Ret Tutanağı

KANSER TARAMA RET TUTANAĞI
Kendi irademle, kanser tarama testlerinin ne olduğu ve hangi
muayene ve tetkiklerin uygulanması gerektiği konusunda doktorumdan
detaylı bilgi aldım. Bu muayene ve tetkikleri kabul etmediğim zaman,
hangi tehlikelerin sağlığımı tehdit edebileceğini öğrendim.
Bu bilgilendirmeye rağmen, şahsıma herhangi bir muayene ve
tetkik yapılmasını kendi rızamla reddediyor ve doğacak sorumlulukları
üstleniyorum.
TARAMA
YAPTIRMADIM
İSTEMİYORUM
(×)
TARAMA YAPTIRDIM
İSTEMİYORUM
TARAMA YAPTIRILAN YER
TARİH
MAMOGRAFİ
HPV/DNA TESTİ
GAİTADA GİZLİ
KAN TESTİ
Kişi Adı-Soyadı / İmzası:
..........................................................................
..........................
TC Kimlik No:..................................................
Adresi:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Telefonu: .........................................................
Doktor Adı – Soyadı / İmzası:
..........................................................................
Tarih: ……/……/……………..
..........................
Saat: ……………