samsun mehmet aydın eğitim ve araştırma hastanesi kan merkezi

ATASAM HASTANESİ
KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU
DOKÜMAN NO
TH.FR.05
YAYIN TARİHİ
01.01.2016
REVİZYON NO
0
REVİZYON TARİHİ
---
Hastanın
Protokol No:
Adı Soyadı:
İstek Tarihi:
Sözleşme Numarası:
Planlanan Transfüzyon Tarihi-Saati:
Doğum Tarihi:
Planlanan Veriliş Süresi:
Cinsiyeti:
Kan Grubu:
Ön Tanı:
SAYFA NO
Servis:
Transfüzyon Endikasyonu :
Kan veya Kan ürünü istem nedeni :
Ameliyat
Hemoglobin Yükseltmek
Exchange Transfüzyon
Trombositopeni
Koagülasyon Bozukluğu
Diğer
İstenen Kan/Kan Ürününün Cinsi Miktarı
Eritrosit Süspansiyonu
………………………..
ünite / ml
Taze donmup plazma
………………………..
ünite / ml
Trombosit süspansiyonu (tam kandan)
………………………..
ünite / ml
Trombosit süspansiyonu (aferez ile)
………………………..
ünite / ml
Kriyopreaipitat
………………………..
ünite / ml
Taze kan
………………………..
ünite / ml
Diğer:……………………………………………
………………………..
Ek İşlem İstemi
Evet
Hayır
Lökosit filtrasyonu
Eski Kayıt Bilgisayar
Hastanın eski kaydı var mı?
Evet
Hayır
Hastanın bilinen kan grubu
Beyan ile
Kart ile
Işınlama
Yıkama
…………………………………..
Hasta Öyküsünde Herhangi Biri Var mı?
Evet
Hayır
Antikor
Transplantasyon
Transfüzyon
Transfüzyon reaksiyonu
Geçirilmiş gebelik
Fetomaternal uyuşmazlık
İlişkili olabilecek diğer öyküler/özel durumlar:
……………………………………………………………………..
HEKİM ADI – SOYADI
KAŞE – İMZA
ACİL TALEP DURUMUNDA TRF.FR.06 ACİL KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMUNU DOLDURUNUZ