(Ek-4.1) Çocuk ve aileye ait bilgiler (1 nüsha)

Ek-4.1
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ BEYTEPE ANAOKULU
TANIMA FORMU
ÇOCUK ve AİLEYE AİT BİLGİLER
ÇOCUĞUN
T.C. Kimlik No
Adı-Soyadı
Doğum tarihi
Cinsiyeti
Velisi
Kaçıncı Çocuk
:
:
:
:
:
:
Çocuğun Fotoğrafı
Hayatta
Öz
T.C.Kimlik Nu.:
Adı-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
E-Posta Adresi:
Ev Telefonu:
Cep Telefonu:
İş Telefonu:
Birinci Kardeş
Adı-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Cinsiyeti:
Öz-Üvey:
Anne
Hayatta değil
Üvey
Hayatta
Öz
T.C.Kimlik Nu.:
Adı-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Öğrenim Durumu:
Mesleği:
E-Posta Adresi:
Ev Telefonu:
Cep Telefonu:
İş Telefonu:
İkinci Kardeş
Adı-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Cinsiyeti:
Öz-Üvey:
Baba
Hayatta değil
Üvey
ÖZEL EĞİTİM GEREKSİNİM
( ) Davranış bozukluğu
( ) Dil ve konuşma
( ) Görme problemi bozukluğu
( ) İşitme bozukluğu
( ) Ortapedik bozukluk
( ) Yaygın gelişimsel bozukluk
( ) Otizm, hiperaktivite asperger...
( ) Serebral Palsi
( ) Süreğen hastalığı var
( ) Zihinsel gerilik
( ) Üstün yetenek
• Gereksimini nedeniyle özel eğitim aldı mı?
( ) Evet
( ) Hayır
VELİNİN STATÜSÜ
( ) Akademik Personel
( ) İdari Personel
( ) Yan Kuruluş
( ) Emekli Personel
( ) Dış Veli
( ) Öğrenci
ÇOCUĞUN OKULA GELİŞİ
( ) Servis ile
( ) Velisi ile
Ailede anne-baba ve kardeşler dışında yaşayan başka aile
bireyleri var mı? Var ise kimler?
Anne-baba ayrı ise çocuk kiminle yaşıyor? Diğer ebeveyn ile ne
kadar sıklıkla görüşüyor?