Hemodiyaliz hastalarında EKG
advertisement
DİYALİZ HASTALARINDA ELEKTROKARDİYOGRAFİ Dr. Levent ġAHĠNER Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji A.D. 1887 Waller, ilk insan EKG’si Elektrokardiyogram nedir? • EKG Kalp atımları sırasında oluĢan elektriksel değiĢikliklerin vücut yüzeyine konulan elektrodlar yardımıyla kaydedilmesidir EKG den hangi bilgileri edinebiliriz? • Ritim ve iletim bozuklukları • Kalbin (Miyokardın) kanlanması Ġskemi (yeterli kanlanamama) Lezyon (zararlanma) Nekroz • Kalp adalesinin durumu (Hipertrofi) • Perikard hastalıkları • Kan iyonları dengesizlikleri Ca, K, Mg, ELEKTROKARDİYOGRAFİ • İletim Sistemi Hastalıkları Ventrikül-Atriyum Hipertrofi-GeniĢlemesi Miyokard Ġskemisi Elektrolit bozuklukları Ġlaç etkileri KALP YETMEZLĠĞĠNĠ GÖSTERMEZ EKG neyi göstermez? • Kalpteki mekanik olayları göstermez EKG kalp yetersizliğini göstermez ! R T P Q S • P Atriyumların depolarizasyon dalgası • Q P dalgasından sonra ilk negatif dalga • R P dalgasından sonra ilk pozitif dalga • S P dalgasından sonra ikinci negatif dalga • T Ventriküllerin repolarizasyon dalgası Ventriküllerin depolarizasyon dalgası R PR(PQ) segmenti T P U Q S PR(PQ) QRS QT ST segmenti Miyokard hücresinin elektriksel durumundaki değiĢiklikler + + + + + + - - - - - - Hücre içi negatif, hücre dıĢı pozitif yüklerden zengin (Hücrenin POLARĠZE HALĠ) Elektriksel veya mekanik uyarılar bu durumu tersine çevirmekte (Polarizasyonun değiĢmesi– DEPOLARĠZASYON) Ġstirahat durumuna geri dönüĢ - - - - - - + + + + + + Yeniden dinlenme durumuna geçiĢ -- REPOLARĠZASYON Miyokard hücresi elektrogramının yazılması Depolarizasyon Repolarizasyon Depolarizasyon +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- +- Repolarizasyon Standart çekimdeki derivasyonlar • Ekstremite derivasyonları • Bipolar derivasyonlar – DI, DII, DIII • Unipolar derivasyonlar – aVR, aVL, aVF • Göğüs derivasyonları – V1, V2, V3, V4, V5, V6 Standart EKG kağıdı 0.20 sn Amplitüd, 2 büyük kare = 1V 1 Volt Zaman (kağıt akıĢ hızı) - 25 mm/sn Elektrodların yerleĢimi aVL aVR V1 V2 4. İKA V5 V3 V4 Toprak aVF V6 5. İKA EKG nasıl oluĢur? 1 2 3 4 4 1 2 4 3 Ventriküler repolarizasyon EKG nasıl oluĢur? QRS kompleksi 1 2 V6 4 3 4 V5 V1 V4 V2 V3 DI aVR - aVL + - - DI I DIII + + aVF Kalbin aksı (ekseni) nedir? • Aks veya eksen toplam QRS vektörünün frotal plandaki izdüĢümünün derece cinsinden ifadesi Patolojik sol aks -30 Patolojik sağ aks Normal aks +110 Kabaca tahmin -90 Net QRS DI ± 180 0 90 aVF Normal Pozitif Pozitif Sağ Negatif Pozitif Sol Pozitif Negatif Belirsiz Negatif Negatif EKG nasıl incelenir • Baktığımız EKG kime ait ve ne zaman çekilmiĢ? – Ġsim, tarih ve saat var mı? • Standart bir çekim mi? – Kalibrasyon ve kağıt hızı nedir? • • • • • Çekim kalitesi nasıl? P dalgaları var mı? Her P için bir QRS var mı? Kalp hızı nasıl? Aralıklar ve dalgalar normal mi? EKG de hız saptanması • • • • 300 / 3 = 100 1500 / 15 =100 Normal hız 60-100/dk >100/dk taĢikardi < 60/dk Bradikardi Duraklamalar, erken vurular, kısa süreli taĢikardi-bradikardi atakları varlığında hız saptaması güç olabilir KALP HIZI 300/Büyük kare 1500/Küçük kare Dalgalar ve aralıklar P dalgası <0.12 sn, <2.5 mm Q dalgası <0.04 sn, <1/4 R QRS kompleksi 0.08– 012 sn / boyu değişken T dalgası Değişken PR aralığı 0.12-0.20 sn QT(c) aralığı Maksimum 0.44 sn (bayan), 0.39sn (erkek) Normal EKG Normal Sinus Ritmi Normal Sinus Ritmi Ritim düzenli Hız: 60-100 /dak P dalgası uniform ve her QRS öncesinde var PR intervali 0.12-.20 sn ve sabit QRS intervali <0.12 sn ERKEN VURULAR SUPRAVENTRİKÜLER VENTRİKÜLER Ventrikuler bigemine VT ATRİYOVENTRİKÜLER BLOK Mobitz II 2nd Degree AV Block With LBBB AV Tam blok (3. Derece) + Junctional ritim Ventriküler Asistoli ATRİYAL FİBRİLASYON SOL VENTRĠKÜL HĠPERTROFĠSĠ Miyokard İskemisinde Görülen EKG Değişiklikleri 1. 2. 3. 4. ST segment elevasyonu ST segment depresyonu T dalgası negatifliği Anormal T dalgalarının “normalleĢmesi” 5. T dalgası düzleĢmesi 6. Anormal yüksek T dalgaları 7. U dalgası negatifliği Koroner Arter Anatomisi Sol Ana koroner Sol koroner Sirkumfleks dal Sağ koroner Sağ koroner posterolateral dal Sol koroner Ön İnen dal Obtus Marginal Sağ koroner arka inen dal Diyagonal İnfarktüs Yerleşimleri Lateral / İnferolateral Mİ Sirkumfleks Yaygın ön yüz Mİ Ön inen dal proksimal Anteroseptal Mİ Ön inen dal orta Apikal Mİ Ön inen dal distal İnferior Mİ Sağ koroner Anterolateral / lateral Mİ Diyagonal veya OM MI Lokalizasyonu • Ġnferior duvar MI – II, III, aVF – RCA – Sinüs düğümü ve AV düğümü besler • Bloklara ve bradikardiye dikkat – HĠPOTANSĠYON MI Yeri • Lateral duvar – I, aVL, V4-V6 – L Sirkumfleks arter • Anterolateral duvar – V1-V6, I, aVL – LAD, L sirkumfleks, diagonal • Anteroseptal – V1-V3 MI Yeri • Posterior duvar – Sirkumfleks veya RCA tıkanması – Sıklıkla akut inferiyor veya lateral MI – ST depresyonu V1-V3 – Sivri, yukarı bakan T ve uzun, geniş R V1-V3’de – R/S >1.0 ST Segment Elevasyonu Yapan Durumlar • Miyokard iskemisi/infarktüsü – Ġnfaktüs olmadan transmural iskemi (Prinzmetal anjina) – Akut miyokard infarktüsü – Post-MI (ventrikül anevrizması) • Akut perikardit • Normal varyant (erken repolarizasyon) • Sol ventrikül hipertrofisi/sol dal bloğu (V12 veya yalnız V3) ST Segment Elevasyonu Yapan Durumlar • Diğer nedenler – Miyokardiyal zedelenme: miyokardit, sol ventriküle tümör yayılımı, – Ventriküllere travma – Hipotermi (J dalgası/Osborn dalgası) – DC kardiyoversiyon sonrası – Ġntrakranial kanama – Hiperkalemi – Brugada sendromu (sağ dal bloğu ve sağ prekordial derivasyonlarda ST elevasyonu) – Tip 1c antiaritmik ilaçlar (genellikle V1-2’de) – Hiperkalsemi (genellikle V1-2’de) Akut Mİ’de ST Yükselmesi DII • Prekordiyal ağrı var • Açıklığı aĢağı bakıyor • Bölgesel ST yükselmesi (birbiriyle iliĢkili en az 2 derivasyonda 1 mm veya üzerinde) • S dalgası net görülemez Ġnferior hiperakut MĠ Akut Perikarditte ST Yükselmesi V4 • • • • • Prekordial ağrı var aVR hariç tüm derivasyonlarda yükselme Açıklığı yukarı bakıyor S dalgası görülebilir PR segmenti çökmüĢ olabilir Perikardit ST Yükselmesi DI aVR V1 V4 DII aVL V2 V5 DIII aVF V3 V6 Ayırıcı Tanı: Perikardit vs AMİ Perikardit Anjina, iskemi J-ST Yaygın konkav elevasyon Lokalize, konveks resiprokal değişiklikler yok resiprokal değişiklikler var PR depresyonu Sık Hemen hemen hiç yok Q dalgaları İnfarkt olmakdıkça yok Sık (Qdalgalı MI) T dalgaları J normale geldiğinde inversiyon izlenir ST segmenti yüksekken bile negatifdir Aritmiler Nadir Sık İleti bozuklukları Nadir Sık Akut yaygın ön yüz MĠ Subakut anteroseptal MĠ Lateral iskemi Anteroseptal MĠ Akut inferior MĠ Tam AV blok • Koroner arter hastalıklarında ST çökmesi horizontal veya aĢağı eğimlidir AĢağı eğimli ST çökmesi Horizontal ST Çökmesi Ġskemi ST segment depresyonu. • Miyokard iskemi bulgusu. • Upsloping, horizontal, downsloping ST segment çökmesi nedenleri • • • • • • • • Koroner arter hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Kardiyomiyopati (Hipertrofik, Restriktif) İlaç kullanımı (Digoksin) Elektrolit bozukluğu Serebrovasküler olay Dal blokları (RBBB, LBBB) Juvenil patern (V 1-3) Primer T Dalga İnversiyonu • • • • • Normal varyant (juvenil patern) Koroner arter hastalığı LV/RV aĢırı yüklenme paterni (strain) SVO Apikal global T dalga inversiyonu Sekonder T Dalga İnversiyonu • • • • LBBB RBBB Wolf Parkinson White sendromu Ventriküler paced atımlar Sivrileşmiş T Dalgasının Ayırıcı Tanısı • • • • • Akut miyokard infarktüsü Hiperkalemi Erken repolarizasyon Sol ventrikül hipertrofisi Serebrovasküler olay (nadiren) T Dalgası Değişiklikleri • T dalgasında ortaya çıkan değiĢikliklerin en önemli özelliği (negatif veya pozitif olsun) bacaklarının simetrik olmasıdır. • Normal sağlıklı eriĢkinlerde T dalgası V1’de %20, V2’de %5 ve V3’te çok nadir olarak düz ya da negatif olabilmektedir. • Bu bulgu anormallik olarak algılanmamalıdır (eski EKG’lerinde pozitif olmadıkça) • Tdalgasının V4-V5-V6’da negatif olması her zaman anormaldir Subaraknoid kanama Serebrovasküler olay Septal hipertrofi (sol ventrikül hipertrofisi) Erken repolarizasyon Subendokardiyal iskemi Perikardit Digital etkisi Akut Ġnfarktüs Strain Brugada sendromu 45 yaĢında erkek hasta göğüs ağrısı ile acile baĢvuruyor 50 yaşında erkek hasta 18 saattir olan göğüs ağrısı şikayeti ile başvuruyor. EKG bulguları nelerdir? 53 yaşında erkek hasta 4 saattir olan göğüs ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Fizik Muayene bulguları normal. EKG bulguları nelerdir? 38 yaĢında erkek göğüs ağrısı 65 yaşında erkek, şiddetli göğüs ağrısı 50yaşında erkek hasta acil servise göğüs ağrısı nedeniyle geliyor. EKG tanı nedir ne yaparsınız? EKG Elektrolit ve İlaç etkileri Hiperkalemi • 3.5-5.0 mmol/l • 5.5-6.5 mmol/l • 6.5-7.0 mmol/l • 7.0-7.5 mmol/l • 7.5 mmol/l üzeri • Normal EKG • Dar sivri T dalgası • P dalgası genişler ve düzleşir. R dalgası yüksekliği azalır. QRS genişler, bazı derivasyonlarda ST yükselmesi bazılarında ST çökmesi • QRS de daha fazla genişleme, intraventriküler blok gelişebilir. QT uzaması ile birlikte ST ve T dalga değişiklikleri. VES sıklaşabilir • Ventriküler fibrilasyon Hiperkalemi Hiperkalemi Hipokalemi • ST segment depresyonu, T dalgası amplüdünde azalma, U dalgasında yüksekliğinde artıĢ • Aritmiler • QRS süresinde uzama, P dalga amplütüd ve süresinde uzama Hipokalemi Hipokalemi Hipokalemi Hiperkalsemi QT intervalinde kısalma Hiperkalsemi Hipokalsemi • QT intervalinde uzama Hipokalsemi Hipomagnezemi • Hipokalemideki EKG değiĢikliklerine benzer değiĢiklikler • T dalga düzleĢmesi • ST segment depresyonu Hipomagnezemi Uzun QT Dijital Etkileri • • • • • • T dalga amplütünde azalma ST segment depresyonu U dalga amplütünde artıĢ QT intervalinde kısalma Kardiyak aritmiler Yukardakilerin kombinasyonu Dijital etkisi • 58 yaĢında erkek hemodiyalize giriyor 3 gündür giremiyor Hiperkalemi kısa PR intervali geniş QRS kısa ST segmenti geniş, büyük, “sivri” T dalgaları • 22 yaĢında 7 gündür kusmaları oluyor Hipokalemi küçük T dalgaları kısa PR intervali belirgin U dalgaları hafif ST depresyonu • 65 yaĢında kadın kalp yetmezliği tedavisi alıyor Digoxin etkisi kısa QT intervali Klasik down sloping ST depresyonu “Salvador Dali bıyığı” Paroksismal atriyal taĢikardi değiĢken AV blok TEŞEKKÜRLER…..
