CİNSEL KİMLİK BOZUKLUKLARI Prof. Dr. Ali Bozkurt, Psk. Dr. Zeynep Gülçat Cinsel kimlik birçok faktörün etkileşimi ile ortaya çıkmaktadır. Cinsel kimliğin alt yapısı, biyolojik temel olan erkekte "XY", kadında "XX" kromozomlarıyla oluşmaktadır. Bu kromozomal fark, çevreden gelen mesajlar ve anatomik özelliklerin farkedilmesi ile, 2-3 yaşlarında hemen tüm çocuklarda "ben erkeğim" ya da "ben kızım" yönünde temel algıları şekillendirmektedir. Temeli genetik yapı ile başlayan cinsel kimlik, anne-baba tutumları, kültürel normlar ile şekillenir. Zaman içerisinde cinsel roller ile ifade bulur. Ergenlikte, biyolojik değişimlerle birlikte cinselliğin fiziksel anlamda da yaşanması ile cinsel kimlik bütünleşip tamamlanmaktadır. Biyolojik altyapı üzerinde gelişen cinsel kimliğin psikolojik boyutu olan gender kimlik, kişinin anatomik cinsiyetinden bağımsız olarak, kendini kadın ya da erkek olarak hissetmesidir. Bu alandaki bozukluk transseksüalite (karşıtcinsellik) adını alır. Transseksüalite günümüzde sosyal ve bilimsel boyutlarıyla tartışılmaktadır. Bilimsel açıdan ise, transseksüalite psikopatolojisi ele alınırken, sağlıklı cinsel kimlik ve yönelimini tanımlamada yararlanılmaktadır. Tanı: DSM-IV-TR transseksüaliteyi “Cinsel Kimlik Bozukluğu” başlığı altında ele almaktadır. Tanı ölçütleri şunlardır: A. Karşı cinsiyetle güçlü ve sürekli bir özdeşim kurma (sadece diğer cinsiyette olmanın getireceği sanılan kültürel üstünlükler için bir istek duyma olarak değil) Çocuklarda bu bozukluk aşağıdakilerden dördü (ya da daha fazlası) ile kendini gösterir: (1) diğer cinsiyette olma isteğini ya da ısrarını yineleyici bir biçimde dile getirme (2) erkek çocukların aykırı giyimi yeğlemesi ya da kadınsı giyim kuşamı taklit etmesi; kız çocukların sadece kalıplaşmış alışılagelen erkeksi giysiler giyme konusunda ısrar etmesi 1 (3) imgesel oyunlarda güçlü bir biçimde ve sürekli olarak karşı cinsin rollerini oynamayı yeğleme ya da sürekli olarak diğer cinsiyette olma fantazileri taşıma (4) karşı cinsin alışılagelmiş oyunlarına ve eğlencelerine katılma konusunda yoğun bir istek duyma (5) özellikle karşı cinsten oyun arkadaşları seçme Ergenlerde ve erişkinlerde bu bozukluk diğer cinsiyette olma isteğini dile getirme, diğer cinsiyettymiş gibi yaşamayı ya da davranılmayı isteme ya da diğer cinsiyete özgü duygularının ve tepkilerinin olduğuna ilişkin bir inanç taşıma gibi semptomlarla kendini gösterir. B. Cinsiyetine ilişkin sürekli bir rahatsızlık duyma ya da cinsiyetinin gerektirdiği cinsel rol için uygun olmadığı duyumunun olması. Çocuklarda bu bozukluk aşağıdakilerden herhangi biriyle kendini gösterir: Erkek çocuklarında, penis ya da testislerinin iğrenç olduğunu, ileride yok olacaklarını ya da bir penis sahibi olmamanın daha iyi olacağını öne sürme, kuralsız kaba saba oyunlardan tiksinme ya da erkeklere özgü oyuncakları, oyunları ve etkinlikleri reddetme; kız çocuklarında, oturarak idrar yapmayı reddetme, penisinin olduğunu ya da ileride bir penisinin olacağını öne sürme, göğüslerinin büyümesini ya da menstruasyon görmeyi istememe üzerinde durma ya da olağan kadınsı giysilere karşı ileri derecede tiksinti duyma. Ergenlerde ve erişkinlerde bu bozukluk primer ve sekonder cinsiyet özelliklerinden kurtulma üzerine kafa yorma (örn. diğer cinsiyeti taklit etmek için cinsiyet özelliklerini fiziksel olarak değiştirmek üzere hormon, cerrahi ya da başka tür bir girişim uygulanmasını isteme) ya da yanlış cinsiyette doğduğuna ilişkin bir inanç taşıma gibi semptomlarla kendini gösterir. C. Bu bozukluk fiziksel bir interseks durumu ile beraber gitmemektedir. D. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. Cinsel açıdan; a. Erkeklere, b. Kadınlara, c. Heriki cinse ilgi duyan, d. Hiçbirine ilgi duymayan tipler olarak alt gruplara ayrılır. ICD-10’da transseksüalizm tanımı halen kullanılmaktadır. ICD-10 tanıları şöyledir: • F 64.0 Transseksüalizm: (Transseksüel kimlik en az iki yıldır devam ediyor olmalı; karşı cinsin üyesi olarak kabul ve yaşam isteği olmalı, kendi anatomik cinsiyetinden rahatsız olmadır.) • F 64.1 İki yönlü karşıt giysicilik • F 64.2 Çocukluğun cinsel kimlik bozukluğu Her ne kadar DSM-IV-TR’de transseksüelite tanımı kullanılmasa da birçok klinisyen bunun gerekli olduğunu düşünmekte ve kullanmaya devam etmektedir. 1894 yılında Krafft-Ebing ve 1936 yılında Ellis transseksüalitenin klinik tanımlamasını yapmışlar, "transseksüalizm" sözcüğü ise ilk kez 1953 yılında Benjamin tarafından kullanılmıştır. Kişinin anatomik cinsiyetini reddederek karşı cinsin primer ve sekonder cinsiyet özelliklerine sahip 2 olmak istemesi olarak tanımlanabilir. Karşı cinsle sürekli ve güçlü bir özdeşim kurmanın yanısıra, anatomik cinsiyetinden rahatsızlık duyma ve anatomik cinsiyetine ait rolde uygunsuzluk hissetme söz konusudur. Cinsel kimlikle ilgili hafif düzeyde birçok sorun, kişinin kendi kültüründe belirlenmiş olan cinsel rol beklentilerini karşılamada yetersizlik duyguları ya da bu role uyumsuzluğundan kaynaklanabilir, bu gibi sorunlar transseksüalite ile karıştırılmamalıdır. Transseksüalite oldukça nadir görülür ve kişinin cinsiyetinden rahatsızlık duymasının yanısıra karşı cinsiyete ait olma duygusunu da içerir. Transseksüalite çocuklukta başlayan bir bozukluktur. Bazı olgularda başlangıç ergenlik ya da erişkinlikte gibi görünse de, erken yaşlardan itibaren cinsel kimlikle ilgili farklı yaşantıları olduğunu ifade etmektedirler. Epidemiyoloji: Cinsel kimlik bozukluklarına ilişkin epidemiyolojik veriler çok sınırlıdır. Eldeki veriler daha çok cerrahi girişime ya da hormon kullanmak için başvuran bireylerden elde edilmektedir. Avrupa ülkeleri için cinsiyet değiştirme isteği ile başvuran transseksüel olgularda prevalans, yetişkin erkeklerde 1/30 000, yetişkin kadınlarda 1/100 000 olarak verilmekte, erkek/kadın prevalans oranının kabaca 3-4/1 olduğu tahmin edilmektedir. Onbeş yaşın üzerindeki bireyler için yıllık insidans 100 000’de 0.17 ile 0.58 arasında değişmektedir. Epidemiyolojik verileri yayınlayan birkaç çocuk kliniğinde oranlar 30:1 ile 1.4:1 arasında değişmektedir. Etiyoloji: Transseksüalitenin gelişiminde biyolojik, psikolojik, ailesel, kültürel ve çevresel faktörler birlikte ele alınmalıdır. Biyolojik yatkınlık, diğer faktörlerin de etkisiyle açık bir tabloya dönüşebilmektedir. Biyolojik Faktörler: Bilindiği gibi memelilerde tüm dokular önce dişi özellikler gösterirler. Y kromozomu ile androjen aktivitesi testislerin bu da erkek genital yapısının oluşmasına neden olur. Aynı maskülinizasyon beyinde de gerçekleşmektedir. Cinsel kimlik bozukluklarında bu alanda bir sorun olup olmadığı halen bilinmemektedir. Günümüzde, genetik faktörler ve yapısal farkların incelenmesine yönelik çalışmalarda, etiyolojinin aydınlatılmasına ilişkin sonuçlara ulaşıldığı söylenemez. Ancak, yüksek epilepsi insidansı ya da EEG bozukluklarına işaret eden çalışmalar vardır.Bununla beraber beyin yapısında değişiklikler olduğuna ait verilerden 3 söz edilmektedir. Red nucleous’un kadınlara benzer boyutta olduğuna ait postmertem bir çalışma mevcuttur. Psikososyal Faktörler: Klasik psikoanalitik teori ve Freud cinsel kimlik bozukluklarının oedipal çatışmadan kaynaklandığını söylemektedir. Bu açıdan psikoanalitik teori homoseksüaliteyi de halen patoloji olarak kabul etmektedir. Psikodinamik açıdan, anne-çocuk ilişkisinde sembiyozisle başlayan birlikteliğin, pre-oedipal dönemdeki ayrışma-bireyselleşme fazlarından sağlıklı bir biçimde geçilememesiyle pekiştiği, ve tablonun ergenlik döneminde belirgin olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Gelişim özellikleri ve çocukluk dönemi davranımları ile cinsel kimlik bozuklukları ilişkisi konusunda çeşitli çalışmalar mevcuttur. Ebevynlerce reddedilmenin çocuklukta cinsel kimliğe uyum gösterememe ile ilişkili olduğunu belirlenmiştir. Daha feminen çocuklarda ve homoseksüel bireylerde baba-oğul ilişkisindeki uzaklığın rol oynadığına ait veriler mevcuttur. Her iki ebeveyn ile birlikte yaşamıyor olmanın, çocuklukta aile sorunları ve davranım sorunlarının varlığı cinsel kimlik bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur. Çocukluk döneminde cinsel olarak travma olabileceği düşünülen cinsel kötüye kullanım ve anne-baba cinselliğine şahit olma ile ilgili veriler vardır. Stoller, transseksüellerin öykülerinde pasif, boyun eğen baba, depresif anne ve güzel çocuk konfigürasyonunun bulunmasına önem vermektedir. Stoller, erken gelişim dönemlerinde görülen feminen davranışın çocukla anne arasındaki doyum verici sembiyotik ilişkinin uzun sürmesi ve babanın pasif-ilgisiz olması ile desteklendiğini öne sürmüştür. Çocuk bireyselleşmeyi ve feminen özdeşimlerini bırakarak sonraki gelişim basamaklarına geçemez. Sembiyoz ne kadar yoğunsa feminen özdeşim de o derecede fazladır. Separasyon anksiyetesi ve füzyon fantezileri transseksüeller için özgül olmamakla birlikte, özelllikle ''borderline'' olgularda füzyon fantezilerinin çekirdek cinsiyette belirsizliğe yol açarak transseksüaliteyi meydana getirdiği belirtilmektedir. Cinsel kimlik bozuklukları kendilik psikolojisi içinde formüle edildiğinde, cinsiyetine ilişkin kendine ürkütücü gelen mesajlar, çocuğun kadın ve erkek özdeşimlerini bütünleştirmesine engel olmaktadır. Cinsel kimliğini pekiştirmedeki yetersizliğin ego yetersizliğine yol açtığı, böylece kendilik duygusunu yapılandırıp sürdüremediği söylenebilir. Bundan kaynaklanan yoğun anksiyete, çocuğun vücudundan nefret etmesine yol açmakta, ödünlemek için, karşı cinse ait fanteziler geliştirmekte, katı bir şekilde karşı cins rolünü benimsemektedir. Bu temeller ve dinamikler doğrultusunda çocukluk döneminde cinsellik duygusunda bulanıklık yaşayan transseksüel, "rol ambivalansı" dönemine girer. Karşı cinsiyet aktivitesi 4 göstererek heteroseksüaliteden kaçınabilir, ya da anksiyeteye karşı savunma olarak hipermasküliniteye kayabilir. Karşı cinsiyet aktivitesi gösterirse toplumsal dışlanma yaşar. Hipermasküliniteye yönelirse, bu faz orta veya geç ergenlik ile erken veya orta erişkinliğe kadar sürebilir. Dışlanma ve hipermasküliniteye kayma, savunmaların kırılmasına yol açarak transseksüel kimliğinin yerleşmesi ile sonuçlanır. Psikopatoloji ile ilgili çalışmalar çelişkilidir. Depresyondan psikoza geniş spektrumda psikopatolojinin varlığına ait çalışmalara karşılık transeksüel bireylerin kişilik bozuklukları ve sağlıklı erişkinlerle karşılaştırılmasında sağlıklı bireylere yakın semptomları olduğu, kişilik bozukluklarına göre anlamlı düşük semptomatolojileri olduğuna ait veriler de mevcuttur. Kişilik özellikleri ile ilgili çalışmalar, borderline kişilik özelliklerinin, narsistik ve paranoid ögelerin bulunduğu çeşitli çalışmalarda vurgulanmıştır. Bununla birlikte, bu kişileri, özdeşleştikleri cinsel kimlikleriyle kabul etmenin, algılanan patolojiyi azaltacağı öne sürülmüştür. Ayrıca, patolojik örüntünün ortaya çıkmasında, toplumsal dışlanmanın da rolü olabileceği belirtilmiştir. Grubumuzun çalışmalarında, transseksüellerin Eysenck Kişilik Envanterinde extrovertlik ve nevrotizm yüksek puanlar aldıkları, İlter-Kiper Agresyon ölçeğine göre transseksüellerin pasif ve yıkıcı agresyon ile total agresyon puanlarının daha yüksek olduğu, Maudsley obsesyon ölçeğinde transseksüellerin genel obsesyon seviyesi, temizlik ve ruminasyon puanları yüksek olduğu bulunmuştur. 1990’dan beri doğum sırası ile cinsel kimlik arasında ilişki olduğuna ait veriler vardır. Ülkemiz dahil çeşitli çalışmalarda transseksüellerde geç doğum sırası ve kızdan çok erkek kardeşleri olduğu gösterilmiştir. Klinik: Adolesan ve erişkinlerde klinik belirtiler diğer cins gibi olma, diğer cinse dönüşebilme, kendilerine diğer cins gibi davranılmasını isteme ve diğer cinsin cinsel kimliğine sahip olma şeklinde görülür. Yanlış cins olarak doğduklarını düşünürler. Bunu da “erkek vücudunun içine sıkıştırılmış kadın gibiyim” diye ifade ederler. Adolesan ve ergenler sıklıkla tıbbı ya da cerrahi girişim isteklerini dile getirirler. Erişkin transseksüeller sıklıkla giydikleri elbiselerden yakınmakta ve diğer cinsin elbiselerini giymek istemektedirler. Diğer cinsin katıldığı aktivitelere katılmak istemektedirler. Cinsel organlarını itici bulurlar. Cerrahi girişim isterler ve bu bazen beyni en sık dolduran düşüncedir. Göğüs operasyonu ve hormon kullanırlar. Kılları için girişimde bulunurlar. 5 Yapay vajen sahibi olmak isterler. Bazen bu girişimler çok başarılı olup ayırdedilemez olmalarına neden olur. Ayırıcı Tanı: Interseks bozukluklarında kişi genetik, anatomik ve fizyolojik açılardan iki cinsiyetin özelliklerini de taşımaktadır. Cinsel organların görünümünde belirsizlik olabileceği gibi, genetik yapı ile uyumsuzluk da olabilir. Hastanın cinsiyeti konusunda ailenin kararsızlığı ile birlikte biyolojik etkiler, cinsel kimlik sorununun oluşmasına zemin hazırlar. DSM-IV-TR’ye göre interseks durumları ile birlikte bulunan cinsel kimlik bozuklukları “Başka Türlü Adlandırılamayan Cinsel Kimlik Bozukluğu” kategorisinde değerlendirilmelidir. Nadiren, skizofrenik bozukluklarda, karşı cinse ait olma delüzyonu görülebilir. Transseksüel, karşı cinse ait olduğunda ısrar ederken, beden yapısı açısından buna inanıyor olmaktan çok, öyle hissettiğini ifade etmektedir. Bununla birlikte, çok nadir de olsa, skizofreni ile transseksüalite birlikte görülebilir. Transvestik fetişizmde temel özellik olan karşıt-giyim, cinsel uyarılma amacına yöneliktir. Transseksüel ise karşı cinse ait olduğunu hissettiğinden, özdeşleştiği cinsiyete uygun giyinmektedir. Temelde heteroseksüel olan transvestit kadın kıyafeti giydiğinde kadın gibi, erkek giysileri içindeyken erkeksi davranır. Transseksüelde karşı cinsiyet özdeşimi süreklidir. Genel olarak transvestik fetişizm ve transseksüalite farklı antiteler olarak ele alınmakla birlikte, bazı yazarlar birlikte bulunabileceklerini ya da zaman içerisinde transvestik fetişizmden transseksüaliteye kayma olabileceğini öne sürmüşlerdir. Efemine homoseksüel (ya da erkeksi lezbiyen), transseksüelden cinsel özdeşiminin anatomik cinsiyetiyle paralel olması ve karşı cinsiyet özelliklerine sahip olma isteğinin bulunmaması ile ayırdedilmektedir. Gidiş ve Sonlanış: Gidiş başlangıç yaşıyla ilişkilidir. Çocuklukta sorunu olanların %10 erişkinlikte devam etttiği bilinmektedir. Depresyon en sık eşlik eden klinik tablodur. Tedavi : Psikoterapi : 6 Çoğunlukla yaşanan toplumsal izolasyon ve dışlanma, transseksüellerin benlik saygısında azalmaya yol açmaktadır. Madde kullanımı ile ilgili sorunlar, anksiyete ve depresyon belirtileri, özellikle ergenlerde intihar fikirleri ve girişimleri sıklıkla görülmektedir. Cinsel kimlik bozukluğunun temelinde yer alan ego defektleri bireyin sosyal ve mesleki ilişkilerini yaşam boyu etkilemektedir. Psikoterapi bu gibi sorunlar açısından belli bir yarar sağlamakla birlikte, öncelikle tedavinin amaçlarını belirlemek ve sınırlılıklarını gözönünde bulundurmak gerekir. İçgörü kazandırmaya yönelik tedaviler terapist ve hasta için özgül güçlükler taşımaktadır. Terapistin karşı-aktarımı ve süreçte belirginleşen kendi cinsel kimliğine ilişkin içgörüleri, süpervizyon desteğini gerektirebilir. Transseksüel, sorunun biyolojik olduğunu düşündüğünden genellikle içgörüye yatkın değildir ve psikoterapiden bu anlamda yarar beklemez. Amacı, daha çok, hormon tedavisi ve cerrahi girişimlerle, özdeşleştiği cinsiyete fiziksel anlamda da yaklaşmaktır. Hormon Tedavisi ve Cinsiyet Değiştirme Operasyonları: Bu girişimlerin ayrıntılı tıbbi ve psikolojik değerlendirmelerden sonra yapılması gerekmektedir. Karşı cinsiyet hormonu uygulanması için bir çok batılı ülkede cinsel kimlik bozukluğunun en az iki yıldır sürdüğünün belgelenmesi ve hastanın 3 aylık bir psikoterapi sürecinden geçmesi gerekir. Cerrahi girişimler için hastanın en az 6 ay süreyle psikoterapi görmesi ve özdeşleştiği cinsel rolde bir yıldır yaşıyor olması beklenir. Bu önlemlerle hastaya fikrini değiştirme olanağı verildiği gibi, farklı cinsel rolde karşılaşabileceği problemlerle başa çıkma fırsatı da tanınmış olmaktadır. Uygun hastalarda hormon tedavisi ve cinsiyet değiştirme operasyonları kişinin daha uyumlu ve üretken bir yaşam sürdürmesini sağlayabilir. Bu grup için bu olanak sağlanmaması halinde, kişi kontrolsuz hormon kullanımı, otokastrasyon ve intihar girişimleri gibi sağlıksız çözümlere yönelebilir. Erkek transseksüellere estrojenin etkisi kontrollu şekilde incelenmemiş olmasına karşın, hastalar, kısa dönemde psikolojik doyum ve sükunet duygusu, ereksiyon sıklığında ve cinsel dürtülerde azalma ile uzun dönemde vücut hatlarında dolgunlaşma, göğüslerde büyüme ve testislerin hacminde azalma olduğunu bildirmektedir. Androjen alan kadınlarda kısa sürede cinsel dürtülerde artış, klitoriste büyüme ile birkaç ay içinde amenore ve seste boğuklaşma gözlenmektedir. Yüz ve beden kıllanmasında bir miktar artış ile, bazılarında alın bölgesinde saç dökülmesi olabilmektedir. Hormon tedavilerinde tromboemboliler, hipertansiyon, hepatik disfonksiyon, kolesterol ve trigliseridlerde artış olabilmektedir. Genital rekonstrüksiyon işlemleri plastik cerrahların, ürologların ve jinekologların işbirliğini gerektiren komplike operasyonlardır. Hastanın bu girişimlerin getireceği ekonomik, 7 psikolojik ve cerrahi güçlükler konusunda bilgilendirilmesi, operasyonlardan beklentilerinin anlaşılması gerekir. Post-operatif dönemde çoğunluğu sonuçtan memnun olduklarını, bedenleri ile bütünleştiklerini ifade etmekle birlikte, transseksüellerin %30 kadarı da cinsiyet değiştirmiş olmaktan pişmanlık duymaktadır. Bu grupta zaman zaman intihar, intihar girişimleri, eski cinsiyetine dönme talepleri ile karşılaşılmaktadır. Kaynaklar: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. Bancroft J. Human Sexuality and Its Problems, 2nd Ed. New York: Churchill Livingstone, 1989. Battal, S., Aydın, H., Gülçat, Z. Cinsel kimlik ve cinsel davranis bozukluklarinda kisilik ozellikleri Gata Bülteni, 31, 651-660, 1989. Blanchard, R., Zucker, K.J., Siegelman, M., et al. The relation of birth order to sexual orientation in men and women. Journal of Biosocial Science, 30, 511-519, 1998. Bradley, S.J, and Zucker, K.J. Gender Identity disorder: A review of past 10 years Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(7), 872-880, 1997. Cohen-Kettenis, P.T, Owen, A., Kaijser, V.G., et al. Demographic characteristics, social competence, and behavior problems in children with gender identity disorder: A cross-national, cross-clinic comparative analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, Feb 31(1), 41-52, 2003 Fagan, P.J., Wise, T.N., Derogatis, L.R., et al. Distressed transvestites. Psychometric characteristics. The Journal of Nervous and Mental Disease October, 176(10), 626-32, 1998. Fenichel O: The Psychoanalytic Theory of Neurosis, W W Norton & Company, New York, 1945. Gülçat, Z., Aydın, A., Battal, S, ve ark. Transseksueller ve homoseksueller uzerine psikososyal bir calisma. The Turkish XXIVncü Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, 19-23 Eylül, GATA/ ANKARA, 1998. Gülçat Z, Aydın H, İnci Y ve ark.: Homoseksüel ve transseksüellerin aile özellikleri ve cinsel yaşantılarına ilişkin bir araştırma. XXVII. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi (Bildiri),1991. Hoening, J., Kenna, J., Youd, A. Social and economic aspects of transsexualism. British Journal of Psychiatry, 117, 163-172, 1970. İnci Y: Homoseksüel ve transseksüellerde kendilik kavramı. Uzmanlık Tezi, GATA, Ankara, 1993. Işıklı, H., Bozkurt, A., Özmenler, K., N., ve ark. The Family Stories of Homosexual and Transsexual Person. Presented at the 14th World Congress of Sexology, Hong Kong, 1999. Işıklı, H., Bozkurt, A., Özmenler, K., N., ve ark. The sexual behavior features and sexual satisfaction of homosexual and transsexual person. Presented at the 14th World Congress of Sexology, Hong Kong, 1999. Işıklı, H., Özmenler, K. N., Bozkurt, A., ve ark. The personality traits and the levels of obsession and aggression of homosexual and transsexual person. Presented at the 14th World Congress of Sexology, Hong Kong, 1999. Kernberg O: Aggression in Personality Disorders and Perversions, Yale University Press, New Haven, 1992. Lothstein, L.M. Psychological testing with transsexuals: A 30-year review. Journal of Personality Assessment, 48, 500-507, 1984. Öztürk O: Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 5’nci baskı, Medikomat, Istanbul, 1994. Sadock BJ, Sadock VA (Eds), Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral sciences, clinical psychiatry. 9th ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Stoller, R.J. Sex and Gender, Vol II: The transsexual experiment. London: Hogarth Press, 1975. Zucker, K.J., Blanchard, R. Re-analysis of Bieber et al.’s 1962 data on sibling sex ratio and birth order in male homosexuals. J. Nervous and Mental Disease, 182, 528-530, 1994. Zucker, K.J., Green, R., Garofano, C. Prenatal gender preference of mothers of feminine and masculine boys: relation to sibling sex composition and birth order. Journal of Abnormal Child Psychology, 22, 1-13, 1994. 8