eq5d form-month 0 - Rare Diseases Clinical Research Network
advertisement
EQ5D FORM-MONTH 0 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Evaluation Date: / / / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 0 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: / / Subject ID: Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 4 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Evaluation Date: / / / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 4 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: / / Subject ID: Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 12 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Evaluation Date: / / / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 12 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: / / Subject ID: Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 24 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Evaluation Date: / / / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 24 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: / / Subject ID: Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 36 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Evaluation Date: / / / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 36 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: / / Subject ID: Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 42 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Evaluation Date: / / / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 42 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: / / Subject ID: Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 48 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: Subject ID: Evaluation Date: / / / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant Aşağıda, her grupta bugünkü sağlık durumunuzu en iyi ifade eden cümleyi seçerek yanındaki kutuyu işaretleyin. Hareket Edebilme Yürürken hiçbir güçlük çekmiyorum Yürürken bazı güçlüklerim oluyor Yatalağım Kendi Kendine Bakabilme Kendime bakmakta güçlük çekmiyorum Kendi kendime yıkanırken veya giyinirken bazı güçlüklerim oluyor Kendi kendime yıkanacak veya giyinebilecek durumda değilim Olağan İşler (örneğin; iş, ders çalışma, ev işleri, aileyle vakit geçirme veya boş zaman faaliyetleri) Olağan işlerimi yaparken herhangi bir güçlük çekmiyorum Olağan işlerimi yaparken bazı güçlüklerim oluyor Olağan işlerimi yapabilecek durumda değilim Ağrı / Rahatsızlık Ağrı veya rahatsızlığım yok Orta derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Aşırı derecede ağrı veya rahatsızlıklarım var Endişe / Moral Bozukluğu Endişeli veya moral bozukluğu içinde değilim Orta derecede endişeliyim veya moralim bozuk Aşırı derecede endişeliyim veya moralim çok bozuk Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2 Version 3.0 16 December 2015 EQ5D FORM-MONTH 48 Patient Details Participant Initials: Date of Birth: / / Subject ID: Return forms to the RITAZAREM Data Manager by either email ([email protected]) or fax (+44 1223 596471) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2 Version 3.0 16 December 2015