Canlı Müzik Dilekçe Örneği

“CANLI MÜZİK İZİN BELGESİ BAŞVURU FORMU
………………… BELEDİYE BAŞKANLIĞINA
1- Adı-Soyadı
: ………………………………………………………
2- İşyerinin unvanı
: ……………………………………………….………………
3- Faaliyet konusu
:……………………………………………….………………
4- İşyerinin adresi
:……………………………………………….………………
RESİM
5- İşyeri Açma ve Çalışma
Ruhsat No Tarihi
Tel. no
:
: ……….………… e-posta:……………….………………
Yukarıda adı geçen işyerime 9207/2005 sayılı İşyeri Açma ve Çalışma Yön.38 maddesine göre;
Canlı Müzik İzin Belgesi verilmesini arz ederim.
Belirlenen saatler dışında ve ilgili mevzuatta belirtilen ses seviyelerinin üstünde halkın huzur ve
sükûnunu bozacak şekilde yayın yapılması durumunda tarafıma verilen canlı müzik belgesinin
iptalin de hiç bir hak talep etmeyeceğimi beyan ediyorum.
Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve
Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.
Adı ve Soyadı
İmza
Kaşe
Tarih