ORTODONTİ ANABİLİM DALI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU

ORTODONTİ ANABİLİM DALI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Ortodonti Kliniğinde tedavisine başlanan her hastadan aydınlatılmış onam alınır.
Aydınlatılmış onam formu aşağıdaki gibi düzenlenmiştir.
Sayın Bay/Bayan.........................................................................................,
ÖNEMLİ BİLGİ
Lütfen, size verilen formu dikkatli bir şekilde okuyunuz, açıklanmasını istediğiniz, anlaşılmayan kısımları bize
sorup öğreniniz. Gerekli yerleri doldurunuz / işaretleyiniz. Teşhis ve tedavi için tarafımızdan yapılması
önerilen işlemlerin yapılmasını kabul ya da reddettiğinizi gösteren yere (+) işareti koyup imzalayınız.
İmzaladığınız kısmı doktorunuz sizden alacaktır.
Diş hekimliğinde tedavi özetle hasarlı, hasta veya kayıp dokuların tedavisi, tamiri veya yapay malzemelerle
taklidi ile çiğneme, konuşma ve estetik fonksiyonların iadesini içerir. Bu tedavilerin ömür boyu geçerliliği ve veya
yeterliliği söz konusu değildir.
Tedaviniz süresince istediğiniz her aşamada verilen tedavi ve yapılan test/tetkikler konusunda bilgi alabilirsiniz.
Yasalar gereği düzenlenen bu formun hazırlanmasının amacı; hastalığınız ve hastalığınızın teşhis ve tedavisi için
yapılması gereken uygulamalar hakkında size geniş olarak bilgi vermek, tam olarak anlamanızı sağlamak ve
yapılacak işlemlere, bilginiz olarak, kendi rızanızla izin verdiğinizi ya da vermediğinizi kayıt altına almaktır.
Size uygulanacak tüm tedaviler için, bölgenin lokal anestezi ile geçici olarak uyuşturulması/hissizleştirilmesi
gerekebilir. Bu sizin, tedavi sırasında ağrı, acı çekmenizi engellediği gibi sıkıntı, huzursuzluk gibi hislerin de
azalmasına yardımcı olur. Anestezi (uyuşturma) için hekiminiz ince bir iğne aracılığıyla hissizleştirici ilacı
verecektir. Bu esnada çok az acı hissedebilirsiniz.
Yapılan hissizleştirme işlemi nedeniyle işlem sonrasında ağrı, şişlik, nadiren enfeksiyon (iltihap), geçici veya kalıcı
uyuşukluk, morarma; alerjik tepki ve çok nadir de olsa bayılma yaşanabilir.
Ayrıca, diş hekimliğinde kullanılan kimyasallar (ilaçlar, dolgu ve yapıştırma materyalleri, ölçü materyalleri,
protez materyalleri, metal ve eldivenler vb.) alerjik reaksiyonlara neden olabilir.
Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında diş ve çevre dokuların ayrıntılı
olarak incelenebilmesi için radyografi (röntgen) çekilmesi gerekebilir. Çekilen radyografiler; gözle yapılan
muayenede fark edilemeyen alanların görülmesini sağlar.
Diş Hekimliğinde kullanılan radyografi cihazlarının yaydığı radyasyon miktarı çok düşük olup insan sağlığını
tehdit edecek seviyede olmamasına karşın, özellikle hamileler veya hamilelik şüphesi olanlardan, acil durumlar
dışında radyografi alınmaz.
Eğitimsel ve bilimsel amaçlarla hastalığınız ve tedaviniz hakkındaki mevcut tüm kayıtlar (fotoğraf, film,
röntgen vb), kimlik bilgileriniz korunmak koşuluyla kullanılabilmektedir.
ORTODONTİK TEDAVİLER AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Ortodontik tedaviniz aktif ve pasif olmak üzere iki dönemden oluşur ve hastalığın şiddetine bağlı olarak
…………… yıl sürebilir.
ORTODONTİK TEDAVİ: Teller ve ağıziçi ve/veya ağızdışı aygıtlar yardımıyla diş dizisinin düzeltilmesi işlemidir.
Tedavi amacıyla kullanılacak aygıt, tel ve yardımcı malzemeler ve bunların kullanımları, tedaviniz
planlandığında size ayrıntılı şekilde anlatılacaktır.
Bazı durumlarda yer darlığı sorununun giderilmesi için alt ve/veya üst çenelerden bir veya birkaç dişin çekilmesi
gerekebilir. Diş çekimi ile elde edilen boşluklar diş dizisinin dışında duran dişlerin yerlerine alınması ile
doldurulacaktır.
Tedaviye başlamadan önce tüm dişler muayene ettirilmeli, varsa çürük dişler tedavi edilmeli, gereken dişlere
kanal tedavisi yapılmalıdır.
25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık
Uygulama Tebliği (SUT) gereğince, Ortodonti tedavileri ile tedavisi mümkün olmayan iskeletsel anomali veya
doğumsal anomali (dudak damak yarığı, Crouzon sendromu, Apert sendromu vb. ) hastalarda fonksiyon kaybı,
fonksiyon bozukluğu durumlarında cerrahi tedavi ile birlikte yapılması gereken ve cerrahi tedavinin
tamamlayıcısı olan ortodontik tedaviler hariç olmak üzere 18 yaşını doldurmuş kişilerin ortodontik diş
tedavilerine ilişkin giderler kurumca ödenmez.(4.5.1)
Bu sebeple tedavi süreci içerisinde 18 yaşını dolduran hastaların kurumlarınca ödenmeyen tedavi giderleri hasta
tarafından karşılanır.
Ayrıca, SUT EK-7 A Madde 8 gereğince, Ortodontik tedavide kullanılan braket ve ortodontik materyal hasta
tarafından karşılanır.
TEDAVİ PLANI:
Diş
çekimi:
.................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Ağız
içi
aygıt:
.............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Ağız
dışı
aygıt:
...........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Diğer:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
TEDAVİDEN BEKLENİLENLER
Dişlerdeki çapraşıklığın giderilmesi
Çene kemiklerinin düzeltilmesi
Sağlıklı çiğneme fonksiyonunun kazandırılması
Dental estetiğin sağlanması
Yüz estetiğinin iyileştirilmesi
TEDAVİNİN OLASI TEHLİKELERİ: Ortodontik tedavi sırasında hastalar bazı olumsuzluklar yaşayabilir. Dişlerdeki
metal ve lastik aygıtlar geçici yeme-konuşma-yutkunma güçlüğü yaratabilir. Dudak-yanak ve dilde yaralar
oluşabilir. Ağız bakımı zorlaşabilir. Kimi zaman da braketlerin kopması, tellerin kırılması gibi istenmeyen
durumlar gelişebilir. Bu sıkıntıları kolayca atlatabilmek için hekimin talimatlarına mutlaka uyulmalıdır.
Tedavi sırasında yeterli fırçalanmayan dişlerde çürük, kalıcı beyaz lekeler, dişetlerinde iltihaplar ve buna bağlı
dişeti çekilmesi ve kemik kayıpları gelişebilir. Bu nedenle dişler ana ve ara öğünlerden sonra düzenli olarak, tüm
gıda artıklarının uzaklaştırıldığından emin olana kadar fırçalanmalıdır.
Ortodontik tedavi sırasında bazı hastalarda diş köklerinin boyunda bir kısalma (kök erimesi) meydana gelebilir.
Eğer ciddi bir kısalma söz konusu ise tedavi hekim tarafından sonlandırılabilir. Yerine uygun tedavi önerilir.
TEDAVİ SONU: Her ortodontik tedavinin sonunda, dişlerde hareket etme ve tedavinin başındaki ilk konumuna
geri dönme eğilimi söz konusudur. Bu nedenle aktif ortodontik tedavi biter bitmez pasif ortodontik tedavi olan
“pekiştirme tedavisi”ne başlanmalıdır. Bu tedavide ya dişlerin iç tarafına sabit olarak bir tel yapıştırılır ya da
hastanın takıp çıkarılabileceği bir pekiştirme aygıtı kullanılır. Takıp çıkarılabilen aygıtın hekimin talimatlarına
uygun olarak kullanılması tedavi sonucunun kalıcılığı açısından çok önemlidir.
ÖNERİLEN TEDAVİ UYGULANMAZSA:
Sağlıklı çiğneme yapılamaz.
Eklem problemleri ortaya çıkabilir.
Dişlerdeki çapraşıklık artar.
İstenmeyen hareket ve alışkanlıklar gelişebilir.
DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Bana hastalığımın ne olduğu, tedavi yöntemi, bu tedavinin yararları ve olası tehlikeleri, ortaya çıkabilecek
sorunlar, diğer tedavi yöntemleri, ücretlendirme, tedavi olmadığım takdirde karşılaşabileceğim problemler ile
tedavinin
başarısını
arttırmadaki
görevim
hakkında
ayrıntılı
bilgi,
doktorum
........................................................................... tarafından verildi. Tedavi sırasında çeşitli nedenlerle, tedavi
planın değiştirilebileceğini ve böyle bir durumda bana tekrar bilgi verileceğini ve onayımın alınacağını biliyorum.
Bana verilen bu bilgileri anladım ve önerilen tedavinin yapılmasını gönüllü olarak KABUL / RED ediyorum.
ÖNEMLİ BİR RİCA:
Sevgili Hastamız,
Diş Hekimliği eğitimine hastalarımızın katkı vermesi çok önemli ve gereklidir. İyi diş hekimleri yetiştirilebilmesi
için, uygulamaya ait tüm sorumluluk tedavinizi üstlenmiş olan hekiminizde olmakla birlikte, onun gözlem ve
denetimi altında stajyer diş hekiminin de uygulama yapmasına izin verir misiniz? (Lütfen kararınızı daire içine
alınız)
EVET
HAYIR
TARİH:
HASTANIN*
HEKİMİN
Adı-Soyadı
Adı-Soyadı
İmzası
İmzası
*Hastanın karar verme yeterliliği bulunmadığında vekil / vasi / ebeveyn / veli tarafından imzalanır.