Yaşlılıkta Nütrisyon Desteğinin Genel İlkeleri

Vitaminler, Mineraller, Omega 3
Dr.Z.Abidin Öztürk
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi
Geriatri Bilim Dalı
Vitamin D’nin İskelet ve İskelet Dışı Etkileri
Kas-İskelet Etkileri
İskelet Dışı Etkileri
Ca hemostazı için önemli
Bağışıklığı güçlendirir
Ca’un GIS’den emilimini ↑
Otoimmun ve nörolojik
bozuklukların şiddetini azaltır
Osteoblast aktivitesini ↑
Glukoz regülasyonuna yardımcı
Kemik mineralizasyonu için
gerekli
Kanser gelişimini önlemede
yardımcı
Rikets ve osteomalaziyi önler
KVH ↓
Sarkopeni ↓
Tüm nedenlere bağlı mortalite ↓
Dengede yardımcı, Düşmeyi önler Pulmoner morbidite ↓
Osteoporoz ve kırıkları önler
Daha az morbidite ve yaşam
süresinde iyileşme
Kas
Güçsüzlüğü
Glukoz
İntolerans
Rikets
Kemikte
Ağrı
Astma
Vitamin D
Yetersizliği
Kognitif
Yetersizlik
Depresyon
HT
Kanser
KVH
Vitamin D Yetersizliğinin Sebepleri
Alım ya da emilim yetersizliği
Vitamin D Bağlayıcı Proteinde
Kayıp
Diyet
Nefrotik Sendrom
Yetersiz güneş ışığı maruziyeti
1-alfa 25-Hidroksilasyonunda
Defekt
Gastrektomi
Hipoparatiroidi
Kısa Bağırsak Sendromu
Renal Yetersizlik
Pankreatik Yetersizlik
1-alfa hidroksilaz Eksikliği
25-Hidroksilasyonunda Defekt
Kalsitriole Hedef Organ
Cevabında Hasar
Siroz
Ailesel Vitamin D-Dirençli Rikets
Vitamin D katabolizmasında artış
Antikonvülsan
Vitamin D Yönünden Tarama Yapılması Gereken Yüksek Riskli Grup
Hospitalize Edilmiş
Bakımevinde Yaşayan
Osteoporozlu
Sınırlı güneş ışığına temas
Vitamin D metabolizmasını arttıran medikasyonlar (fenitoin)
Malabsorbsiyon Sendromları
Obezite
Değerlendirme
Vitamin D Seviyesi
< 10 ng/ml
•
•
•
•
•
•
•
Ca
P
ALP
PTH
BUN
Cre
Elektrolit
Vitamin D Seviyesi
10-20 ng/ml
• Ek değerlendirmeye
gerek yok
Hedef
IOM
•
> 20 ng/ml
(50 nmol/L)
NOF
ENDO
AGS
• > 30 ng/ml
(75 nmol/L)
Hedef
IOM
•
> 20 ng/ml
(50 nmol/L)
Hedef : 30-50 ng/ml
Toksisite > 70 ng/ml
NOF
ENDO
AGS
• > 30 ng/ml
(75 nmol/L)
<10 ng/ml
• 50000 u/hafta
• 6-8 hafta
sonra
800-1000
u/gün
10-20 ng/ml
• 800-1000 u/gün
20-30 ng/ml
• 600-800 u/gün
Vitamin D
Düşme Riski
Kırık
Kanser
Vitamin D-Kanser
Epidemiyolojik çalışmalar serum vitamin D seviyesi ile
bazı kanser türleri ters korele
Kolon, meme, prostat, over kanserleri, Hodgkin Lenfoma
Meta-analiz, 60 gözlemsel çalışmayı içermekte
1000 IU Vit D/gün
Kolorektal kanser oranı %6 ↓
• Sperati F, PLoS One. 2013;8(7):e69269.
Huncharek M,Nutr Cancer. 2009;61(1):47-69
Vitamin D-Kanser
UK, RCT, Toplum bazlı
2686 birey, 65-85 yaş aralığında
100000 IU/ 4 ayda bir defa
Kanser oranları- Kansere bağlı Mortalite farksız
5 yıl takip
• Trivedi DP, BMJ. 2003;326(7387):469
.
Vitamin D-Kanser
Meta-analiz, 18 RCT
50623, ♀, Toplumda yaşayan, 47-97 yaş
Ortalama takip 6 yıl
Kanser insidansına etkisi yok
Kansere bağlı mortalite ve tüm sebeplere bağlı mortalite ↓
• Bjelakovic G, Cochrane Database Syst Rev. 2014 23;(6):CD007469
Vitamin D-Düşme/Kırık
Meta-analiz, Çift kör RCT
Vitamin D 700-1000 IU/gün
Yaşlılarda % 19 ↓ düşme
Vitamin D < 700 IU/gün etkisiz
•
Bischoff-Ferrari HA, BMJ 2009, 339:B3692
Vitamin D-Düşme/Kırık
Çift kör, plasebo kontrollü
2256 ♀, >70 yaş, toplum
500000 IU/yıl tek doz, oral, sonbahar-kış, 5 yıl
Düşme %15 ↑ Kırık %26 ↑
İlk 3 ayda düşme oranı % 31↑
• Sanders KM, JAMA 2010;303:1815-22.
Çok düşük doz kullanımı
Çok yüksek doz-düzensiz kullanımı
Katılımcının başlangıç Vit D seviye
farklılıkları
Çalışma grubu küçük
Çalışma süresi kısa
Çalışmalar gözlemsel
Çok düşük doz kullanımı
Çok yüksek doz-düzensiz kullanımı
???
Katlımcının başlangıç Vit d seviye
farklılıkları
Çalışma grubu küçük
Çalışma süresi kısa
Çalışmalar gözlemsel
VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL)
25874
50 y > erkek,
55 y> kadın
Randomize,
çift kör,
plasebo
kontrollü
2x2 dizayn
Vitamin D3;
2000
IU/gün,
EPA- DHA
1g/gün
Benzer sağlık
koşullarına
sahip,
kvh/kanser
öyküsü yok
5 Yıl Takip
Kalsiyum
Yaşlanma sürecinde her iki cinsiyette de Ca
emilimi azalır.
70-90 yaş arasında genç bireylere göre %30
daha az emilim
< 50 yaş ♀ ve <70 yaş ♂ için 1000 mg/gün
>50 yaş ♀ ve >70 yaş ♂ için 1200 mg/gün
Bolland MJ, BMJ. 2015;351:h4580
Ca’un diyet ya da destek tedavisi ile fazla
alınması kemik yoğunluğunu sadece %1-2
arttırdığı 59 RCT’de ortaya konuyor.
Bu değişiklikler kırığı ortadan kaldırmak için çok
zayıf.
Çalışmaların 44’ünde diyetle Ca alımı ve kırık
oluşumu arasında ilişki bulunamamıştır.
26 çalışmada Ca desteği ile kırık önlenmesi
arasında küçük faydalar saptanırken, yüksek
kalitedeki çalışmalarda ilişki yok.
Sorun Nerede?
Çalışmaların türü, kalitesi
Katılımcıların sağlık durumu farklılıkları
Bazal D vitamini seviyesi ve Ca alımı
Çalışmalardaki doz farklılıkları
Zayıf kompliyans
Güvenlik
Böbrek Taşı
Hiperkalsemi
Konstipasyon
Myokard infarktüsü
Gastrointestinal Semptomlar
Multivitaminler
% 50-150 RDA oranında vitamin
Sadece vitaminler
Multivitamin + mineral
Spesifik multivitamin grupları (kadın, erkek, genç, yaşlı)
Alkolizm, malabsorbsiyon, vejeteryan diyet, gastrik bypass
cerrahisi, hemodiyaliz hastaları
Özel bir endikasyon olmadığı sürece kronik hastalık gelişimini
önlemek amacıyla kullanılması önerilmemektedir.
Multivitaminler
Kanser riski
(RR 0.94, 95% CI 0.89-1.00)
Kardiyovasküler Hastalık
(RR 1.02, 95% CI 0.94-1.10)
Mortalite
(RR 0.95, 95% CI 0.89-1.01)
• Fortmann SP, Ann Intern Med 2013; 159:824.
Omega-3
Ekolojik çalışmaların Greenland’da yaşayan eskimoların
yüksek oranda deniz ürünü tüketimi, düşük oranda
koroner kalp hastalığı
• Bang HO, Advances in nutrition research, Draper H. (Ed), Plenum Press, New York 1980. p.1–22.
Omega-3 yağ asitleri, vücutta sentezlenemeyen yağ
asitleridir.
Hayvansal kaynaklı Omega 3 yağ asitleri
eikosapantaenoik asit (EPA) ve dekosaheksoenoik asit
(DHA), bitkisel kaynaklı olanı ise alfa linoleik asittir
(ALA).
Omega 3 yağ asitlerinden zengin besin kaynakları; balık,
ceviz, koyu yeşil yapraklı sebzelerdir.
Omega 3-KVH
Ateroskleroz
Koroner Restenoz
Akut Koroner Sendrom
Ani Kardiyak Ölüm
Total Mortalite
Atrial Fibrilasyon
Rekürren Ventriküler Taşiaritmi
Stroke
Kalp Yetmezliği
Omega 3-Ateroskleroz
Gözlemsel
229 kadın, ortalama omega 3 tüketimi
3.2 yıl takip
Koroner stenoz ↓
• ErkkiläAT, Am J Clin Nutr. 2004;80(3):626.
RCT
223, 1.65 g/gün 2 yıl
Koroner ↓, karotis etki (-)
• von Schacky C. Ann Intern Med. 1999;130(7):554.
Omega 3-Koroner Restenoz
Meta-analiz; 12 RCT
RR: 0.87, 95% CI 0.73-1.05
Anlamsız hafif azalma
• Balk EM. Atherosclerosis. 2006;184(2):237
Meta-analiz; 14 RCT
RR: 0.89, 95% CI 0.72-1.06
• Filion KB. BMC Cardiovasc Disord. 2010;10:24.
RCT, 551 hasta, 6 ay – 8 g/gün
Başarısız
• Leaf A, Circulation. 1994;90(5):2248.
Omega 3 -Akut Koroner Sendrom
Prospektif, gözlemsel
41578, Japon
2.1 g/gün -0.3 g/gün
%67↓ nonfatal koroner olay
Meta-analiz, 13 RCT
• Iso H. Circulation. 2006;113(2):195.
53875 vaka
Fatal + nonfatal MI
RR: 0.89, 95% CI 0.76-1.04
Anlamsız hafif azalma
• Rizos EC. JAMA. 2012 ;308(10):1024-33.
Omega 3 - Ani Kardiyak Ölüm
Meta-analiz, 19 prospektif kohort + RCT
356028 katılımcı, 5319 kardiyak ölüm
Az tüketim/yok- 250 mg/gün
%36 ↓
Sağlıklı populasyon (primer koruma)-
Hasta populasyon (sekonder koruma) fark yok
• Mozaffarian D, JAMA. 2006;296(15):1885.
Omega 3 -Mortalite
2692 hasta, ort yaş 75+ 5
Takip süresi 16 yıl
KAH, KKY ve stroke bulunmuyor.
% 27 mortalite ↓
• Mozaffarian D, Ann Intern Med.2013158(7):515-525
Omega 3-Ritm Bozuklukları
Rekürren Ventriküler Taşiaritmi
Atrial Fibrilasyon
Her ikisine de etki yok
Omega 3- Stroke
Meta-analiz (9 prospektif çalışma)
3491 olay 200575 vakada
• Total stroke;
0.91 (95% CI, 0.79 to 1.06) ayda 1-3 balık
0.87 (95% CI, 0.77 to 0.98) haftada 1 balık
0.82 (95% CI, 0.72 to 0.94) haftada 2-4 balık
0.69 (95% CI, 0.54 to 0.88) haftada > 5 balık
Omega 3- Stroke
İskemik
Hemorajik
0.69 (95% CI, 0.48 to 0.99),
1.47 (95% CI, 0.81 to 2.69),
0.68 (95% CI, 0.52 to 0.88),
1.21 (95% CI, 0.78 to 1.85),
0.66 (95% CI, 0.51 to 0.87),
0.89 (95% CI, 0.56 to 1.40),
0.65 (95% CI, 0.46 to 0.93)
0.80 (95% CI, 0.44 to 1.47)
Data Sentez: 20 çalışma, 68 680
Tüm nedenlere bağlı ölüm (RR, 0.96; 95% CI, 0.91 to 1.02)
Kardiyak Ölüm (RR, 0.91; 95% CI, 0.85 to 0.98)
Ani ölüm (RR, 0.87; 95% CI, 0.75 to 1.01)
Myokardiyal infarktüs (RR, 0.89; 95% CI, 0.76 to 1.04)
Inme (RR, 1.05; 95% CI, 0.93 to 1.18)
Demans (SMD) -0.02, 95% CI,0.19 to 0.15
Depresyon (SMD) -0.32, 95% CI -0.12 to -0.52
• Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 11;4:CD009002.
• Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 5;(11):CD004692.
• Rizos Ec,JAMA. 2012 Sep 12;308(10):1024-33.
Omega 3-Yan Etki
En sık yan etki bulantı ( < 3 g/gün için %4, >4 g/gün %20)
Kanama (-)
Kanser Riski (Prostat, meme ca)
Küçük RCT 12 g/gün (6 g/gün n-3 PUFA) 2 yıl, sonuçta ciddi yan
etki yok
Normal populasyonda maks. 2 g/gün
(öneri 1 g/gün = 250/500 mg/gün EPA+DHA)
Hipertrigliserid tedavisi maks. 4 g/gün