öğrenme bozuklukları - Ankara Ada Psikoteknik

TİK BOZUKLUKLARI
Tik; birden ortaya çıkan, hızlı, yineleyici, ritmik olmayan, basmakalıp bir motor hareket yada
ses çıkarmadır.
İstemli çalışan çizgili beden kaslarında istem dışı ortaya çıkan aralıklı kasılmalardır. Bu
kasılmalar bir kas ve odak grubunda olabileceği gibi birkaç kas ve adale grubundan da
olabilir. Tikler yer ve biçimde değiştirebilir; Ancak bir süre sonra belli bir yerde (kasta)
yerleşip kalır. Hareket çoğu zaman kişi tarafında olmadan tekrarlanır. Erkek çocuklarda
daha çok görülür. Genellikle 6 yaşından sonra fazla görülmeye başlar. En çok 8–12
yaşlarında rastlanır.
Okul öncesinde göz kırpma gibi basit tikler görülebilir. Bu da ön ergenlikte kaybolur. Tikler
ergenlik çağında kaybolur. Yetişkinliğe uzananları da vardır. En fazla yüz ve boyunda
görülür. Göz kırpma en sık görülen tiktir. Çünkü her tür tehlikeden sakınmak için göz, baş
oynatma görülür. Gerekmediği halde burun çekme, öksürmeler şeklinde oluşan tikler.
Yutma veya yutar gibi hareket etme dudakla birlikte yapılan tikler. Parmak çıtlatma, omuz
silkme dizini veya ayaklarını sallama çıtlatma, kulaklarını oynatmak, kaşları sık sık kaldırıp
kolları sallamak en sık görülen tiklerdir.
DSM – IV TR TANI ÖLÇÜTLERİ
Tourette Bozukluğu
Eşzamanlı olarak ortaya çıkmış olmasalar da hastalık sırasında kimi zaman hem çoğul
motor, hem de bir yada birden fazla vokal tik ortaya çıkmıştır.
Bu tikler 1 yıldan daha uzun süreli bir dönem boyunca aralıklı olarak yada hemen her gün
günde bir çok kez ortaya çıkmaktadır ve bu dönem sırasında ardışık 3 aydan daha uzun
süreli olarak tiklerin olmadığı bir dönem hiç olmamıştır.
Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada toplumsal, mesleki alanlarda yada önemli diğer
işlevsellik alanlarında belirgin bir bozulmaya neden olur.
Başlangıç 18 yaşından önce olur.
Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine yada genel bir tıbbi duruma bağlı
değildir.
Kronik Motor Yada Vokal Tik Bozukluğu
Tekil yada çoğul motor yada vokal tikler (yani birden ortaya çıkan, hızlı, yineleyici, ritmik
olmayan, basmakalıp motor hareketler yada ses çıkarmalar) vardır. Ancak hastalık
sırasında kimi zaman her ikisi birlikte bulunmamıştır.
Bu tikler 1 yıldan daha uzun süreli bir dönem boyunca aralıklı olarak yada hemen her gün
günde bir çok kez ortaya çıkmaktadır ve bu dönem sırasında ardışık 3 aydan daha uzun
süreli olarak tiklerin olmadığı bir dönem hiç olmamıştır.
Başlangıç 18 yaşından önce olur.
Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine yada genel bir tıbbi duruma bağlı
değildir.
Tourette bozukluğunun tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılanmamıştır.
Gelip Geçici Tik Bozuklukları
Tekil yada çoğul motor ve/ yada vokal tikler.
Bu tikler en az 4 hafta süreyle hemen her gün günde birçok kez ortaya çıkmakta ancak
ardışık 12 aydan daha uzun süreli olarak ortaya çıkmamaktadır.
Başlangıcı 18 yaşından önce olur.
Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine yada genel bir tıbbi duruma bağlı
değildir.
Tourette bozukluğunun, kronik motor yada vokal tik bozukluğunun tanı ölçütlerini hiçbir
zaman karşılamamıştır.
TİKLERİN NEDENLERİ
Tiklerin oluşmasında en fazla ruhsal nedenler söz konusudur. Tikler genellikle iç gerilimlerin
veya çatışmaların yansımasıdır. Kişi tikleri sayesinde bu gerilimlerden kurtulma çabası
verir. Tiklere engel olmaya çalışıldıkça daha da artış gözlenir. Duygulanma, üzüntü,
yorgunluk arttıkça tiklerde artış gösterir. Tiklere neden olan ruhsal etkenlerin başında erken
yaşlarda başlayan ve süren korku, tedirginlik, kaygı, gerginlik vardır. Çevresinde, kavga,
güvensizlik, tedirginlik yaşamak, Çevresiyle çatışma halinde olmak. Birden aşırı korku,
coşkunluk, yorgunluk öfke, acı gibi durumlar yaşamak çocuklarda tiklerin oluşmasına sebep
olabilir.
Tiklerin oluşmasındaki bu neden tamamlanmamış bir hareketin temsilcisi şeklinde olabilir.
Örneğim çocuk vuruculuk, kırıcılık, saldırganlık gibi dürtülerini dışa vuramaz. Bilinçaltındaki
bu istekler çocuğun devamlı el kol hareketleri yapması şeklinde temsil edilir. Tiklerin
nedenlerinden biride istemsiz olarak tekrarlanan hareketlerin zamanla alışkanlık olması ve
daha sonrada otomatik olarak yinelenmesi seklinde olabilir. Örneğin göz kırpma başlangıçta
göz rahatsızlığı veya yorgunluğa tepki olabilirken daha sonra otomatikleşerek tiki
oluşturabilir. Boyun silkme kolalı bir gömleğin rahatsızlığından kurtulmaya çalışırken
alışkanlık olan ve otomatikleşen bir tik olabilir. Omuz silkme, kaş kaldırma başlangıçta bir
ret işareti olurken alışkanlık olur ve tike dönüşebilir. Tiklerin nedenlerinden biride taklittir.
Çocuk çevresinde bulunan anne babasını, arkadaşlarını, öğretmenini taklit ederken, onların
davranış kusurlarını da edinebilir. Zamanla bu hareketleri taklit eden çocukta tik gelişebilir.
İstemsiz kasılmanın ortaya çıktığı bölgeye ya da organa ilişkin uzun süren fiziksel bir
tahrişte tike neden olabilir. Bu fiziksel tahrişler arasında uzun süre devam eden
düzeltilemeyen görme bozuklukları, burun akıntısı, boyun ağrıları sayılabilir.
TİKLERİN TÜRLERİ
Yumuşak ve geçici olan tikler: Bu tikler tip olarak incelemek mümkündür. Genellikle
çocuğun evde ve okulda yüksek gerilimlerine karşı olan bir tepkinin temsilcisidirler.
Gerilimler kaybolduğu zaman bu tiklerden kurtulabilir.
Ciddi, kronik tikler: Bunların sayıları azdır. Düzeltici tedbirlere karşı devamlı direnme
gösterirler. Bu tiklere sebep olan mekanizmalar kesin olarak bu Giles tiki-tourette: Giles
tarafından bulunduğu güne kadar keşfedilmemiştir. İçin bu ad verilmiştir. Tourette tiki
genellikle yüz, boyun, el ve ayaklardaki istemli adalelerin zorlayıcı sert vuruşları, müstehcen
konuşmaların kullanılışı, işitilen kelime ve ibarelerin tekrarı, birden görülen geçip giden
hareketlerin tekrarı olarak karakterize edilir. Hastalık 10 yaşından önce motor hareketlerin
anormallikleriyle başlar. Sonra kelime ve ibarelerin tekrarı daha sonrada müstehcen
konuşma başlar. Kız ve erkeklerde aynı sıklıkta görülür. Her iki cinste aynı oranda etkilenir.
Bu tip tikleri onların aile geçmişi incelendikçe, soylarında belirgin şekilde duygusal, ruhsal
ve zihinsel bozukluklar gösterenlere rastlanmaktadır. Hareketler kuvvetli duygusal uyaranlar
veya sesler tarafından oluşur. Genellikle uykuda kaybolur. Ara sıra bilhassa ateşli
hastalıklar sırasında bu tiklerde bir hafifleme görülür. Birçok vakalarda fiziki ve zihni durum
normaldir. Fakat bazı hastalar zihni bozukluklardan ve zihni psikozlardan rahatsızdırlar.
Belirtilerin başlangıcından önce hasta genellikle itaatkar ve çok uygun davranışlı bir hadde
kadar her şeyinin mükemmel olduğunu kabul eder durumdadır. Davranış ve kişiliği
hastalığın başlaması ile değişiklik gösterir. Düzeltici tedbirlere rağmen belirtiler azalmamış
ise hastalığın teşhisi uygun yapılmamıştır. Hareketler yakın olarak psikojenik tiklere
benzer, ensefalitlerin kronik basamağında nadiren görülürler. Basit göz seğirmesine benzer
olabilirler. Bazen yıllarca devam eder ve birden bire kaybolabilirler. Hareketler daha çok
psikolojik faktörlerce etkilenirler ve muhtemelen organik sebeplere bağlı olabilirler.
DÜZELTİCİ ÖNLEMLER
Küçük tikler genellikle geçicidirler. Özel bir ihtimam ve bakım gerektirmezler. Ciddi ve ağır
tikler devamlılık gösterirler. İmkanı varsa fiziki kaynaklar ve nedenler aranmalı, bulunmalı ve
ayrılmalıdır. Çocuğun ailedeki, okuldaki ve yakınları ile olan çatışmaları ve bunların
nedenlerinin bulunup ortadan kaldırılması uygun ve köklü tedbirlerdir. Taklit etmekten
çocuğun dikkatini çekmekten, tenkit etmekten, akranları ile kıyaslanmaktan sakınılmalıdır.
Yeteneklerini iyice saptamadan, birçok derslerde daha başarılı olmaya zorlanmaktan
çekinmek gerekir. Hakaret, azarlama, izzeti nefislerinin kırılması ve bu çocuklara dayak
atılması tiklerin daha da artmasına ve buna eşlik eden bir seri duygusal bozuklukların
ortaya çıkmasına sebep olabilir. Ana-babanın çocuğun bu halinden utanması çocuğu
utandırması olumlu bir tedbir olmaktan uzaktır. Devamlı olarak ana-babanın çocuğu kendi
arzularına ve usullerine uydurmaya çalışması, yanlış bir tedbirdir. Çocuk bol bol
dinlendirilmeli, bedenen uygun ihtimam görmelidir. Bazen gerekiyorsa okul dışı, ders dışı
spor ve benzeri etkinlikler azaltılmalıdır. Gerekiyorsa, okulda çocuk arkadaşları ve
öğretmenleri tarafından durumuna anlayış gösterilmiyorsa çocuğun okulu değiştirilmelidir.
Diğer taraftan az aktif, yalnızlık içinde bulunan çocukların grup etkinliklerine katılması teşvik
edilmelidir ve sağlanmalıdır. Benzerine ve aynı terkipteki ilaçlar belki gerilimleri ve
endişeleri azaltmak ve yatıştırmak için faydalı olabilir. İlaçlar teskin edici tesir gösterirse
hareketleri kolaylaştırabilir. Doktor tavsiye ederse ilaç verilmelidir. Çocukta tik
görüldüğünde, bir pedagog ya da çocuk ruh sağlığına başvurmak gerekir. Tike neden
olabilecek organik etkenlerin dikkatle ele alınması, varsa bu tür bozuklukların tedavisi
yoluna gidilmelidir. Tiki oluşturan nedenler ruhsal kökenli olduğu takdirde çocuklara oyun
terapisi, psikoterapi yoluyla, ergenlere grup terapisi, psikodrama ya da psikoterapi yoluyla
gerekli psikolojik tedavi uygulanmalıdır.
Tourette Sendromunun Tanı Ve Tedavisi: PRATİK BAKIŞ
Tourette sendromu (TS) veya Tourette bozukluğu DSM-III-R ve TS Sınıflandırma Çalışma
Grubu tarafından şöyle tanımlanmıştır: birden fazla motor tik ve en az bir vokal tik’in bir
arada bulunması (aynı zamanda birlikte bulunması şart değil), 12 aydan daha uzun
sürmesi, artış ve azalmalar göstermesi ve 21 yaştan önce başlamasıdır. DSM-IV’de bazı
kriterler değişikliğe uğramıştır.
TS önceleri nadir olduğu düşünülürken, artık oldukça yaygın olduğu kabul edilmektedir. Bu
bozukluğun farkındalığın artışı ve nöropsikiyatrik bir bozukluk olduğu görüşü ilgiyi
artırmıştır. Bozukluğun kesin sebepleri henüz açığa çıkarılamamıştır. Tanı için herhangi bir
biyolojik testin olmaması, genellikle semptomlara dayalı tanı konmaktadır. Sadece tiklerin
göz önüne alınarak tanının konması karışıklıklara yol açabilmektedir. Tiklerin Sebepleri;
“alışkanlık”, “stres”, “emesyonel bozukluklar”, bazen “dikkat vermeyi gerektiren durumların
sonucu” ve cinsel kötüye kullanımın sonucunda da olabilmektedir.
Daha son zamanlara dek bile, tiklerin psikolojik orijinli olduğu düşünülüyordu. Şimdi ise
kabul gören görüş; TS’nin büyük oranda nörogenetik orijinli nörogelişimsel bozukluk
olduğudur.
Tanı ve tanı problemleri:
En son DSM-IV kriterlerinin bazıları, şu sebeplerden ötürü bu alanda çalışan uzmanlar
tarafından eleştirilmektedir. Örneğin tiklerin 3 ay yok oluşu tanıyı ekarte ettirir. Hâlbuki
TS’deki tiklerin artma ve azalma dönemleri vardır. Diğer bir kriter olan 1’den fazla motor tik
olması ve en az 1 vokal (fonik) şartıdır. Vokal tiklerde artık motor tik olarak kabul
edilmektedir fakat fonik tikler (boğaz temizleme vs) motor değildir.
TS tipik olarak 5-7 yaşlar arasında başlar. Çoğu hasta tiklerini gerginlik gibi hoş olmayan
duyumlar olarak veya vücudun özel kısımlarındaki artmış duyarlılık olarak tanımlarlar.
Tikleri tanımak her zaman kolay olmamaktadır. Tikler, istemsiz hiperkinezilerden ayrımının
yapılması gerekir. Göz etrafındaki kas seğirmeleri ve kas demetlerinin fasikulasyonları tik
değildir. Ayrıca konuşmadaki takılmalar, manyerizm (otizmdeki gibi), mental sorunu
olanlarda stereotipiler ve allerjideki hareketler karışabilir. Tik semptomları çok çeşitlilik
gösterir. Tikler genellikle koordine kas gruplarında, nöbetler halinde gelmeye meyilli ani,
stereotipik, istemsiz hareketler olarak tanımlanır. En sık tikler; aşırı göz kırpma (sıklıkla kısa
süreli blefarospazmla birliktedir), boğaz temizleme, baş sallama ve yüz buruşması
tarzındadır. Daha çok vücudun üst kısımlarında olur, gövde ve alt ekstremitede görülmesi
daha nadirdir. Genellikle vücudun üst kısımlarından basit tik olarak başlar ve zamanla
vücudun diğer kısımlarına yayılır. Koprolali (sosyal olarak uygunsuz konuşma, küfür),
dramatik olmasına rağmen sık değildir. Tiklerin şiddeti ve sıklığı; heyecan, gerginlik, sıkıntı
ile artar.
Ayırıcı Tanı:
TS tanısı koyma veya ayırt etmek için test yoktur. Tiklerin nadir gözlendiği durumlardan biri
Wilson hastalığıdır. Serum bakırı, 24 saatlik idrar bakırı ve seruloplazmin bakılarak ayırımı
yapılabilir.
Beyini etkileyen bazı durumlar TS benzeri semptomlara yol açabilir. Buna sekonder
Tourettism de denmektedir. İlaçlara bağlı serebral toksisite, Huntington’s hastalığı, kafa
travması ve ensafilitler TS benzeri (TS-like symptoms) semptomlara neden olabilmektedir.
Nöroleptiklerin birden kesilmesi de akut çıkan tiklere yol açabilmektedir.
Son yıllardaki çalışmalarda ani veya birdenbire başlayan TS ve/veya OKB’nin A grubu beta
hemolitik streptokokların hücre duvarlarındaki M proteinine çapraz reaksiyon sonucu
olabileceği ileri sürülmektedir. Bu durum streptokoklarla ilişkili pediatrik otoimmun
nöropsikiyatrik bozukluk olarak adlandırılmaktadır (PANDAS: pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorder). PANDAS’da klinik gidiş fluktasyonlar gösterir. Sydenam
Koresinde vokal tikler sıktır ve aynı etyoloji suçlanmaktadır.
Prevalans:
Unutulmamalıdır ki TS birçok psikiyatrik bozuklukla komorbidite gösterebilmektedir.
Erkeklerde belirgin olarak daha sık gözlenir. Eğer kronik multipl tikler de dahil edilirse
genellikle kabul edilen prevalansı %0.05 ‘dır. Zeitlin ve Robertson’un İngilterede 13-14
yaşlarında seçilmiş okul öğrencilerde prevalansı %3 olarak bulmuşlardır. Oysa psikiyatri
kliniklerine başvuru oranı yalnızca %0.03 idi. Bu bulgu şunu düşündürmektedir: kabaca 60
TS’li çocuktan 1 tanesi kliniklere müracaat etmektedir.
TS’nin prognozu:
Bir kaç çalışmada gösterilmiştir ki; TS yaşam boyu süren bir bozukluktur. Geniş ölçekli
çalışmalarda TS’nin semptomlarının zaman içinde artış ve azalmalar gösterdiği; yetişkin
yaşama geçişte semptomların her 10 yılda sıklıkla azaldığı yönündedir. Tikler sıklıkla
çocuklukta en şiddetlidir. Ergenlik döneminde artış gösterebilir. Çocuklukta tiklerdeki
şiddetin derecesi ilerisi için gidişi belirlemez. Gidiş daha çok komorbid bozukluklarla ilişkili
olmaktadır.
Tiklerin Tedavisi:
Tiklerin tedavisi semptomatiktir, küratif değildir. Nöroleptikler olası en etkin tedavidir. TS’de
kullanılan nöroleptik dozları şizofreni için kullanımı kadar yüksek değildir. Genelde kural
düşük başla, yavaş git. En iyi çalışılmış ilaçlar dopamin blokeri haloperidol ve pimoziddir.
Risperidon yeni kullanılan bir ilaç olup, D2, 5-HT2 ve alfa1-adrenerjik reseptörlere etkilidir.
Clonidin’in etkinliği tartışmalıdır. Klonidinin deri yamaları ve 0.1 mg tabletleri uygun
bölünmüş dozlarda verilebilir.
Tetrabenazine 1996 aralıkda Kanada'da onaylanmış, ABD’de onaylanmamıştır.
Postsinaptik dopamin blokerlerinden farklı olarak presinaptik vezikülleri azaltır.
Tedaviye dirençte ilaçların etkinliğini artırmak için: klonozepam veya transdermal nikotin
eklenebilir. Fakat çift-kör çalışmalarda etkinlikleri onaylanmamıştır