Son Dönem Kalp Yetmezliğinde Cerrahi Tedavi

Son Dönem Kalp
Yetmezliğinde
Cerrahi Tedavi
Doç. Dr. Kıvanç METİN
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim
Dalı
1
2
Kalp yetmezliği
 yapısal
veya işlevsel bir bozukluk
 ventrikülün
dolma veya
 kanı pompalama yeteneğinin bozulmasıdır

3
Kalp yetmezliği
 İnsidans:


MI ile aynı
Stroke x2
 Tüm
kardiyovasküler hastalıklar arasında
ikinci sırada
4
 ABD’deki



en önemli sağlık sorunu (Türkiye’de?)
ABD’de 4,8 milyon kişiyi etkilemekte
Her yıl 400,000 yeni olgu.
Populasyon yaşlandıkça insidans (oran) ve
prevalansta (yaygınlık) artış beklenmekte.
5
New York Kalp Cemiyeti’nin (NYHA) konjestif kalp yetersizliği sınıflaması
Günlük olağan fiziksel aktivitelerinde kısıtlanma olmayan kap hastaları
Fiziksel aktivitelerinde hafif kısıtlanma olan kalp hastaları (örn. yol
yürümekle nefes darlığı olması)
Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma olması, ev içinde yürümek gibi çok
hafif aktivitelerle bile semptomların ortaya çıkması
İstirahatte bile nefes darlığı olması
6
NYHA Class IV
1

yıllık sağkalım (survival rate)
<40%
 Bir
çok Evre I ve II kanser olgusundan
daha kötü prognoz
8
 EF
<40% olanlardaki ölümlerin % 50’si ani
 KY
hastaları 6-9 kat daha fazla ani ölüme
yatkın
*AVID. N Engl J Med. 1997;337:1576.
9
Etiyoloji
 Miyokardiyal
 Valvüler
 Perikardiyal
 Kalp
dışı
 Renal
Perfüzyon ↓
 Pulmoner
 Endokrin
 İskelet
kası
10
11





Diyastolik
disfonksiyon
Hipertansiyon
İskemik kalp hastalığı
Kalp kapak hastalığı
Kardiyomiyopatiler
Diğer nedenler
Normal LV Fonks
Sistolik
disfonksiyon
Remodelling
Asemptomatik LV
disfonksiyonu
12
Post MI
remodelling
Diyastolik
disfonksiyon
Asemptomatik
LV disfoksiyonu
Hipertansiyon
Diabetes
Dislipidemi
KAH
Diğer risk faktörleri
LV hipertrofisi
Miyokard iskemisi
13
AMI (Saatler)
İnfarktın yayılması
(Saatler-günler)
Global remodelling
(Günler-aylar)
Yeniden biçimlenmenin düzelmesi ya da önlenmesi kalp
yetmezliğinde morbidite ve mortaliteyi olumlu etkiler
14
Yeniden biçimlenmenin geri dönmesi kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltır
15
16
17
Miyokardiyal hasar
PVR/Afterload 
Preload 
Vazokonstriksiyon
Na+-/Su birikimi
CO 
(İleri doğru
yetmezlik)
Sempatik sistem 
RAAS 
Vasopresin 
LVEDP 
(Geriye
doğru
yetmezlik)
Renal
Perfüzyon 
18
Miyokard
Hasarı
Kasılma
bozukluğu
Neurohormonal
Aktivasyon
Periferik
Vasokonstrüksiyon
Kalp yetmezliğinde
ilerleme
19
Doku hasarı
MI,inme
Vasküler hastalık
Yeniden
şekillenme
Hedef organ hasarı
KKY,Böb Yet
Vasküler
disfonksiyon
Risk Faktörleri
Diyabet
Hipertansiyon
Adapted 2003 from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991; Gibbons 1999.
20
Tedavide hedef nedir?
1.
2.
3.
4.
Semptomların düzeltilmesi
Hastalığın ilerleyişinin durdurulması
Yaşam kalitesinin düzeltilmesi
Mortalitenin azaltılması
21
GÜNÜMÜZDE KALP YETMEZLİĞİ
TEDAVİSİ
• Yaşam niteliğinin düzeltilmesi
Semptomların düzeltilmesi
• Mortalitenin azaltılması
Hem hastanın hem de hastalığın stabilize edilmesi
22
Kalp yetmezliği tedavisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Yaşam biçimi değişiklikleri
Optimal ilaç tedavisi
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi
Sol ventrikül yardımcı aygıtları
Kalp nakli
Yapay kalp
Hasarlı miyokardın onarılması
Yeni ilaçlar
23
Umut(lu)suz çabalar

Dinamik kardiyomiyoplasti
 Alain Carpentier







M. latissimus dorsi
Elektrostimülasyon
İnterkostal aralık
Kalbin çevresine sarılır
2 seans cerrahi
Yüksek mortalite
Terkedilmiş yöntem
24
Umut(lu)suz çabalar
 Batista
operasyonu (parsiyel sol
ventrikülektomi, sol ventrikül volüm
küçültme ameliyatı)

Laplace kanunu
25
Umut(lu)suz çabalar

P=2αh/R








P: transmural basınç
α : miyokard duvar gerilimi
h: duvar kalınlığı
R: ventrikül boşluğunun yarıçapı
R↓ → α ↓ → P↑
Operatif mortalite %10-20
Geç mortalite %20-40
Transplantasyona köprü?
26
Umut(lu)suz çabalar

Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon








Palyatif
Cerrahi girişim uygulanamayan olgularda
Canlı miyokard dokusu gerekli
Sol ventrikül kavitesi ile koroner sinüzoidler arasında
bağlantı
Torakotomi ile miyokarda lazer atışları (onlarca, yüzlerce)
Akut dönemde yarar?
2 hafta sonra granülasyon dokusuna bağlı olarak gelişen
neoanjiyogenez
Klinik yarar?


CCS ağrı sınıfında düzelme!
Neden?
27
Canadian Cardiovascular Society
Anjina Sınıflaması




CCS-I: Anjina yalnızca ağır, tekrarlayıcı veya uzamış efor sonrası
gözlenir
CCS-II: Günlük rutin aktivitenin hafif kısıtlanması söz konusudur.Anjina
hızlıca merdiven çıkmak, yokuş yukarı yürümek, yemek sonrası
yürürken, soğukta rüzgarda veya emosyonel stres durumlarında
oluşur
CCS-III: Günlük aktivitenin göze çarpan kısıtlanması söz
konusudur.Anjina alışılmış hızda düz zeminde 1-2 blok yürümekle
veya 1 kat merdiven çıkmakla oluşur.
CCS-4: Rahatsızlık olmaksızın fiziki aktivitenin kendi ağırlığını
taşıyamaması. Anjina istirahatte oluşabilir
28
Hasarlı Miyokardın Onarılması

CABG endikasyonlarının genişletilmesi

Teknolojik gelişmeler (monitörizasyon, perfüzyon, ilaç vb.)

Miyokard koruma yöntemleri

Örnek: Preoperatif EF <25% olan olgularda operatif mortalite
%7-9. Postoperatif EF 40%!

Çalışan kalpte CABG: V. Kolessov (1904-1992)

Canlılık (viability) testleri

PET, Thallium 201, Dobutamin Stres Ekokardiyografi
29
İntra-aortik Balon Pompası
IABP (Intra-aortic balloon pump)

İABP katetere oturtulmuş polietilen
balondan yapılmıştır.

Genellikle ana femoral arterden
cerrahi veya perkutan yolla konulur


Pompa 2.5 cc’den 50 cc’ye kadar
farklı boyutlarda yapılmış olup her
yaştaki ve boyuttaki hastada
kullanılabilmektedir.
Mekanik destek

Miyokart oksijen
perfüzyonunu artırma

Kalp debisini yükseltme

Koroner kan akımını artırma

Miyokarta oksijen sunumunu artırma

Sol subklaviyen arterin 2 cm
distalinde yerleştirilen, polietilen
silindirik balon.

Kalp siklusu ile senkronize olarak
pulsasyon.
31
IABP Endikasyonları
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sol ventrikül yetmezliği ve kardiojenik şok (akut miyokard infarktüsü, kardiopulmoner
bypass sonrası)
Miyokard infarktüsünün (MI) mekanik komplikasyonlarında (post infarkt ventriküler
septal defekt, mitral yetmezliği ve sol ventrikül anevrizması)
Tedaviye dirençli angina pektoris
Post MI tedaviye dirençli aritmi
Anstabil angina pektoris’lilerde anjiografi veya anestezi indüksiyonu öncesi
Trombolitik tedavi veya perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA) sırasında
Akut anterior MI sonrası infarktüsün genişlememesi için
Kalp Transplantasyonu öncesi destek
Non-kardiojenik şok (septik şok, toraks travması)
32


Fonksiyon bozukluğu
gösteren kalbin işlevine
yardım eden mekanik
dolaşım destek aracı
Yapay kalp değil!


Kalbin tüm fonksiyonlarını
üstlenir.
Genellikle kalbin yerine
implante edilir (Total
kardiektomi!).
34
Ventrikül Destek Cihazları
HeartMate I
 Jarvik 2000
 Micromed
 HeartMate II
 VentrAssist
 CardioWest
 Berlin Excor

35
Endikasyonlar

Herhangi bir etiyolojiye bağlı şiddetli kalp yetmezliği





İdiyopatik dilate kardiyomiyopati
Miyokardit
Koroner kalp hastalığı
Postkardiyotomi
Kardiyomiyopatiler




Restriktif
Hipertrofik
Toksik
Kalp Tx sonrası
36
38
Kalp yetmezliğinde kök hücre tedavisi
Bugün artık yerleşmiş bir tedavi seçeneğidir
 Belirsizlikler nedeniyle henüz deneysel
aşamada kabul edilmelidir
 Kalp yetmezliği tedavisinde tek seçenektir
 Miyokarda miyoblast enjeksiyonu en ideal
yöntemdir
 Sistemik olarak kök hücre verilmesi kolaylığı
nedeniyle seçilmelidir

39
 Dogma değişiyor :Yerleşik kök hücreler
 MI sonrası dolaşımdan gelen kök
hücrelerin miyokard rejenerasyonuna
katkısı
 Sol V disfonksiyonu ve yeniden
biçimlenmeyi önlemede yetersiz
kapasite
40
 Kardiyomiyosite
dönüşecek ve
neovaskülarizasyon uyaracak hücrelerin
implantasyonu
 Kemik iliğinden kök hücrelerin mobilizasyonu
“miyokarda yerleşmesi” ve “yamalanması”
 Yerleşik kardiyomiyositlerin spesifik büyüme
faktörleri ile (insulin-benzeri ve hepatosit
büyüme faktörü ) karşılaşması
41
Tartışmalı Noktalar
Optimal donör hücre türü ve sayısı
 Transplantasyon ne zaman yapılmalı?
 Hücrelerin optimal verilme yöntemi
 Nakil öncesi hücreler in vitro çoğaltılmalı mı?
 Kronik iskemik kalp hastalığı ve noniiskemik
kardiyomiyopatide kök hücre kullanımı
 Uzun dönem sonuçlar bilinmiyor

42
 Kalp
yetmezliğinin kalıcı tedavisi, kalp
transplantasyonudur.
43
Kalp Tx Endikasyonları
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kalp fonksiyonlarında ağır ve geri dönüşümsüz kayıp (EF %20-%25),
uygun medikal tedaviye rağmen NYHA III-IV).
2 yıllık sağ kalım beklentisinin <%60 olması
Alternatif cerrahi yöntemleri uygulanaması
1.
Konvansiyonel revaskülarizasyon (canlılık testi)
2.
Ağır AY için kapak replasmanı
3.
Ağır MY için kapak girişimi
4.
Ventrikülektomi
Maksimum O2 tüketiminin (VO2max) 10-14 ml/kgxmin-1’dan az olması
Tekrarlayan tedaviye dirençli semptomatik aritmi
KKY nedeniyle sık hastaneye yatış
İntravenöz inotropik tedaviye bağımlı olma
Ventrikül destek cihazlarına veya mekanik solunum desteğine bağımlı
olma
44
Kalp Tx Kontrendikasyonları

Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon

Pulmoner vasküler direnç >6 Wood ünitesi

Aktif peptik ulcus, divertikülit

Transpulmoner basınç farkı (ortalama PAP

İleri osteoporoz
– PCWP) >15 mmHg

Malignite

Aktif tedavi edilmemiş enfeksiyon

Aktif

Geri dönüşümsüz karaciğer hastalığı

Yeni geçirilmiş (<10 yıl) malign melanoma,

Geri dönüşümsüz primer böbrek yetmezliği

Geridönüşümsüz primer akciğer hastalığı

Pulmoner emboli (akut/subakut)

Yaşam beklentisini kısaltan kalp dışı hastalık

İnfiltratif miyokardiyal hastalık (amiloidoz)

Morbid obezite (ideal kilonun >%140, BMI >30)

Uyum sağlama riski

Uç organ hasarı (retinopati, nefropati, nöropati)

Madde bağımlılığı (<6 ay)
gelişmiş olan IDDM

Psikososyal instabilite
sarkoma, solid organ malignitesi

Semptomatik ileri derecede
periferik/serebrovasküler arter hastalığı
45
Kalp Tx Göreceli Kontrendikasyonları









Kısmen geri dönüşümlü pulmoner
hipertansiyon (IV vazodilatör ajanlarla
pulmoner vasküler direncin 3-6 Wood
ünitesi olması)
İleri yaş (>65)
Enfeksiyon odağı
Kronik bronşit, bronşektazi
Pulmoner emboli öyküsü
Kolelityazis, nefrolityazis
Obezite (BMI 27-30 arası)
Uç organ hasarı olmayan IDDM





Peptik ülser ve divertikülit öyküsü
Malignite öyküsü
 Eski (>10 yıl) malign lenfoma,
sarkoma veya solid organ tümörü
HIV (+)
Asemptomatik orta derecede periferik
veya serebrovasküler hastalık
İnfiltratif miyokardiyal hastalık
(sarkoidoz)
Uyum sağlama riski
 Madde kullanımı (>6 ay)
 Psikososyal instabilite (depresyon)
 Psikososyal destek eksikliği
46