Kreş Başvuru Formu - ITU SKS

İTÜ
SAĞLIK, KÜLTÜR VE SPOR DAİRE BAŞKANLIĞI
KREŞ VE ANAOKULU
BAŞVURU FORMU
ÇOCUĞUN
Adı ve Soyadı : …………………………………………………………………………………
Doğum Tarih : …………………………………………………………………………………
Doğum Yeri : ……………………………… cinsiyeti ………………………………………
Adres : …………………………………………………………………………………………
Telefon : ………………………………
ANNENİN
Adı ve Soyadı: …………………………………………………………………………………
Çalıştığı
Kurum/Birimi: …………………………………………………………………………………
Görevi : …………………………………………
İş telefonu: ………………………………………
GSM No : ………………………………………. Ev telefonu: ……………………………………..
e-mail : ………………………………………….
İTÜ’de çalışıyorsa göreve başlama tarihi : ………………………………………………
Birim Sicil no ve TC No (İTÜ’de çalışan ) : …………………………………….
BABANIN
Adı ve Soyadı: …………………………………………………………………………………
Çalıştığı
Kurum/Birimi: ……………………………………
Görevi : ……………………………………………
İş telefonu: …………………………………………
GSM No : ………………………………………… Ev telefonu: …………………………………………
e-mail : ………………………………………………
İTÜ’de çalışıyorsa göreve başlama tarihi : ………………………………………………………
Birim Sicil no ve TC No (İTÜ’de çalışan ): …………………………………………
AİLE HAKKINDA BİLGİLER
Anne veya baba ayrı ise, ayrı oturanın
Adı ve Soyadı : …………………………………………………………………………………
Adresi: …………………………………………………………………………………
Ev Telefonu : ………………………………
GSM No : ………………………………
ÇOCUĞUN ÖZEL DURUMU
Bedensel veya zihinsel özürlü, konuşma, duyma,görme, ruhsal veya davranış bozukluğu, kronik hastalıklar,
alerji gibi durumlar.
………………………………………………………………………………………………..
Not: Üniversitemizden önceki çalıştığınız kamu kurumundan görev yaptığınıza dair onaylı belge
(Halen çalıştığınız birim amirliğinden alabilirsiniz).
*Çocuğun Kimlik fotokopisini bu forma ekleyiniz.
*Herhangi eksik veya yanlış bilgi saptanması halinde çocuğumun yuva hakkı mevcut olsa dahi
ilişkisinin kesileceğini kabul eder, yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim.
Başvuranın
Adı –Soyadı:
İmza :
Tarih :