tubulo interstisyel sistem hastalıkları

TÜBÜLOİNTERSİYEL
HASTALIKLARI
Prof. Dr. Oktay Karatan
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
Böbrekte fonksiyon yapan en küçük ünite nefrondur.
Nefronda
1- Renal Korpüskül (Bowman kapsülü ve glomerüler
kapiller yumak)
2- Proksimal tüb (Düz ve kıvrıntılı kısım)
3- Henle Kulpu
4- Distal tüp (Düz kısım, makula densa ve kıvrıntılı kısım)
5- Toplayıcı Kanallar mevcuttur. Her bir insan böbreği
yaklaşık bir milyonun üzerinde (1.200.000) nefron içerir.
Bunların %85'i kortikal %15'i ise juxtaglomerülerdir
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
Glomerüler Filtrasyon:
Glomerüllerin görevi ultrafiltrasyondur. Glomerüller kanın
şekilli elemanlarının ve büyük moleküllü maddelerin
geçişine izin vermez, suyun, elektrolitlerin, küçük
molekül ağırlıklı organik maddelerin (glikoz, aminoasit
gibi) geçişine izin verir. Bowman aralığında biriken bu
materyale ultrafiltrat denir. Ultrafiltratın yapısı, protein
hariç olmak üzere kan plazmasıyla eşdeğerdir.
Ultrafiltrasyon işlevi 70 ml/dk/m2, 100 Litre/gün/m2 veya
70-120 ml/dakika olarak gerçekleşir. Günde yaklaşık 180
litre ultrafiltrat oluşur. Glomerüler fıltrasyon hızı (GFR),
glomerüler fonksiyonunun göstergesidir. Böbreklerden
oluşan yaklaşık 180 litre ultrafiltratın %99 geri emilir.
Günlük 700-2000, 2200 ml, ortalama 1,5 litre idrar dışarı
atılır.
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
Madde
Su (Litre)
Günlük
Filtrasyon
180
Atılan
miktar
%Reabsorb
siyon
Sodyum (mEq)
25.000
0.7-2.2
( 1.5 )
50-200
98-99
Klor (mEq)
19.500
50-200
99+
Bikarbonat (mEq)
4.500
0
100
Potasyum (mEq)
720
40-120
80-95
Glikoz (gr)
180
0
100
Üre (gr)
56
28
50
Aminoasit (gr)
65
2
98
99+
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
TÜBÜLOİNTERSİYEL sistemin hasarına sebep olan nedenler
arasında
- Farmakolojik
- Toksik
- İnfeksiyöz
- Immunolojik
- Herediter sebepler mevcuttur.
TübülointerstisyeI nefropatiler:
1-Akut tübülointerstisyel nefropatiler
2-Kronik tübülointerstisyel nefropatiler olmak üzere 2 gruba ayrılır.
AKUT TÜBÜLOİNTERSİYEL NEFROPATİ (ATİN)
1- Bakteriyel infeksiyonlar
2- İlaçlarla oluşmuş ATİN olmak üzere 2 gruba ayrılır.
ATİN de HİSTOPATOLOJİ: İnterstisyumda polimorf nükleuslu
hücre infiltrasyonu, interstisyel ödem, tüb epitellerinde hücre
nekrozu bulunur.
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
Bakteriyel Üriner Sistem İnfeksiyonu (ÜSİ)
Başlıca kadınlarda görülür. Kadınların yaklaşık %10-20'sinde
hayatları boyunca en az bir kez ÜSİ gelişir. Kadınlarda
hamilelik esnasında, erkeklerde anatomik veya fonksiyonel
anormallikler olanlarda gelişir.
Mesane idrarı normalde sterildir. Burada bakterilerin üremesi;
sürekli idrar akımı, üroepitelyal yüzeyin bakterilere karşı
rezistansı ve idrarın kimyasal yapısından dolayı önlenir. Ancak
üretra orifısinden bilhassa Escherichia Koli'nin girmesi ile
infeksiyon oluşabilir.
- Disüri
- Suprapubik ağrı
- Sürekli idrar hissi
- Sık sık idrara çıkma semptomları mevcuttur. Teşhis idrarda
lökosit,
eritrosit ve bakteri bulunması ile konulur.
AKUT PİYELONEFRİT
Böğür ağrısı ve kosta-vertebral hassasiyet
Ateş 38° C ve daha yüksek
Bulantı-kusma
Klinik olarak orta dereceden, hayatı tehdit eden bir
kliniğe bile yol açabilir.
Piyuri, bakteriuri
İdrarda 1 Gr/gün civarında proteinüri
Sedimantasyon yüksekliği
C reaktif protein değerinde yükselme
Sık sık idrara çıkma
İdrar yaparken yanma, sancı
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
İlaçla oluşmuş ATİN
Çoğunlukla Beta lactam antibiyotikleri, özellikle penisilin ve derivesi
olan methisilline karşı gelişir. Bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur.
- Ateş
- Döküntü
- Artralji
- Bilateral böğür ağrısı
- Lenfadenopati oluşabilir.
- Gecikmiş tip immün reaksiyonla oluşur ( Tip IV ).
İlacın alınmasından sonra 10-20 gün arasında semptomlar ortaya
çıkar. İdrarın konsantrasyon yeteneği azalır. Böbrekler sodyumu
tutamaz, ayrıca idrarın asidifikasyon işlemi ve potasyum sekresyonu
bozulabilir. Proteinüri günde 2 gr dan azdır. Ancak bazan nonsteroid
anti-inflamatuvar ilaçlar nefrotik proteinüriye sebeb olur. Ayrıca
idrarda lökosit ve eritrosit bulunur. Eozinofilüri oluşur. Eozinofilürin
tesbiti ile ilaca bağlı AKUT TÜBÜLOİNTERSİYEL NEFROPATİ
teşhisi kesinleşir.
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
Kronik TÜBÜLOİNTERSİYEL nefropati
Morfolojik olarak kronik TÜBÜLOİNTERSİYEL
nefropatilerde interstisyumda mononükleer hücre
infiltrasyonu mevcuttur.
Tüb anormallikleri:
- Tübüler atrofi
- Tüb lümeni dilatasyonu
- Tüb bazal membranı kalınlaşması
sonuçta
- İnterstisyel fibrozis gelişir, böbrek küçülür.
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
Böbreklerin idrarı dilüe ve konsantre etme yetenekleri
bozulmuştur. Dilüsyon fonksiyonlarının tesbiti için
hastaya 20 cc /Kg su içirilir. Hastaya verilen suyun 3 saat
sonra yaklaşık % 50 sinin atılması ve idrarının
ozmolaritesinin de 100 mOsm / Kg ın altına düşmesi
gerekir. Eğer bu işlem oluşmazsa dilüsyon
fonksiyonunun bozuk olduğu düşünülür. Tübüler
testlerden idrarın konsantrasyon testi için hasta 18 saat
susuz bırakılır, daha sonra alınan idrar örneklerinde,
İdrar yoğunluğunun 1015 in ozmolaritesinin de 600
mOsm / Kg ın üzerine üzerine çıkması, konsantrasyon
işleminin normal olduğunun göstergeleridir. Eğer bunlar
oluşmuyorsa konsantrasyon işlemlerinde patolojinin
olduğu göz önüne alınmalıdır.
Kronik tübülointerstisyel nefritin
nedenleri
İlaçlar :Analjezikler, Nonsteroid anti-inflamatuvarlar
Cisplatinum, nitrozurea, Siklosporin, FK-506
lityum
Çevresel ajanlar: Kurşun, kadmiyum
İmmünolojik hastalıklar: Sistemik lupus, allogreft
rejeksiyonu, sjögren Sendromu,
kryoglobulinemi, IgA nefropatisi
Metabolik hastalıklar: Ürik asit nefropatisi, oksalat
nefropatisi, sistinosis Hiperkalsemi
uzun süren hipokalemi
Kronik tübülointerstisyel nefritin
nedenleri
Obstrüktif üropati:
Veziko - Ureteral Reflü, mekanik
obstrüksiyonlar
Hemopoetik veya : Orak hücreli anemi, multiple myeloma,
lenfoproliferatif
Malign hastalıklar
Plazma hücre diskrazileri,
hafif zincir hastalığı
İnfeksiyonlar
: Bakterial, viral, fungal, mukobakteriyal
Vasküler hastalıklar : Radyasyon, hipertansiyon, ateroembolik
Herediter Hastalıklar : Herediter nefrit (Alport Sendromu), Medüller
kistik
Hastalık, medüller sünger böbrek, polikistik hastalık
Endemik hastalıklar : Balkan nefropatisi
İdiopatik
Renal Tübüler Asidoz
Hyperkloremi, metabolik asidoz ve
bozulmuş idrar asidifikasyonu ile
karakterize bir klinik sendromdur.
Hipokalemi ile birlikte olan
– Distal RTA (Tip 1)
– Proksimal RTA (Tip 2)
Aldosteron eksiliği veya aldosterona
resistans (Tip 4)
Tip 1 Renal Tübüler Asidoz
Tip 1 RTA da idrar asidifikasyonu bozulmuştur. H+ tüp
lümenine atılamaz, idrar alkaliye kayar. H+ tüp
hücrelerinde birikir, tüm vücuda yayılarak asidoz gelişir.
Hipopotaseminin şiddeti elektronötraliteyi temin etmek
için Na+ absorbe edildikçe artar. Kalsiyum böbreklerden
ve barsaklardan emilemez. Alkali idrarda kalsiyum çöker.
Bu çökme ya nefrokalsinosis veya böbrek taşı
şeklindedir. Böbrek enfeksiyonuna zemin hazırlar.
–
–
–
–
–
Kusma
Poliüri
Dehidratasyon
Halsizlik, yorgunluk, bitkinlik
Solunum güçlüğü, yürüme bozukluğu
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ ( Tip 1)
İ.V.P de nefrolitiazis, nefrokalsinosiz
US de küçük böbrek
Kemik filminde osteomalasi,
psödofraktürler tesbit edilir.
Teşhiste amonyum klorür testi yapılır.
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ (Tip 2)
Proksimal tübten % 85-90 oranında
reabsorpsiyonu gereken bikarbonat bu oranda
absorbe edilemez ve idrarla bol miktarda
bikarbonat atılır.
Bikarbonat kaybı NaHC03 şeklindedir. Sodyum
kaybı volüm azalmasına sebep olurken
aldosteron salgınımı artar. Potasyum kaybı
gelişir.
Asidoz ileri düzeyde değildir. Kalsiyum
kaybı,hafiftir, nefrokalsinozis ve böbrek taşı
nadiren görülür.
Teşhiste bikarbonat titrasyon testi yapılır.
RENAL TÜBÜLER ASİDOZ ( Tip 4 )
Tip-4 RTA
Aldosteron eksikliğine veya aldosterona
tübüler rezistans sonucu gelişir.
Aldosteron sodyum reabsorbsiyonuna,
hidrojen ve potasyum sekresyonuna yol
açar. Aldosteron eksikliğinde H+ ve K+
birikir. Asidoz ve hiperpotasemi ortaya
çıkar.
ANALJEZİK NEFROPATİ
Analjezik nefropati kronik tübülointerstisyel
nefritis, renal papiller nekroz ve böbrek
yetmezliğine sinsi bir progresyonla
karekterizedir. Bazen üroepiteliumun
transisyonel hücreli karsinomaları da bu
bulgulara eşlik edebilir.
ANALJEZİK NEFROPATİ
Analjezik nefropati için suçlanan ilaçlar:
Aspirin
Fenasetin ve bunun metaboliti asetaminofen
Salisilatlar
Kafein ve
Kodeindir.
Bu ilaçların kombine bir şekilde kulanılması
renal patoloji riskini da ARTIRMAKTADIR.
ANALJEZİK NEFROPATİ
Kadınlarda erkeklere göre 5-7 kez daha
fazla görülür.
Kadınlarda 30-70 yaş arasında görülür.
Baş, sırt, karın bölgesinde huzursuzluk
ve nonspesifik eklem ağrıları sonucu
alınan ilaçların psikolojik bir bağımlılık
oluşturması söz konusudur.
ANALJEZİK NEFROPATİ
Ortalama 1 kg ilaç alanda tübüler
patolojiler ortaya çıkmaya başlar.
Toplam doz 2-3 kg ulaştıktan sonra
glomerüler hasar belirginleşir(10005000 tab).
İlk belirti nokturi, polinuri, steril piyuri
veya hipertansiyon olabilir.
ANALJEZİK NEFROPATİ
Ülsere benzer semptomlar ve ülser hikayesi ,
aspirin veya nonstreoid antiininflamatuvar ilaç
kullananlarda ortaya çıkar.
Anemi, kr.böbrek yetmezliği veya peptik
ülserden kaynaklanan kan kaybına bağlıdır.
Bilateral obstüksiyon sonucu (papiller nekroza
bağlı) kolik renal ve akut böbrek yetmezliği
gelişebilir.
ANALJEZİK NEFROPATİ
Histopatolojide en erken bulgu vasa rekta
kapillerlerinde kalınlaşmadır. Bu bulgular renal
pelvis ve üreter damarlarında da görülür.
Endotelyal hasarı çağrıştırır. Yer yer tübüler
nekroz, daha sonra papiller nekroz gelişir. Fokal
ve segmental sklerozla birlikte sekonder kortikal
hasar ve interstisyel fibrosis gelişir.
Bazan üroepiteliyumun transitional hücreli
korsinomu gelişebilir.
ANALJEZİK NEFROPATİ
 Fenasetin, asetaminofene metabolize olurken
özellikle anti-diürezde lipid peroksidasyonu ile
ortaya çıkan ara maddeler, papillada birikerek
hücre hasarına sebep olur. Kombine ilaçlarda
aspirin mevcutsa, hexos- monofosfat şantını
inhibe ederek hücre içi glutation dağılımını
azaltır, oksidatif hasarlanma oluşur. Yine aspirin
ve nonsteroid anti-inflamatuvarlar siklooksijenazı
inhibe ederek vazodilatasyonu azaltır.
ANALJEZİK NEFROPATİ
İ V P nin papilla nekrozunu teşhisteki değeri
kısıtlıdır. (radyokontrast toksisitesi ve bozulmuş
böbrek fonsiyonu mevcudiyetinde görüntünün
yetersiz olması)
CT ( Computurised tomography ) de en önemli
bulgu papiller kalsifikasyondur.
Sorumlu ilacın kesilmesi çok önemlidir, vucuda
alınan toplam doz 1 kg a ulaşılmamışken
böbreklerdeki patoloji tamamen düzelir. Böbrek
yetmezliği gelişmişse progresyon bir hayli azalır.
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
Glomerüler ve tübüler Proteinürinin birbirinden ayırt
edilmesi :
* Molekül ağırlığı 40.000 ve 50.000 Da dan yukarı ise
( Albumin,Transferrin, IgG ) glomerüler hasarın ön
planda düşünülmelidir.
* Düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin tesbitinde ( β2
Microglobulin, Retinol bağlayan globulin, Sistatin C,
Lizozim, Amilaz Ribonükleaz gibi ) tübüler bir patoloji
olarak yorumlanmalıdır.
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI
TÜBÜLOİNTERSİYEL HASTALIKLARI