kanal tedavisi ve dolgu tedavisi rıza belgesi

KÜÇÜKÇEKMECE AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ
KANAL TEDAVİSİ VE DOLGU TEDAVİSİ RIZA BELGESİ
Doküman No: PL.RB.05
Yayın Tarihi:06.10.2016
Revizyon Tarihi:00/00/0000
Revizyon No:00
Sayfa:1/2
BARKOD
Değerli hastamız, yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 14. Madde
uyarınca hasta izni ve onayına tabidir. Sizi bilgilendirmek ve tedavinizi başlatmak üzere hazırlanan bu
formu okuyarak imzalamanız gerekmektedir.
Kanal Tedavisi
Dolgu Tedavisi
Kanal Tedavisi; Hastaya uygulanacak işlem kök kanal tedavisidir. Dişlerde bulunan derin çürükler, kırık
ve çatlaklar, travma ve dişte meydana gelen iltihaplar nedeniyle kök kanal tedavisi yapılır. Kanal tedavisi;
dişin ağızda tutulmasını amaçlayan, birkaç seans ve uzun sürebilen bir tedavidir. Kanal tedavisi
gerçekleştirilirken birden fazla röntgen çekimi gerekmektedir.
İşlemden Beklenen Fayda: Ağrı şikâyetlerini giderir. Çürümeyi durdurarak olası diş çekimini önler.
Çiğneme fonksiyonunu ve estetiği yeniden kazandırır.
Uygulanmaması durumunda; fonksiyon kaybı, estetik bozukluk ve ağız kokusu görülür. Kanal tedavi
işlemi gerçekleştirilmez ise mevcut ağrı vb. şikâyetler devam eder, bu durumda diş çekime kadar gidebilir.
İşlemin alternatifi dişin çekilmesidir.
Olası Riskler: Diş çürüğü temizlenirken veya kanal tedavisi sırasında dişte delinme olabilir. Nadir olarak
hastanın dudak köşelerinde tahriş söz konusu olabilir. Döner aletlerle çalışılması sırasında hastanın ani
hareket yapması dil, dudak ve yanak yaralanmalarına neden olabilir. Kullanılan kanal dolgu
malzemelerinin bazıları zaman zaman çevre dokulara ve ağız içine teması nedeniyle ağız içinde yanma,
kızarıklık veya kalıcı hasarların oluşma riski olabilir. Kanal dolgu yapım işleminden sonra bir süre ağrı,
yemek yeme sırasında ve ısı değişikliklerinde hassasiyet olabilir. Nadir de olsa frez ve kanal tedavi
aletlerinin kanal içerisinde veya dışında kırılması, kırıldığında kanal aletinin yutulması veya soluk
borusuna kaçma riski bulunmaktadır. Kanal tedavisi seanslarının uzun sürmesi sonucu çene ekleminde
ağrı ve/veya çene eklemi çıkabilir. Ayrıca kullanılan dezenfektan ve dolgu maddesi dişin kök ucundan
kanal dışına taşması sonucu sinüs boşluğunda, alt çene sinir kanalına taşması ile dudakta uzun süren
uyuşukluk hissi gibi sinir hasarları olabilir veya kanal eksik kalabilir. Kanal tedavisi seansları arasında
veya sonrasında; ağrı yüzde veya ağız içinde şişlik oluşması, dişin çekimini gerektirecek kırıklar
oluşabilir. Direk kuafaj sonrasında tedavinin başarısız olması durumunda; kanal tedavisi yapılması
gerekebilir. Kanal tedavisi bittikten sonra, başarısız olması durumunda; kanal tedavisinin yenilenmesi,
kök ucu cerrahisi ve nihayetinde diş çekimi gerekebilir. Kanal yıkama solüsyonlarının renk ağartıcı
özelliği bulunduğundan, tedavi sırasında hastanın üzerine sıçraması halinde, kıyafetler de renk değişikliği
görülebilir. Kanal yapılacak dişin üstünde kron-köprü bulunduğunda, protezin sökümü sırasında protez ve
alttaki dişler zarar görebilir. Keserek çıkartmak zorunda kalınabilir ve tekrar kullanılamayabilir. Bunun
sonucunda protez yeniden ve ücretli olarak yapılabilir.
İşlemin tahmini süresi; yaklaşık 30-60 dakikadır.
Dolgu Tedavisi; Hastaya uygulanacak işlem dişin tedavi edilmesi işlemidir. Tedavinin amacı
çürüğün temizlenerek, dolgu maddesi ile diş bütünlüğünü sağlamaktır.
İşlemden Beklenen Fayda: Ağrı şikâyetlerini giderir. Çürümeyi durdurarak olası diş çekimini önler.
Çiğneme fonksiyonunu ve estetiği yeniden kazandırır.
Uygulanmaması durumunda; Çürük ilerleyerek ağrı oluşturabilir. Tedavi edilmeyen çürüğe bağlı olarak
fonksiyon kaybı, estetik bozukluk ve ağız kokusu görülür.
Arka Sayfaya Geçiniz.
KÜÇÜKÇEKMECE AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ
KANAL TEDAVİSİ VE DOLGU TEDAVİSİ RIZA BELGESİ
Doküman No: PL.RB.05
Yayın Tarihi:06.10.2016
Revizyon Tarihi:00/00/0000
Revizyon No:00
Sayfa:2/2
İşlemin alternatifi protetik restorasyondur.
Kullanılan İlaçların Önemli Özellikleri:Antibiyotik analjezik ve diğer local anestezik ilaçlara bağlı
olarak kızarıklık dokuda şişlik, kaşıntı , bulantı ve çok nadirde olsa anaflaktik şok gibi yan etkileri
oluşabilir.
Olası riskler; Çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılmalar meydana gelebilir. Nadir olarak hastanın
dudak köşelerinde tahriş söz konusu olabilir. Döner aletlerle çalışılması sırasında hastanın ani hareket
yapması dil, dudak ve yanak yaralanmalarına neden olabilir. Diş çürüğü temizlenirken pulpa açığa
çıkabilir, kanal tedavisine gidilebilir. Kullanılan dolgu malzemelerinin bazıları zaman zaman çevre dişeti
dokusunda alerjik reaksiyonlar yapabilir. Dolgu yapımı esnasında dişeti kanamaları olabilir. Tükürüğün iyi
izole edilmediği durumlarda veya mekanik sebeplerden dolayı dolgu düşmesi görülebilir. Dolgu yapım
işleminden sonra bir süre ağrı, yemek yeme sırasında ve ısı değişikliklerinde hassasiyet olabilir. Çürüğün
temizlenmesi sırasında diğer dişler zarar görebilir.
Çene eklemi rahatsızlıkları yaşanabilir. Özellikle ön dişlere yapılan estetik dolgularda zamanla renk
değişimi ve estetik beklentilerin karşılanamaması olabilir. Tedavinin devamlılığı ancak sürekli bir ağız
hijyeni ile mümkündür. Eğer devamlı fırçalama yapılmaz ise ikinci çürükler ve dolguda düşmeler
olabilir.
İşlemin tahmini süresi; yaklaşık 30-60 dakikadır.
Diş çekimi ve diş tedavisi için yapılan enjeksiyona bağlı kızarıklık, dokuda şişlik, kaşıntı gibi deri
belirtileri, bulantı, ishal, mide şikâyetleri (yanma, ağrı, kanama), his kaybı, şişlik, yanakta morarma, geçici
yüz felci, çok nadirde olsa anaflaktik şok gibi yan etkiler oluşabilir.
NOT: Tedavi sonrasında gerektiğinde acil yardıma ihtiyaç duyduğunuzda randevu almadan
işleminizi gerçekleştiren hekiminize başvurabilirsiniz.
Tedavimi yapacak hekime genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam ve
doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve
yukarıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde
bilgilendirmiş, tıbbi uygulama gereğince yapılmış olması halinde dahil uygulanan tedavilerle ilgili tam
bir memnuniyet sözü veya garantisi verilmemiştir.
Benim/ velisi olduğum hastanın yukarıda vermiş olduğu bilgiler ve planlanan tedaviler göz önüne
alınarak yapılacak her türlü diş tedavi işlemlerine gerekli bilgilendirme tarafıma yapılmıştır. Yukarıda
belirtilen hususları dikkate alarak tedaviyi durdurma veya reddetme hakkım olduğunu da bilerek tüm bu
şartlar altında tedavimin yapılmasını kabul ediyorum.
Rıza Belgesini Okuduktan Sonra Aşağıdaki Bölümü Doldurmayı Unutmayınız.
Tedavimi Onaylıyorum
Tedavimi Reddediyorum
Bir Nüshasını Elden Teslim Aldım
*El
Yazinizla Tarih – Saat Ve “ Okudum Anladim” İfadesini Yazarak İmzalayiniz.
Hasta /Velisi Adı Soyadı:………………………
Tarih:….../….../20.....
ve Saat :…...:.…..
İmza :……………….
HEKİM
KAŞE- İMZA