Kalp Yetmezliği Tedavisinde Kullanılan İlaçlar

Kalp Yetmezliği Tedavisinde
Kullanılan İlaçlar
Kalp Yetmezliği Tedavisinde
Kullanılan İlaçlar
• Kalp Glikozidleri (Digitaller)
• Digital Dışı İnotropik Ajanlar
– Milrinon
– Dobutamin
•
•
•
•
Diüretikler
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri
Vazodilatörler
Beta Blokörler
Konjestif Kalp Yetmezliği
• Akut Yetmezlik
• Kronik Yetmezlik



• Sol Kalp Yetmezliği
• Sağ Kalp Yetmezliği
Sol ventrikülün sistolik disfonksiyonuna bağlı KKY
Sol ventrikülün diyastolik disfonksiyonuna bağlı KKY
Sol ventrikül fonksiyonu normal olduğu halde gelişen KKY
Starling Eğrisi
Kalp
İndeksi 4,0
(Debi/m2)
Normal kalp
3,5
Digitallemeden sonra
3,0
2,5
2,0
Yetmezlik
1,5
1,0
AKCİĞER
ÖDEMİ
Konjestif semptomlar
ŞOK
0,5
0,0
Oligüri
Güçsüzlük
Solukluk
0
10
20
30
40
Sol Ventrikül Dolma Basıncı (mmHg)
↑ kardiyak output
↓ kardiyak output
taşikardi
↑ Ventrikül içi
diyastol sonu
basınç
anjiotensin II
↑ sempatik deşarj
↑ kan hacmi
aldosteron
KKY’nin Şiddetine Göre Sınıflandırılması
(NYHA Fonksiyonel Sınıflandırması)
Sınıf I
Orta derecede fizik aktivite sırasında semptomsuz olgular
Sınıf II
Orta derecede fizik aktivite sırasında semptom veren olgular
Sınıf III
Ortanın altındaki fizik aktivite sırasında semptom veren olgular
Sınıf IV
İstirahatte semptom veren veya herhangi bir aktivite yapamayan hastalar
Kardiyak Glikozidler
• Digitalis purpurea : digitoksin
• Digitalis lanata
: digoksin, digitoksin
Aglikon (genin)
Lakton
Halkası
Steroid
Halka
Şeker Grubu
Digitalis purpurea
Etki Mekanizması
• Vagal tonus artışı
düşük doz
• Na+, K+-ATPaz
inhibisyonu
normal doz
• Sempatik tonus
artışı
toksik doz
Kalpteki Etkileri
• + inotrop etki
• - kronotrop etki
Kalp verimini artırır
Kalp Verimi =
Kalbin yaptığı iş
Tüketilen oksijen
EKG üzerine etkileri
 ST depresyonu
 T dalgasının yassılaşması
veya tersine dönmesi
 P-R uzaması
Parametre
Etki
Sinüs Ritmi
Azaltır
İletim Hızı
Atriyum
Ventrikül
Purkinje lifi
A-V düğüm
Yavaşlatır (ufak dozda hızlandırır)
Yavaşlatır (ufak dozda hızlandırır)
Daima yavaşlatır
Daima yavaşlatır
Otomatisite
Sinüs düğümü
Purkinje lifi
Azaltır
Artırır
Refrakter Periyot
Atriyum
Ventrikül
A-V düğüm
Uzatır (ufak dozda kısaltır)
Kısaltır
Uzatır
Kalp Dışı Organlardaki Etkileri
• Direkt natriüretik ve diüretik etki
• Deney hayvanlarında ve normal kişilerde
vazokonstriksiyon (hızlı i.v. verilişte belirgin)
Yetmezliği olan hastalarda vazodilatasyon
Digoksin ve Digitoksinin Başlıca Farmakokinetik Özellikleri
Farmakokinetik Özellik
Digoksin
Digitoksin
Oral Biyoyararlanım
% 60 – 80
% 90 – 100
% 27
% 90
0.5-2.0 ng/mL
10-35 ng/mL
Böbrekler
Karaciğer
(biyotransformasyon)
30 saat
7 gün
Plazma Proteinlerine Bağlanma
Terapötik Plazma Konsantrasyonu
Başlıca Eliminasyon Yolu
Eliminasyon Yarılanma Ömrü
Kalp glikozidlerinin çizgili kas dokusuna afinitesi fazla olduğundan
parenteral uygulamalar intravenöz yolla yapılmalıdır.
Uvabain (Ouabain)
• Sadece iv. yolla kullanılan,
• Plazma proteinlerine bağlanmayan,
• Vücutta metabolize edilmeyen,
• Günümüzde birçok ülkede tedavide kullanılmayan bir glikoziddir.
Digitalleme
Digitalleme Yolu ve Süresi
Digoksin
i.v., hızlı
0.75-1 mg,
%5’lik 50 ml glukoz solüsyonu
içinde
en az 2 saat boyunca i.v.
İnfüzyon
Digitoksin
_
Oral, 24 saat
İlk doz
8. h
16. h
24. h
Toplam
Oral, 48 saat
0.25 mg x 6
8 saat ara ile
0.2 mg x 6
8 saat ara ile
Oral, yavaş
Doz:
(idame dozu ile digitalleme) Süre:
0.125 – 0.25 mg
5-7 gün
0.1 mg/gün
10-14 gün
Oral idame dozu
0.25 – 0.375 mg/gün
0.1 mg/gün
(veya gün aşırı)
(gerekirse 0.2 mg)
: 0.5 mg
: 0.25 mg
: 0.25 mg
: 0.25 mg
: 1.25 mg
0.6 mg
0.3 mg
0.2 mg
0.1 mg
1.2 mg
Böbrek Yetmezliği Olanlarda
Doz Azaltılmalıdır
Kreatinin klerensi
50-79 ml/dak
26-49 ml/dak
10-25 ml/dak
Günlük digoksin dozu
0,25 mg
0,1875 mg
0,125 mg
Spesiyaliteler
Digoksin
DİGOXİN
0,25 mg, 50 tablet
0,5 mg/mL (30 damla), 30 mL damla
0,5 mg/2 mL, 5 ampul
DİGOXİNE NATİVELLE
0,25 mg, 40 tablet
Kalp
Glikozidleri
Diğer İlaçlarla
Birlikte
Kullanılırken
Dikkatli
Olunmalıdır!
Hastanın Adı Soyadı:
Mustafa KALBİZAYIF
Tarih ve Protokol No:
12 Ocak 2003 / 23672
Kurumu:
Emekli Sandığı
Doktor Kaşesi ve İmza:
Tanı:
Konjestif Kalp Yetmezliği
Uzm. Dr. Lokman HEKİMOĞLU
İç Hastalıkları Uzmanı
Dip. No: 721
Rp:
1. Digoxin tablet
S: 1 x 1
DIB
2. Quinicardine tablet
S: 3 x 1
Trakya Üniversitesi
Tıp Fakültesi
DIB
Tel
: (284) 235 76 41
Faks : (284) 235 76 55
İlaç Etkileşimleri
İlaç
Etkileşim şekli
ADEİ kaptopril ve A-II ant. termisartan
Plazma konsantrasyonunu artırır
NSAİİ
Plazma konsantrasyonunu artırabilir
Antasidler ve kaolin
Digoksinin emilimini azaltabilir
Antiaritmikler
amiodaron, propafenon, kinidin
Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır
Eritromisin ve diğer makrolidler
Digoksinin etkisini artırır
Rifamisin
Digoksinin metabolizmasını artırır
Neomisin
Digoksinin emilimini azaltır
Antidepresanlar: nefazodon
Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır
Antiepileptikler
Digitoksinin metabolizmasını hızlandırır
Antifungaller:
amfoterisin
itrakonazol
Hipopotasemi oluşturursa toksik etki
Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır
İlaç Etkileşimleri
İlaç
Etkileşim şekli
Antimalaryal ilaçlar
kinin, hidroksiklorokin, klorokin
Plazma konsantrasyonunu artırır
Kolestiramin ve kolestipol
Emilimi azaltırlar
Beta blokörler
A-V blok, bradikardi artar
Diüretikler
asetazolamid, kıvrım diüretikleri,
tiazidler
Hipopotasemi oluşursa toksik etki riski artar
Atorvastatin
Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır
Kalsiyum Kanal Blokörleri
diltiazem, nikardipin, verapamil,
nifedipin, verapamil
Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır
A-V blok ve bradikardi artar
Kalsiyum tuzları
Yüksek dozda i.v. kalsiyum aritmileri başlatabilir
Kas gevşeticiler
süksinilkolin
tizanidin
Aritmiler
Bradikardi
İlaç Etkileşimleri
İlaç
Etkileşim şekli
Kortikosteroidler
Hipopotasemi riski artar
Antiülser İlaçlar
karbeneksolon
proton pompası inhibitörleri
sükralfat
Hipopotasemi oluşturursa toksik etki
Digoksinin plazma konsantrasyonunu artırır
Digoksinin emilimini azaltabilir
Sülfasalazin
Digoksinin emilimi azalabilir
Yan Etkiler
Kalp ile ilgili yan etkiler
• Ventriküler bigemini
• Ventriküler trigemini
• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• A-V blok
Kalp dışı yan etkiler
• Bulantı ve kusma
• Görme netliğinde azalma
Koyu renkli cisimlerin etrafında hale
görme
Sarı-yeşil diskromatopsi
• Konfüzyon
Deliryum
Halüsinasyonlar
Konvülsiyonlar
• Ürtiker, eozinofili, trombositopeni
şeklinde alerjik reaksiyonlar
• Erkeklerde jinekomasti
Kalbin Digitale Duyarlığını Artıran Faktörler
•
•
•
•
İleri yaş
Hipokalemi
Hiperkalsemi
Hipomagnezemi
Digitalize hastaya kalsiyum
enjeksiyonu KONTRENDİKEDİR
Akut Digital
Zehirlenmesinde Tedavi
• İlaç kesilir
• Hipokalemi varsa düzeltilir
• Antiaritmik tedavide lidokain ya da fenitoin
uygulanır
• Digitoksin için ağızdan kolestiramin ya da
aktif kömür bulamacı
• Digoksine özgü Fab segmentleri
Kontrendikasyonlar
Mutlak Kontrendikasyonlar
• Kalp blokları (2. ve 3. derece bloklar)
• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
(atriyum fibrilasyonu yoksa)
• Wolff-Parkinson White Sendromu
Göreceli Kontrendikasyonlar
• Akut miyokarditler
• Hipoksinin eşlik ettiği kronik akciğer hastalıkları
• Hasta sinüs sendromu
Kalp Glikozidlerinin Klinik Farmakolojisi
•
Kalp debisinde azalmanın eşlik ettiği
ventrikülün sistolik fonksiyonunun
bozulduğu kronik konjestif kalp
yetmezliklerinin kronik tedavisinde
kullanılır.
•
Diyastolik disfonksiyona bağlı
yetmezliklerde kullanılmazlar.
•
Kor pulmonale’de genellikle etkili
değildirler.
•
Yüksek debili yetmezliklerde
kullanılmazlar.
Mitral yetmezliği
Aorta kapak yetmezliği
Kronik anemi
Beriberi
Arteriyovenöz fistül
Paget hastalığı
Tirotoksikoz
Digital tedavisine iyi yanıt
vermeyen düşük debili
durumlar
• Kronik perikardit
• Toksik myokarditler
• Romatizmal kardit
• Kardiyojenik şok
Atriyum flater ve
fibrilasyonlarının tedavisinde
antiaritmik olarak kullanılırlar.
Digoksin Mortalite İlişkisi
Digoksin Serum Konsantrasyonu Mortalite İlişkisi
• Normal serum digoksin
konsantrasyonu: 0.5-2.0
ng/mL
• 0.5-0.8 ng/mL düzeylerinde
mortalite plaseboya göre
daha düşük
• 1.2 ng/mL ve üzerindeki
konsantrasyonlarda mortalite
plaseboya göre daha yüksek
bulunmuştur.
Kalp Yetmezliği Tedavisinde
Kullanılan İlaçlar
• Kalp Glikozidleri (Digitaller)
• Digital Dışı İnotropik Ajanlar
– Milrinon
– Dobutamin
•
•
•
•
Diüretikler
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri
Vazodilatörler
Beta Blokörler
Milrinon
Etki mekanizması
• Fosfodiesteraz enzimini (tip III)
inhibe eder.
Etkiler
• Pozitif inotrop
• Vazodilatör
• Digoksine üstün olduğu
gösterilememiştir.
Toksisite
 Ektopik atışlar
 Ventriküler taşikardi
 Supraventriküler aritmiler
 Hipotansiyon
 Bulantı-kusma
 Diyare
 Ekstremitelerde ağrı
 Oligüri
Kullanılış
 Diğer ilaçlara yanıt vermeyen ağır kalp yetmezliği
 Kalp cerrahisi sonrası gelişen akut kalp yetmezliği
AMRİNON ve ENOKSİMON da milrinon benzeri bir ilaç olup, farmakolojik
etkileri onun gibidir. Aynı endikasyonlarda kullanılır.
sAMP Yıkımı
ATP
sAMP
fosfodiesteraz
AMP
Dobutamin
Etki mekanizması
• b1 selektif agonist
Etkiler
• Pozitif inotrop
Toksisite
 Bulantı
 Başağrısı
 Taşikardi
 Hipertansiyon
 Anjinal ağrı
 Ventriküler aritmiler
 Eozinofilik hipersensitivite miyokarditi
(%2.4–23.0) (özellikle uzun süreli
uygulamalarda daha sık)
Kullanılış
 Akut konjestif kalp yetmezliğinin
tedavisinde i.v. infüzyonla
uygulanır
DOBUTAMINE HYDROCHLORIDE
12,5 mg/mL, 20 mL ampul
KONSANTRE DOBUTAMİN ÇÖZELTİSİ
12,5 mg/mL, 20 mL flakon
Kalp Yetmezliği Tedavisinde
Kullanılan İlaçlar
• Kalp Glikozidleri (Digitaller)
• Digital Dışı İnotropik Ajanlar
– Milrinon
– Dobutamin
•
•
•
•
Diüretikler
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri
Vazodilatörler
Beta Blokörler
Diüretikler
• Hipervolemiyi düzeltip, preşarjı azaltırlar.
• Sıklıkla tiazid ve tiazid benzeri diüretikler
kullanılır.
Kıvrım diüretikleri gibi diüretik etkinliği fazla olan
ilaçlar ağır yetmezlikli vakalarda kullanılır.
• Potasyum tutucu diüretikler, diğer diüretiklerle
kombine edilerek kullanılabilir.
• Aşırı dozda ve sık verilmeleri durumunda
dolaşan kan hacmini fazla azaltıp, debi ve
böbrek kan akımını daha da azaltabilirler.
ADEİ
• Arteriyoller ve venülleri gevşetirler.
Kalbin postşarjını, sol ventrikül dolma basıncını
ve preşarjı azaltırlar.
• Kalp debisinde orta dereceli bir artma yaparlar.
• CONSENSUS I incelemesinde digital ve diüretik
tedavisine ek olarak alınan enalaprilin ağır
olgularda (NYHA sınıf IV) mortaliteyi 6 aylık bir
süre için %40 oranında azalttığı bulunmuştur.
Benzer sonuçlar veren diğer ADEİ ile yapılmış
çalışmalar da bulunmaktadır.
Vazodilatörler
• Tümü az veya çok arteriyoler dilatasyon yaparak
postşarjı (afterload) azaltırlar.
• Bazılarının belirgin venodilatör etkileri vardır ve
kalbin preşarjını (preload) da azaltırlar; kalbin
dolma basıncını azaltırlar.
• Kalbin dolma basıncının fazla düşürülmesi atış
hacminin azalmasına neden olabilir.
• Akut yetmezlikte de etkilidirler.
Vazodilatörler
Akut Yetmezlik (İV)
• Nitrogliserin
• Sodyum
nitroprusiyat
Kronik Yetmezlik (Oral)
• Hidralazin
• Nifedipin
(ya da diğer dihidropiridin
türevi kalsiyum kanal
blokörleri)
• İsosorbid dinitrat
• Nitrogliserin
Vazodilatörlerin
Kalp Yetmezliğinde Kullanılışı
İyi yanıt veren hastalar
• istirahat halinde ventriküler sistolik fonksiyonu
nispeten yeterli
• diyastolik fonksiyonu bozulmuş
• ventrikül uyuncunun azalması sonucu ventriküler
dolma basıncı belirgin şekilde yükselmiş
• normal sinus ritmli hastalar
Beta Blokörler
•
Kural olarak beta blokörler
KKY’de kontrendikedirler.
•
Yetmezlik halinde varolan aşırı
ve sürekli sempatoadrenal uyarı
myokardda ilerleyici bir
bozukluğa neden olabilecektir.
•
Sistolik disfonksiyona bağlı hafif
ve orta dereceli, stabil seyreden,
ADEİ ve diüretiklere yeterli yanıt
vermeyen vakalarda
kardiyoselektif beta blokörler
(bisoprolol, metoprolol) düşük
dozlardan başlanıp, doz
artırılarak tedaviye eklenebilirler.
•
Bu şekildeki yaklaşımın
mortalitede %40’lık bir azalma
oluşturduğu saptanmıştır.
Mekanizma
• Tehlikeli ventriküler aritmilerin
önlenmesi
• Remodeling’in önlenmesi
• Miyokard hücresinde enerji
üretilmesindeki bozukluğu
düzeltmeleri ve oksidatif stresi
azaltmaları
TUS Soruları
Hangisi digoksin tedavisinin kalp üzerindeki
etkilerinden biridir? (Eylül 2002)
a) Kardiyak kontraktiliteyi artırır
b) Purkinje sisteminde efektif refrakter
periyodu uzatır
c) Ventrikülde otomatisiteyi azaltır
d) Atriyum kasında otomatisiteyi azaltır
e) Aritmi oluşturmadan önce ST
segmentini yükseltir
(Cevap A)
Aşağıdakilerden hangisi digoksinin emilimini
önler? (Nisan 2000)
a) Kortizon
b) Kolestiramin
c) Kinidin
d) Rezerpin
e) Halotan
(Cevap B)
Kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan
dobutamin hangi reseptörler üzerine uyarıcı
etkisi nedeniyle kullanılmaktadır? (Eylül
1999)
a) Beta adrenerjik
b) Alfa adrenerjik
c) Kolinerjik
d) D2 dopaminerjik
e) VIPerjik
Digitalizasyon etkisi olarak EKG’de hangisi görülmez?
(Eylül 1988)
a) P dalgasının tersine dönmesi
b) PR uzaması
c) ST çökmesi
d) QT çökmesi
e) A-V blok
(Cevap D)
Digital etkisini hücre içinde neyi artırarak gösterir?
(Nisan 1992)
a) Na+ ve K+
b) K+ ve Mg++
c) Na+ ve Mg++
d) Ca++ ve Na+
e) Ca++ ve Mg++
(Cevap D)
Kalp glikozidleri için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Nisan 1988)
a) Digitoksin karaciğerde metabolize edilir
b) Digitoksinin yarı ömrü 24 saatten fazladır
c) Digoksin oral veya İV verilebilir
d) Oral kullanımda digoksinin etkisi
digitoksinden daha geç başlar
e) Na+; K+-ATPaz’ı inhibe ederek etki gösterirler
(Cevap A)
(Cevap D)
TUS Soruları
Digoksin için aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır? (Nisan 1992)
a) Böbrekler yoluyla atılır
b) Yarı ömrü uzundur
c) Proteine az bağlanır
d) GIS’ten emilimi azdır
e) Parenteral kalsiyum uygulanması
sırasında uygulanmaz
(Cevap B)
Aşağıdakilerden hangisinde digital verilmez?
(Nisan 1989)
a) Dilate kardiyomiyopati
b) Atriyal fibrilasyon + mitral stenoz
c) Kalp yetmezliği
d) Hipertansiyona bağlı kalp yetmezliği
e) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu
hangisidir?
(Eylül 1987)
a) PR uzaması
b) Görme bozuklukları
c) Sarılık
d) Bulantı, kusma
e) Konfüzyon
(Cevap C)
Digital almakta olan hastada aritmi gelişirse ilk olarak ne
yapılmalıdır?
(Eylül 1988), (Nisan 1990) ve (Eylül 1992)
a) Digital kesilir
b) Diüretik verilir
c) Potasyum verilir
d) Fenitoin verilir
e) Elektrolit kontrolü yapılır
(Cevap E)
(Cevap A)
Digital entoksikasyonu sırasında yapılmaması
gereken hangisidir? (Eylül 1987)
a) İntravenöz potasyum
b) İntravenöz kalsiyum
c) Oral aktif kömür
d) Oral potasyum klorür
e) Difenilhidantoin
Digital intoksikasyonunda aşağıdakilerden hangisi
verilir? (Eylül 1991)
a) İnsülin
b) Kalsiyum
c) Potasyum
d) Glukoz
e) Magnezyum
(Cevap B)
(Cevap C)
Digital toksisitesinde görülmeyen semptom
hangisidir? (Eylül 1991)
a) A-V blok
b) Sinüzal bradikardi
c) Derin Q dalgası
d) Ventriküler taşikardi
e) Sinüzal taşikardi
Digital entoksikasyonunda görülmeyen bulgu
hangisidir?
(Eylül 1987)
a) PR uzaması
b) Görme bozuklukları
c) Sarılık
d) Bulantı, kusma
e) Konfüzyon
TUS Soruları
(Cevap C)
(Cevap C)
Aşağıdakilerden hangisi jinekomasti yapar?
(Eylül 1989)
a) Klofibrat
b) Klorpromazin
c) Digital
d) Hidralazin
e) Furosemid
(Cevap C)
Digital entoksikasyonu bulgusu olmayan
hangisidir? (Eylül 1993)
a) Çift görme
b) Bulantı
c) Kusma
d) Delirium
e) Jinekomasti
(Cevap A)
Aşağıdaki ilaçlardan hangisi kalp yetmezliğininin kronik
tedavisinde kullanıldığında mortaliteyi artırmaz?
a. İmazodan
b. Enalapril
c. Flosekuinon
d. Enoksimon
e. Amrinon
(Cevap B)
2003 Nisan
Digitoksin ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden
hangisi doğrudur?
a. Yalnızca parenteral yolla kullanılır
b. Plazma yarı ömrü 1 saattir
c. Vücutta metabolize edilmez
d. Plazma proteinlerine bağlanmaz
e. Yağda yüksek oranda çözünür
(Cevap E)
2003 Eylül
İntihar amacıyla aşırı doz digoksin alınması
aşağıdakilerden hangisine neden olmaz?
A) Ventriküler ektopik aritmi
B) Atrioventriküler düğümde iletimin hızlanması
C) Sinüs bradikardisi
D) Kardiak arrest
E) Ventriküler taşikardi
(Cevap B)
2004 Nisan
Sol Ventrikül İçi Basınç (mmHg)
Ventrikül İçi Hacim Basınç Eğrisi
DİYASTOLİK
DİSFONKSİYON
(DİYASTOLİK
YETMEZLİK)
Sol Ventrikül Hacmi (ml)
NORMAL
KALP
“Remodeling”
Time-dependent, global changes
in left ventricular size and shape
that follows a myocardial
infarction. In non-infarcted
tissue, remodeling also occurs in
the latter stages of CHF.
Anatomically, there is a change in
geometry from a prolate ellipse to
a sphere.
Consequences of Remodeling
• Increased meridional wall
stress
• Abnormal distribution of fiber
shortening
• Functional mitral regurgitation
• Decreased exercise tolerance
• Poor long-term survival
DİGOKSİN
Na+-K+ ATPaz
K+
Na+-Ca2+ Exchange
Na+
Ca2+

Ca2+
Na+
Na+
Ca2+
Ca2+
DİGOKSİN