vazoaktif ve inotropik ilaçların doğru kullanımı

CARDIOVASCULAR PHARMACOLOGY
AND PHARMACOLOGICAL
MANAGEMENT OF HEMODYNAMICS
MANAGING
PRELOAD (ÖNYÜK)
AFTERLOAD (ARTYÜK)
CONTRACTILITY (KONTRAKTİLİTE)
Prof.Dr. Berrin Günaydın
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anestezioloji Anabilim Dalı - Ankara
www.berringunaydin.com
AKIŞ
I. Preload, afterload ve kontraktilite kavramları
Vazoaktif
ilaçlar
Vazokonstriktörler
Adrenalin (epinefrin)
Noradrenalin (norepinefrin)
Dopamin
Vazodilatörler
Nitrogliserin (NTG)
Nitroprussid
Pozitif İnotrop İlaçlar
 Adenilat Siklazı aktive ederek cAMP oluşumunu artıranlar
Dopamin
 Dobutamin
 Dopeksamin
Fosfodiesterazı inhibisyonuyla cAMP yıkılımını
engelleyerek cAMP’yi artıranlar
 Amrinon
 Milrinon
Kalsiyum duyarlılığını artıranlar
 Levosimendan



Kardiyovasküler fonksiyonları
kontrol eden mekanizmalar
Otonom sinir sistemi
Miyokard Fonksiyonları
Kronotropi
Miyokard Fonksiyonları
Preload kalbe dönen kan
Kalp kasının kontraktilitesi
Afterload ventrikül duvarının sistolik
gerginliği/stresi/zorlanması
Sol ventrikül atım hacmi (stroke volume)
PRELOAD
Sempatik uyarı
Normal
Kalp Yetmezliği
Sol ventrikül diastol sonu basıncı
LAPLACE KANUNU
T = IP (İntraventriküler Basınç)X R (ventrikül yarıçapı)
2 H (duvar kalınlığı)
Aorta basıncı
A
F
T
E
R
L
O
A
D
Ventrikül çapı veya
duvar kalınlığı
Sempatomimetiklerin Klasifikasyonu
Katekolamin
Non-Katekolamin
Endojen
Sentetik
Adrenerjik
Non-adrenerjik
Adrenalin
İzoproterenol
Efedrin
Fosfodiesteraz
İnhibitörleri
Noradrenalin
Dobutamin
Fenilefrin
Digoksin
Dopamin
Dopeksamin
Metoksamin Glukagon
Metaraminol Ca+2
ADRENERJİK RESEPTÖRLER
α1
Vazokonstriksiyon
Artmış kardiyak kontraktilite; aritmiler
Karaciğerde glikojenoliz; glukoneogenez
α2
Azalmış insülin sekresyonu
Vazokonstriksiyon
β1
Artmış kardiyak kontraktilite
Artmış AV nodal ileti
β2
Vazodilatasyon
Bronkodilatasyon
İskelet kaslarında glikojenoliz
Karaciğerde glikojenoliz , glukoneogenez
β3
Kardiodepresan (başka dokularda adenilat siklazı uyarmasına rağmen)
Katekolaminlerin öngörülemeyen negatif inotropik etkilerinden sorumlu
1
2
1
2
DA1
DA2
Adrenalin
++
++
+++
++
0
0
Noradrenalin
++
++
++
0
0
0
İzoproterenol
0
0
+++
++
0
0
Dopamin
++
++
++
+
+++
+++
Dobutamin
0/+
0
+++
+
0
0
Dopeksamin
0
0
+
+++
++
+++
0: Etki yok, +: Hafif etkili, ++: Orta etkili, +++: Belirgin etkili, 0/+: Bilinmiyor
ADRENALİN
(güçlü nonselektif α ve β agonist)

α1 reseptörler ile vazokonstriksiyon
→ venöz dönüş ve kardiyak debi artar


β1 reseptörler ile + inotrop ve kronotrop etkili
β2 reseptörler ile vazodilatasyon
→ iskelet kaslarına kan akımı artar

β2 mimetik etki ile olumsuz metabolik etkiler
→ hiperglisemi
→ laktat klirensinde azalma ve metabolik asidoz
ADRENALİN DOZ


 agonist etki: 0.005-0.02 µg/kg/dk
Vazopressor etki: 0.01-0.1 µg/kg/dk
Anaflakside
0.01-0.5 mg SC/İM/İV (15 dk sonra tekrarlanabilir)
Anaflaktik şokta
1 mg 500 ml-1 (2 µg ml-1) 1-4 ml dk-1 infüzyon
Kardiyak arrestte KPR sırasında
1 mg her 3 dk’da bir tekrarlanır
ADRENALİN
Hazırlama ve Uygulama
1 mg/mL (Adrenalin Galen 1 mg)
50 mL %5 dekstroz içerisine 4 mg
Doz
0.01-0.30 μg/kg/dk
Santral yoldan uygulanır
Bikarbonat, furosemid, fenitoin ile uyumlu değil
Aritmi, taşikardi, hipertansiyon, miyokard iskemisine dikkat!
Saklama
<25ºC oda sıcaklığında ışıktan korunarak orijinal ambalajda
NORADRENALİN




Direkt 1 etkiyle arteriyel/venöz vazokonstriksiyon
(2 etki yok)
Kan basıncı artar (vazokonstriksiyon ve periferik
vasküler direnç artışı)
1etkiyle miyokard kontraktilitesi artar
β1 adrenerjik +inotrop ve kronotrop etkiler, vagal
uyarıya bağlı refleks bradikardiyle dengelenir
NORADRENALİN
Hazırlama ve Uygulama
(ml/st olarak infüzyon hızı)
100 mL %5 dekstroz içerisine 4 mg norepinefrin baz (8 mg norepinefrin) (80 μg/ml)
Santral kateterden infüzyon pompası ile 0.01 – 0.04 μg/kg/dk iv infüzyon
Yan etkiler
Bradikardi, hipertansiyon, aritmiler, miyokard iskemisi
Damar dışına (ektravazasyon) çıkarsa doku nekrozu
Saklama 2-8ºC oda sıcaklığında ışıktan korunarak orijinal ambalajda
DOPAMİN


< 2 µg/kg/dk (DA1 böbrek, mezenter, serebral dolaşımda)
vazodilastasyonla kan akımı artar-diürez
(aldosteron sentezi ve Na-K ATPaz inhibisyonu sonucu natriürez)
2-10 µg/kg/dk (1 kalpte ve periferik dolaşımda )
miyokard kontraktilitesi, kalp hızı ve kardiyak debi artar (+ inotrop ve
kronotrop etki sonucu)

10-20 µg/kg/dk (1 periferik)
vasküler direnç artar, böbrek kan akımı azalır
Sistemik arteriolar vazokonstriksiyon

>20 µg/kg/dk
noradrenalin salıverilmesine bağlı indirekt etkiler
DOPAMİN ENDİKASYONLARI

Şok tedavisinde atım hacmini artırır








Kardiyak debiyi artırır
Kan basıncını destekler
Böbrek kan akımını idame ettirir
Nitrogliserin/Nitroprussid ile kombine edilir
Kronotrop/disritmojen etkileri kullanımı sınırlar
Taşikardi ve aritmiler
Prolaktin salıverilmesinde azalma
Lenfosit apoptosizi
DOPAMİN
Hazırlama ve Uygulama
(ml/st olarak infüzyon hızı)
200 mg/5 mL dopamin
50 mL %5 dekstroz/ SF /RL içersine (4000 µg/mL)
Santral venden infüzyon pompası ile uygulanır
Furosemid, bikarbonat ve fenitoin ile geçimsiz
Bulanık solüsyonlar ve 24 st sonunda artan sıvılar atılır
Yan etkiler
Ektopik atımlar, taşikardi, anjina, barsak iskemisi, vazokonstriksiyon
Saklama
<25ºC oda sıcaklığında
DOBUTAMİN


Primer β1 adrenerjik etki ile kardiyak kontraktilite
artar
Dopamine göre




Kardiyak dolum basınçları daha düşük
Kalp hızına etkisi daha az
Sistemik vasküler direnç bir miktar azalır ya da
değişmez
Artmış kardiyak debi sonucu renal kan akımı artar
DOBUTAMİN ENDİKASYONLARI

Düşük debiye bağlı akut sistolik kalp
yetmezliğinde inotropik
Kardiyojenik şokta tek başına kan basıncını

yükseltmez
Konjestif kalp yetmezliği + koroner arter hastalığı

DOBUTAMİN
Hazırlama ve Uygulama
Doz: 2,5 – 25 μg/kg/dk
50 mL SF/%5 dekstroz/SF/RL içerisine 250 mg dobutamin (5000 μg/mL)
Yan etkiler
Taşikardi (doz kısıtlayıcı), ektopik atımlar
Sodyum bikarbonat, furosemid, fenitoin ile geçimsiz
Seyreltilen solüsyonlar 24 st içinde kullanılmalı
Saklama
15º-30ºC oda sıcaklığında
FENİLEFRİN




Selektif α1 adrenerjik agonist
Doz bağımlı vazokonstriksiyon ve periferik vasküler
direnç artışı
Kan basıncı vazkonstriksiyonla arttıkça, vagal
reflekslere bağlı kalp hızı yavaşlar (Kardiyak debi
düşebilir ancak kalp hızına etki minimal)
Kardiyak ve renal fonksiyonları etkilemeden kan
basıncını yükseltir
FENİLEFRİN





Spinal anesteziye bağlı hipotansiyonda tercih edilir
Özellikle taşiartimilerin sorun olduğu hastalarda ve
diğer ajanların kullanılamadığı durumlarda beta
mimetik etkisinin olmaması nedeniyle tercih
Devamlı infüzyonla uygulanır
Yan etkileri aşırı vazokonstriksiyona bağlı
Ventrikül fonksiyonları bozulmuş olan hastalar alfa1
stimülasyona bağlı artmış artyükü tolere
edemeyebilirler
EFEDRİN




Adrenerjik reseptörlerin nonspesifik uyarılması ve
depolardan norepinefrin salıverilmesiyle etki eder
Epinefrine göre daha az potent ve daha uzun etkili
Anesteziye bağlı hipotansiyonda tercih edilir
5-10 dk arayla 10-25 mg efedrin IV bolus uygulanır
İZOPROTERONOL



Pozitif inotrop ve kronotrop etkiyle kardiyak
debide artma
Atriyoventriküler iletiyi hızlandırarak kalpte
hızlanma
Beta2 mimetik etkiyle iskelet ve pulmoner
damarlarda vazodilatasyon ve buna bağlı
sistemik ve pulmoner dirençte azalma
İZOPROTERONOL
Sistolik kan basıncı değişmezken, ortalama
arter ve diyastolik basınçları düşer
 Koroner kan akımı değişmez, ancak oksijen
tüketimi artşına bağlı iskemi gelişebilir
 Hemodinami bozuk olan ve atropine yanıtsız
bradikardilerde pil takılana dek kısa süreli
kullanılır (1-10 µg/dk)
Yan etki
 Taşikardi, taşiaritmiler, miyokard iskemisi

Kalb debisi (L/dk/m2)
Nitroprussid+Dopamin
Nitrogliserin
Normal
Nitroprussid
Dopamin
Digital
2.5-
Kalp Yetmezliği
12
Akciğer konjesyonu
Sol ventrikül diastol sonu basıncı (mmHg)
VAZODİLATÖRLER

Nitratlar (nitrovazodilatörler) damar düz kasındaki
cGMP’yi artırarak etki gösterirler


Nitrogliserin
Nitroprussid
soluble cGMP
(çözünür cGMP)
uyarıp

cGMP
NO
(EDRF)
Kalp yetmezliğinde dopaminle beraber kullanılır


Dopaminin kardiyak dolum basınçlarını artırıcı etkisini
azaltırlar
Venodilatasyon yaparak önyükü azaltırlar
SODYUM NİTROPRUSSİD (SNP)


Doğrudan etkili arteriyel ve venöz vazodilatör
Yakın takip gerektirir
Endikasyonları
 Hipertansif aciller
 Aort diseksiyonu
 Pulmoner ödem
SNP
Hazırlama ve Uygulama









Doz
0.25 veya 0.5-10 μg/kg/dk
Hazırlama
60 mg/5 mL nipruss sadece %5 dekstroz içinde hazırlanır
Saklama
Kutu içindeki alüminyum folyo ile ışıktan korumalı set
ile uygulanır
Hazırlanan çözelti 12 saat dayanıklı
Yan etkiler
Hipotansiyon, bulantı, kusma
SNP

>48-72 st uygulama tiyosiyanat birikimi (<5 – 10 mg/dl olmalı)






Parestezi, tinnitus, bulanık görme, deliryum, nöbet
Yüksek doz/ renal yetmezlik/48-72 st ilaç düzeyi görülmeli
Toksisite durumunda tiyosiyanat hemodiyalizle uzaklaştırılır
SNP non-enzimatik yolla siyanüre ve sonra karaciğerde
tiyosiyanata dönüşür
FDA >10 dk 10 μg/kg/dk uygulanmamasını önermekte
Hepatik yetmezlikte siyanit birikir


Metabolik asidoz, dispne, kusma, baş dönmesi, ataksi, senkop
Siyanür toksisitesinde sodyum tiyosülfat siyanürün tiyosiyanata
dönüşümü sülfür donorü olarak hızlandırır
NITROGLİSERİN
Endikasyonları
Akut koroner sendromlar
 KABG sonrası
 Pulmoner ödem (kalp yetmezliği)
 Hipertansiyon
 Nitroprussid kontrendikasyonları
(ciddi koroner yetmezlik, ileri
böbrek/karaciğer hastalığı)

NİTROGLİSERİN




0.25-5 µg/kg/dk devamlı infüzyon
Önyükü artyükten daha fazla azaltır, inferior MI ve
sağ ventrikül yetmezliğinde dikkat!
Başağrısı, bulantı, kusma, ani hipotansiyon
Uzun süreli kullanımda …
Endojen
vazokonstriktör
sistem
aktivasyonu
Saklama
<25ºC oda sıcaklığında
Düz kasda
cGMP
azalması
TOLERANS
KONTRAKTİLİTENİN
ARTIRILMASI
İzoproteronol
Dopamin
Milrinon
Amrinon
Digital
KONTRAKTİLİTE
DİGİTAL
Düşük kalb debisinde faydalı olabilir
Konstriktif perikardit ve amiloidozda etkisi AZ
İHSS’de obstrüksiyonu artırabilir
FOSFODİESTERAZ (PDE)
İNHİBİTÖRLERİ

PDE III inhibisyonuyla cAMP’nin AMP’ye yıkılımını
engelleyerek (cAMP’yi artırır) hücreiçi Ca+2 artışıyla
kardiyak kontraktiliteyi artırır
inotropik
Lusitropik
(diastolik gevşemeyi
iyileştirir)
Vazodilatör
MİLRİNON




İnotrop+vazodilatör+lusitrop etkiler sonucu preload,
afterload ve SVR azalır
Adrenerjik etkileri olmaması nedeniyle beta blokör
alanlarda ve ileri kalp yetmezliğinde tercih sebebi
Vazodilatasyon nedeniyle belirgin hipotansiyonu
olanlarda kaçınılır
IV bolus (25-75 µg/kg) sonrasında devamlı infüzyon
(0.375-0.75 µg/kg/dk)
LEVOSİMENDAN
Endikasyon :Dekompanze kalp yetmezliği
 Ana etkisi kardiyak debi üzerine
 Bolus doz sonrası 24 st infüzyonla
uygulanması
 İnfüzyon boyunca aritmiler ve hipotansiyona a
dikkat edilmesi
 Kreatinin klirensi <30 mg/dL ve hipotansif
olanlarda kullanımdan kaçınılması
LEVOSİMENDAN
Mekanizma




Kardiyak troponin C’ye bağlanarak miyofilamanda
kalsiyumu artırır
Beta agonistlerle indüklenen kontraktiliteyi artırır
ATP duyarlı K kanallarını açarak vazodilatasyon
Metabolitlerinden OR-1896, PDE inhibitörü etkisi
vardır
İnotrop+vazodilatör= kardiyak debi artar
(miyokardın oksijen ihtiyacını artırmadan)
LEVOSİMENDAN
Hazırlama ve Uygulama
2.5 mg/mL ( 5 mL flakon) Simdax
500 mL %5 dekstroz içerisine 12.5 mg 1 flakon (0.025 mg/mL)
500 mL %5 dekstroz içerisine 25 mg 2 flakon (0.05 mg/mL)
Saklama
 Buzdolabında (2-8ºC) ama dondurmayın
 Seyreltildikten sonra çözelti 24 saat dayanıklı
 Sadece İV ve hastanede kullanılır
Etki
İnfüzyon kesildikten sonra 24 st sürer (7-9 gün sürebilir)
SONUÇ
Miyokard
fonksiyonlarının
düzenlenmesi
Kontraktilitenin
artırılması
Preload ve
Afterload’un
düzenlenmesi
Kalp hızının
düzenlenmesi
Doku
oksijenlemesinin
artırılması
Asıl patolojinin
tedavisi