.
•
•
•
•
•
Unutuyor mu? Neleri unutuyor?
Ne zamandır var?
Nasıl başladı ve ilerledi?
Günlük yaşamını nasıl ve ne derecede etkiliyor?
Psikiyatrik belirti var mı?
• Halüsinasyon, depresyon, delüzyon, ajitasyon
• Başka fiziksel bir hastalığı var mı? İlaçları neler?
• Ailede başka demans hastası var mı?
Genel Yaşam Aktiviteleri
Enstümental GYA’lar
Temel GYA’lar
• Alışveriş
• Giyinme
• Yemek hazırlama
• Kişisel hijyen ve özbakım
• Günlük ev işleri
• Banyo yapma
• Nakil araçlarını kullanma
• Yemek yeme
• Para kontrolü
• Tuvalete gitme
• Telefon kullanımı
• Yürüme
• Kişisel yazışmaları yürütme
• Durumları ve açıklamaları kavrama
• Ev gereçlerini kullanma
• Hobiler/boş zaman etkinliklerini gerçekleştirme
Demanslarda Ayırıcı Tanı
Demanslarda ayırıcı tanı:
1.
2.
Kognitif bozukluğun tipi
Başlangıç ve seyir özellikleri
3.
İşlevsel bozukluğun seyri
4.
Davranışsal ve/veya motor bulguların mevcudiyeti; mevcutsa
tablodaki ağırlıkları ve katılım zamanlamaları
5.
Biyolojik belirleyiciler
Kognitif Yıkıma Neden Olabilecek
A.D Dışı Durumlar
GERİ DÖNÜŞÜMLÜ
GERİ DÖNÜŞÜMSÜZ
•
•
•
•
•
• DİĞER DEMANSLAR
DEPRESYON
TİROİD HASTALIKLARI
İLAÇ YAN ETKİLERİ
İLAÇ TOKSİSİTESİ
DELİRİUM
– ENFEKSİYONLAR
– ORGAN YETMEZLİKLERİ
– ELEKTROLİT DENGE BOZ
–
–
–
–
•
•
•
•
VASKÜLER
FRONTOTEMPORAL
LEWY CİSİMCİKLİ
PARKİNSON
YKL
İNME
ENSEFALİT
DİĞER ..(CA MET. JC
HASTALIĞI...)
Kardinal Alanın Ağırlığına Göre
Demanslar
Kognitif >
AH
PPA/SD
LCD
PKA
Davranışsal >
FTD
Depresyon
Motor >
PHD
VaD
NBH
KBD
PSP
HD
Gürvit
Başlangıç ve Seyre Göre Demanslar
Sinsi/kronik sürekli
AH
LCD
FTD
PHD
PKA
PSP
KBD
HD
Akut/kronik basamaksı
VaD
Akut-subakut/hızlı
CJD
Paraneoplastik LA
FTD-ALS
MSS kronik enfeksiyonları
YKL
Statik
Travmatik beyin hasarı
Hipoksik ansefalopati
HSE sekeli
Stratejik enfarkt demansı
Gürvit
Alzheimer Hastalığında
Klinik Seyir Nasıldır?
•
•
•
•
Yavaş başlar
Sinsi ve yavaş ilerler
Başlangıçta sadece bellek bozukluğu ile başlar
Zamanla diğer kognitif, psikiyatrik ve işlevsel
sorunlar eklenir
• Geri dönüşümsüzdür
0
0.5
1
Normal yaşlanma Bellekle ilgili yakınmalar yok veya özel isim
unutma gibi sübjektif yakınmalar
İlerleyici unutkanlık, objektif yakın bellek bozukluğu,
GYA’larda bozulma yok
MCI
Hafif demans
Çoğul kognitif bozukluklar, enstrümental GYA’larda
bozulma: hobiler, mali işler, yabancı mekanda yön
bulma, alet kullanma, ± depresyon
Orta demans
Kognitif bozulmada artış, ev çevresinde yön bulma,
iletişim, temel GYA’larda güçlük: giyinme, yıkanma,
beslenme; davranışsal problemler: hezeyan,
halusinasyon, anksiyete, fobiler
Ağır demans
Global kognitif yıkım, temel GYA’larda tümüyle
bağımlı, ajitasyon, amaçsız tekrarlayıcı hareketler,
sifinkter kontrol kusuru, yürüyüş bozukluğu
CDR
2
3
1
2
3
4
5
6
7
Yıl
8
9
10
11
12
13
Hebert 2003
%48
%31
%21
Alzheimer Hastalığında
Klinik Evreler I
AH’nin HAFİF EVRESİ (MMSE= 21-30)
BOZUKLUK
Kognitif yetiler





Hatırlama, öğrenme
Sözcük bulma
Problem çözme
Yargılama
Hesaplama
Fonksiyon






İş
Para
Ev işi
Konuma-yazma
Hobiler
Günlük işlevsellik
Psikiyatrik belirtiler





Apati
İçe kapanma
Depresyon
İrritabilite
Uyku bozukluğu
Galasko 1997
Alzheimer Hastalığında
Klinik Evreler II
AH’nin ORTA EVRESİ (MMSE= 10-20)
BOZUKLUK
Kognitif yetiler





Yakın bellek(uzak bellek normal)
Dil (adlandırma,parafazi)
İçgörü
Orientasyon
Vizyo-spasyal yetiler
Fonksiyon





GYA kayıpları
Kaybolma
Kaybetme
Giyinme güçlüğü
Hijyen güçlüğü
Psikiyatrik belirtiler





Delüzyon
Depresyon
Ajitasyon
Uykusuzluk
Amaçsız dolaşma
Galasko 1997
Alzheimer Hastalığında
Klinik Evreler III
AH’nin İLERİ EVRESİ (MMSE <10)
BOZUKLUK
Kognitif yetiler




Bellek
Dikkat
Apraksi
Dil (basit sözcükler-mutizm)
Fonksiyon








Temel GYA kayıpları
Giyinme
Öz bakım
Yıkanma
Yemek yeme
İdrar/dışkı kontrolü
Yürüme
Motor yavaşlama
Psikiyatrik belirtiler



Delüzyon
Ajitasyon ( sözel /
fiziksel)
Uykusuzluk
Galasko 1997
Alzheimer Hastalığında
Görülen Psikiyatrik Belirtiler Nelerdir?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Deluzyonlar
Halüsinasyonlar (görsel/ işitsel ve diğerleri)
Ajitasyon
Anksiyete
Depresyon
Mood elevasyonu
Apati
Disinhibisyon
İrritabilite
Motor kontrolsüzlük
Yapılması Gerekenler
MUAYENE
LABORATUAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TA / nabız
Kalp solunum sistemi
Yürüyüş /denge
Psikiyatrik değerlendirme
Nörolojik değerlendirme
Diğer hastalıklar:
• diabet, KOAH...
Tam kan sayımı
Tiroid fonksiyonları
Bun-kreatinin
Akş
Kc fonksiyon testleri
Elektrolitler, kalsiyum
B12-folik asit
Sy testi
Ekg
AH Risk Faktörleri
• Modifiye edilemez
– Yaş (toplam risk ~%12)*
– Aile öyküsü (toplam risk %27)*
– APOE-ε4 (tek: ORx3; çift:
ORx10)§
– Kadın cinsiyet
– Eğitim
– Kafa travması
• Modifiye edilebilir
–
–
–
–
–
–
–
–
Serebrovasküler hastalık
Diabet
Hipertansiyon
Hiperkolesterolemi
Hiperhomosisteinemi
Obesite
Hipotiroidi
Depresyon
*Hardy 2005 (http://www.geneclinics.org/profiles/alzheimer/details.html#gcID16827)
§Bertram, Tanzi. J Clin Investigation 2005
Gürvit
Tedavi
• Psikososyal tedaviler
• Farmakolojik tedavi
• EKT ve diğerleri....
Doğru tanı ve gerekli olunca ilaç; Az ilaç; yavaş titrasyon; yan
etkilerin gözlenmesi; maliyet analizi gibi faktörler söz konusudur.
İlaç Seçenekleri
• AChE inhibitörleri
• Diğer demans ilaçları.
• Atipik antipsikotikler
• Antidepresanlar
• Diğerleri
– Mood stabilizatörü (Na valproat,lityum ...)
– Psikostimulanlar
– Anksiyolitikler