DİRENÇLİ DEPRESYON TEDAVİSİ

DİRENÇLİ DEPRESYON
TEDAVİSİ
• İyileştirme
• İlacı değiştirme
• Antidepresan ilaçların kombine
kullanımı
• Ek ilaçla terapötik etkiyi arttırma
İyileştirme
• Doz artımı
• Doz azaltılması
İlacı değiştirmek
• Etki düzeneği farklı bir ilaca
değiştirmek
• Etki düzeneği aynı farklı bir ilaçla
değiştirmek
Etki düzeneği aynı farklı bir ilaçla
değiştirmek
• TSA'dan başka bir TSA'ya geçmek: Yanıt
olasılığı % 9-30 kadardır.
• İlaç değiştirirken yan eki profili önem taşır.
• Antidepresan ilacı değiştirmek başlangıçta
polifarmasiye geçmeye göre daha iyi bir
yöntem olarak görülmekteir.
• Tek ilaçla tedaviye uyum daha kolay
olmakta, tedavi maliyeti de düşmektedir.
MAOI ve Trisiklik
antidepresanlara geçiş
• TSA'dan MAOI ve SSRI'lara geçildiğinde
yanıt olasılığı % 43-75 kadardır.
Bir özgül serotonin geri alım
engelleyicisinden diğerine geçiş
• Bir özgül serotonin geri alım
engelleyicisine yanıt alınamadığında
diğerine geçildiğinde yanıt alınma oranı
değişik araştırmalarda % 42-71 olarak
verilmektedir.
Bupropiona değiştirmek
• Az sayıda çalışmada bupropiona
geçildiğinde yanıt alındığı bildirilmektedir.
• Bupropionun kilo alımına neden olmaması
ve cinsel yan etkilerinin olmaması önemli
bir üstünlüğüdür.
Venlafaksine değiştirmek
• Tedaviye dirençli olgularda venlafaksine
geçildiğinde yanıt olasılığı % 30-33 olarak
verilmektedir.
• Bu yöntem trisiklik antidepresanlar ve
MAOI'e yanıt alınamayanlarda özgül
serotonin geri alım engelleyicilerine yanıt
alınamayanlara göre daha etkin
olmaktadır.
Nefazodona geçmek
• Nefazodonda doz ayarlama gereksinimi bir
dezavantaj olarak görülmektedir.
• Bu ilaçla cinsel yan etkiler özgül
serotonin geri alım engelleyicilerinden
daha azdır.
Mirtazapine değiştirmek
• Amitriptiline yanıt vermeyen olgularda
mirtazapine geçildiğinde yanıt olasılığı % 59
olarak verilmektedir.
• Özgül serotonin geri alım engelleyicilerinden
mirtazapine geçildiğinde yanıt oranı % 47 olarak
verilmektedir.
• Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine bağlı
cinsel işlev bozukluğu da mirtazapine
geçildiğinde düzelmektedir.
Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ne
mirtazapin ve mianserin gibi α2 antagonist
etkili maddeler eklemek
• Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine
yanıt alınamayan olgularda tedaviye 15-30
mg mirtazapin eklemek olguların yaklaşık
% 50'sinde yanıt alınmasına neden
olmuştur.
Trisiklik antidepresanlar ve özgül
serotonin geri alım
engelleyicileri kombinasyonu
• Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine
düşük doz trisiklik antidepresanlar
eklemekle yüksek oranda yanıt alın
alınmaktadır.
• Fluoksetinle desipraminin aynı anda
başlandığında yanıt süresinin kısaldığına
ait gözlemler var. ancak bu
kombinasyonlarda etkileşmelere dikkat
edilmelidir.
Bupropion ile özgül serotonin
geri alım engelleyicileri
kombinasyonu
• Bu kombinasyonla ilgili olumlu gözlemler
var.
• Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile
bupropion etkileşmesi çok iyi
bilinmemektedir.
• Bupropionun 2D6 inhibitörü olduğu
unutulmamalıdır.
SSRI’a reboksetin eklemek
• Etkindir.
• Özellikle kalıntı bilişsel bozukluklar
üzerinde etkindir.
Lityum ekleme
• Lityum serotoninin presinaptik salınımını arttırır.
Serotonin dönüşümünü arttırır.
• Serum düzeyi ile yanıt arasında bağ
kurulamamış olmakla birlikte kan düzeyinin 0.4
mEq/lt üzerinde olması önerilmektedir.
• Refrakter olgularda yanıt olasılığı % 50 olarak
verilmektedir. Olumlu etki 48 saatte çıkmaktadır.
• Ancak etkinin gözlenmesi altı haftaya dek
uzayabilmektedir.
Lityum ekleme
• Bazı yineleyen depresyon olgularında lityum ve
antidepresan kombinasyonu yüksek oranda koruyuculuk
sağlayabilir.
• Antidepresan tedaviye lityum eklendiğinde maninin
ortaya çıkma olasılığı buradaki etki düzeneğinin maniden
farklı olduğunu düşündürmektedr.
• Bipolar bozukluk için aile öyküsü veya hipomani
öyküsünün varlığı lityuma yanıtta belirleyici olmaktadır.
• Ailesinde veya birinci derece akrabalarında bipolar
bozukluk veya hipomani olanlar ve bipolar olgular bu
yönteme daah iyi yanıt vermektedirler.
Karbamazepin ekleme
• Karbamazepin, 200-600 mg/gün dozunda,
tek başına veya siklik antidepresanlar
veya monoamin oksidaz inhibitörleri ile
birlikte antidepresan etki göstermektedir.
• İmpulsif davranışları ve yineleyen depresif
dönemleri olan olgularda, lityumun
kullanılamadığı veya tolere edilemediği
durumlarda özellikle önerilmektedir.
Valproat eklemek
• Valproat eklemek de karbamazepine
benzer şekilde terapötik etkiyi arttırabilir.
Ancak bu konudaki bilgilerimiz daha azdır.
Tiroid hormonu ekleme
• Tiroid hormonları, noradrenerjik reseptör
duyarlılığını değiştirerek, noradrenerjik
iletimin etkinliğini arttırarak ve gizli tiroid
bozukluğunu düzelterek etki eder.
• Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile
tiroid hormonlarının kullanımı ile ilgili
bilgilerimiz sınırlıdır.
Buspiron ekleme
• Terapötik etkinin ortaya çıkışı genellikle ilk
48-72 saat içinde olmaktadır.
• Ancak etki 3 haftaya dek uzayabilmektedir.
• Kısmi 5HT1a agonisti ve presinaptik
antagonistdir. Ayrıca metaboliti aracılığı ile
α2 antagonist etki yapar.
Pindolol ekleme
• Pindolol seçici 5HT1a antagonistidir.
Benzodiazepinlerin eklenmesi
• Bazı olgular bu kombinasyondan dramatik
biçimde yararlanırlar.
Antipsikotiklerin eklenmesi
• Bazı olgular psikotik belirtilerden bağımsız
olarak yararlanabilmektedirler.
Antidepresan tedaviye uyarıcıların
eklenmesi (metilfenidat, amfetamin ve
modafinil gibi gibi)
• Dekstroamfetamin, metilfenidat, pemolin bu
amaçla kullanılmıştır. Bu etki genellikle de
tedavinin ilk günlerinde ortaya çıkmaktadır.
• Tolerans sorunları ve ve etkinliğin sürekli
olmaması nedeni ile kullanımı sınırlıdır.
• Bu konudaki gözlemler daha çok trisiklik
antidepresanlar iledir.
• Özgül serotonin geri alım engelleyicileri ile
yeterli bilgi bulunmamaktadır. Etkin olması
beklenir.
Rezerpin eklemek
• Terapötik etkisi postsinaptik reseptör
duyarlılık değişiklikleri ve rezerpinin
antipsikotik etkisi ile açıklanmaktadır.
Bilindiği gibi rezerpin beyinde monoamin
depolarını boşaltır.
Östrojen eklemek
• Kadınlarda tedaviye östrojen eklenmesi
antidepresan etkiyi arttırmaktadır.
Menapozda veya menapoz çevresinde
etkindir. Ancak bu konu yeterince
araştırılmamıştır.
Yohimbin
• a2 antagonist etkili yohimbin merkezi sinir
sistemi ß adrenerjik down regülasyonu
hızlandırarak antidepresan etkiye katkıda
bulunur.
• Benzer bir düşünceyle ß agonistlerinin
eklenmesi de aynı etkiyi yapar.
Uyku deprivasyonu
• Antidepresan etkisinde birleşilmektedir.
Ancak bu konuda sistematik araştırmalar
yeterli değildir.
EKT
• Dirençli olgularda bu yöntemler EKT ile
kombine edilebilir. Klinik durum
stabilleştikten sonra koruyucu tedaviye
devam edilebilir.
• Monoterapiye yanıt vermeyen olguların
%50-89 kadarı EKT'ye yanıt vermektedir.
Steroid supresyon tedavisi
• Aminoglutetimid, ketokonazol veya
metirapon gibi steroid baskılayıcı ilaçlar
bazen olumlu sonuç vermektedir.
• Israrlı hiperkortizolizm olanlarda özellikle
düşünülmelidir.
Dopamin agonistleri
• Dopaminin duygudurum bozukluklarında
işe karıştığı bilinmektedir.
• Mezokortikolimbik bölgelerde
dopaminerjik iletimde azalma ile
motivasyon ve zevk azlığı arasında
doğrudan bağlantı kurulmaktadur.
• Bromokriptin, pergolid, amantadin ve
pramipeksol önerilir.
Dopamin agonistleri (devam)
• Özgül serotonin geri alım engelleyicilerine
bağlı dopamin depolarında azalma sonucu
oluşan depresyon yinelemesi dopamin
agonistlerince düzeltilebilir.
• Dopaminerjik özelliği olan pemolinin de
aynı şekilde bu tür olgyularda etkin
olabileceği ileri sürülmektedir.
Diğer maddeler
• Triptofan eklemek tarihsel yöntem olarak
kabul edilmektedir.
• Folat eklemek
– Plazma ve eritrosit folat düşüklüğü ile
tedaviye yanıtsızlık arasında bağlantı vardır.
İlaç tatili
• Klasik ilaç toleransı (örneğin opiyatlar)
ilacın kesilmesi ile eski haline
dönmektedir.
• Özellikle trisiklik antidepresanlara bağlı
tolerans olgularında yararlı olabileceği
düşünülmektedir.
• Ancak ilaç tatili süresinin ne kadar olması
gerektiği konusunda somut bir bilgi
bulunmamaktadır.
Vagus sinir uyarımı
• Dirençli ve süregen olgularda 12 haftalık
uygulama ile yanıt oranı % 40 kadardır.
• Duygudurum dengeleyici etkisi de vardır.
Antidepresan etkiyi arttırmada klinik kanıtlar
•
(Sussman ve Joffe, 1998)