Oğuz NY. Psikiyatrist-Hasta İlişkisinde Cinsellik Sorunu. In. Ünal S.
advertisement
PSİKİYATRİSİ HASTA İLİŞKİSİNDE CİNSELLİK SORUNU N. Yasemin OĞUZ Tıpta hekim-hasta ilişkisinin temel dayanaklarından biri, hastanın hekimine güvenmesidir. Bu güvenin sağlanması açısından en önemli etkenlerden birinin Hipokrat'ın hekimlere yönelik olarak yapılandırdığı hekimlik kuralları olduğu düşünülür. Gerçekten de Hipokrat öncesi dönemde hekimlik, eğitim ve uygulama açısından ölçütleri yerleşmemiş olan bir uygulama alanıydı. Hekimliğin bir meslek olarak ayrışmasında Hipokrat'ın katkısı önemlidir. Onun oluşturduğu kurallar, hekimle hasta arasındaki güvenin de temeli olmuştur(l). Hipokrat'ın kendi adıyla anılan and metninde hekimle hasta arasındaki ilişkinin cinsel bir özellik kazanmasına hekim tarafından olanak tanınmayacağı belirtilmektedir. Onun bu konudaki sözlerini doğrudan aktarmak gerekirse; "Hangi eve girersem gireyim, hastanın yararı için gireceğim, ve istemli her türlü kötü ve zararlı davranıştan kaçınacağım. İster hür, ister köle olsun, kadınların ve erkeklerin vücutlarını kötüye kullanmaktan sakınacağım."(2) Bu tek taraflı söz verişin ilginç yanı, Hipokrat döneminin kültürel normlarının böyle bir söz vermeyi gerekli kılmamasına karşın, onun güven temelli bir ilişki için bunu gerekli görmesidir. Benzeri bir kaygıyı psikiyatrinin bir uzmanlık alanı olarak ayrışmasında önemli kişiliklerden biri olan Freud'un, psikiyatriste yönelik olarak yapılandırdığı kurallarda da görüyoruz. Burada da Freud'un amacı, psikiyatrist ile ruh hastası arasında güven temeline dayalı bir ilişki oluşturmaktır. Freud klasik metinlerinde psikiyatristi uyarıcı bir dil kullanır. Ona göre hasta, elinde olmaksızın hekimine karşı güçlü duygular geliştirebilir. Bu duygular hekimin içinde bulunduğu konumun bir fonksiyonudur; onun kişiliğinin büyüsüne yorulmamalıdır(3). Felsefe konularına ilgili ve etik konusunda duyarlı bir uygulamacı ve kuramcı olarak Freud'da bilmektedir ki, hastadan savunma düzeneklerini sorgulamasını ve terk etmesini talep eden, bunu tedavi için isteyen bir uygulama; böylesi bir talebi etik açısından haklı çıkarabilmek için üstün bir ahlâklılık içermek durumundadır. Amerikan Tıp Birliği’nin etik kodunun psikiyatri alanına özel 168 bölümünde, psikiyatristin hastası ile cinsel ilişki kurması açıkça etik dışı olarak nitelenmektedir. Buradaki etik dişilik ahlâksızlık anlamındadır. Bu kodla ilgili olarak vurgulanması gereken, hiç bir kuralın böyle açıklıkla "unethical" olarak isimlendirilmemiş olmasıdır. Böylesi bir ilişkinin tedavi ilişkisinin bitiminden sonra yalanmasına ya da tedavi mekanı dışında yalanmasına da olumlu bakılmamaktadır.(Once a patient, always a patient.) (4) Psikiyatrist ile hasta arasındaki ilişkinin cinsel bir boyut kazanması, yukarıdaki ilkeler tarafından etikdışı bulunmakta, çeşitli yaptırımlarla karşılaşmaktadır. Ancak bu yaptırımların dayanakları çoğu kez tartışmalı, böylesi bir edimin suç olarak kanıtlanması güç ve yaptırımların etkinlikleri sınırlıdır. Kısaca yaptırımları ele alacak olursak; 1. Psikiyatrist-hasta cinsel ilişkisinin, psikiyatristin sanık durumunda bulunduğu bir tecavüz olayı olarak kabul edilmesini savunan bir yaklaşımdan söz etmek gerekir. Bu yaklaşım, bu konudaki en köktenci görüştür. Bu suçun kandırarak ve baskıyla tecavüz suçu olduğunu savunanların karşısına çıkan en önemli sorun, böylesi bir davanın hem kanıtlama hem de kazanma açısından güç oluşudur. Çünkü buradaki baskı fiziksel değil, ruhsaldır(4). 2. Psikiyatrist-hasta arasındaki cinsel ilişkinin, psikiyatristin sanık durumunda olduğu bir malpraktis davası olarak kabul edilmesini savunan görül daha ılımlıdır. Ancak burada da psikiyatristin edimini terapötik bir eylem olarak savunması güçlük yaratmaktadır(4). 3. Bir tıp kurulunun konuyu değerlendirmesi bir başka öneridir. Bu tıp kurulu psikiyatristin hekimlik yetkisini elinden alabilir ya da başka türden bir ceza verebilir(4). 4.. Ya da uzmanlık derneği denetleme görevi üstlenir. Söz konusu psikiyatristin görebileceği hasta türünü sınırlayabilir ya da kariyerine engel olabilir. Bu sayılan yaptırım türlerinin hiçbiri uygulamada belirleyici ve yardımcı olamamaktadır(4). Her birinin farklı uygulamaları dünyada olmakla birlikte, sonunda hastanın zarar gördüğü cinsel ilişki örnekleri engellenememektedir. Halen "Birlikte jakuziye girme teklifini kabul etmekte hiçbir sakınca görmedim, sonuç olarak ben ona yalnızca antidepresan yazıyorum." ya da "Birbirimiz için özel şeyler hissettiğimizi düşündüm." biçiminde savunma veren psikiyatristlere sık rastlamak olanaklıdır(4). Ancak bu sunuşta bu yaptırımların ayrıntılarıyla anlatılmasından çok, neden bu ilişkinin etik açısından olumsuz bulunduğu tartışılacaktır. Önemli olan etik kurallardan çok, o kuralların altında yatan ilkelerin 169 ayırdına varılmasıdır. Psikiyatrist-hasta ilişkisinin cinsel bir ilişkiyi de içermesine yönelik eleştiriler birkaç temel sava dayanmaktadır, Bunlardan biri, hastanın tedavi sırasında ve sonrasında psikiyatristini bir model olarak benimsemesidir. Bu durum tedavideki araçlardan biri olarak kabul görmekle birlikte, psikiyatriste de kimi sorumluluklar yüklemektedir. İkinci sav, cinsel bir vurgunun tedavideki nesnelliği ve yansızlığı ortadan kaldıracağıdır. Bunun ne denli doğru bir yargı olduğunu uygulamada çalışanların daha iyi değerlendireceklerine kuşku yoktur. Üçüncü bir sav, psikiyatristin hastası ile cinsel ilişkiye girmesinin transferans ilişkisinin açık bir kötüye kullanımı ve zedelenmesi olarak kabul edilmesinin gerektiği savıdır. Freudian kuramda hastanın hekimine yönelik bir duygu geliştireceği ve hekimin tedavide bunu etkin bir araç olarak kullanacağı açıkça belirtilmektedir. Bu duygunun terapötik amaçlar dışında kullanılması etik açısından yanlış bulunmaktadır. Görüldüğü gibi hekimle hasta arasındaki ilişki yasağı bir tür tabu niteliğinde olup, bu tabunun varlığıyla ortaya çıkan güven duygusu seksüel duyguların tedavide açıkça ya da örtük biçimde ve yapıcı olarak kullanılmasını sağlar. Birçok cinsel tedavinin temelini de bu güven oluşturmaktadır. Bunun zedelenmesi aynı zamanda tedaviyi olanağını da zedeler. Yalnızca hastanın değil, aynı tedavi yöntemini kullanarak başka hastaları tedavi eden uğraşdaşların da zarar görmesine neden olur(5). Bu arada hekim-hasta ilişkisinde, hekimden yana bir güç dengesizliği olduğu ve bunun hastada bağlanma, kendini güvende hissetme, anlatıldığını düşünme gibi iç yaşantılara neden olabileceği de göz ardı edilmemelidir. Benzer durum bu sunuşun bir bölümünü oluşturmamakla birlikte, tıpta eğitim verenle eğitimi alan, ekip çalışmasında liderle ekibin öteki üyeleri arasındaki ilişkilerin cinsel bir özellik kazanması ve bunun sürmesinde söz konusu olduğunu söylemek gerekir. Burada da etik açısından bakıldığında gücü elinde bulundurana yönelik olarak bir baskı ile zorlama suçlaması yapılabilir. Son bir yaklaşım olarak etik uslamlamada çok önemli yer tutan amaç-araç ilişkisinden söz edilebilir. Tıp uygulamasında amaç, hastanın yararını sağlamak, zararına engel olmak, özerkliğini korumak ve ona adil davranmaktır. Bu niyetle yola çıkan hekimin davranışı sağlığı elde etmede her zaman başarıya ulaşmasa bile toplum tarafından haklı bir eylem olarak görülür ve kurumsallaşır. Hekim, hasta ile ilişkisinde onu herzaman bir amaç olarak görmek ve bu önkabul doğrultusunda eylemini belirlemek zorundadır(6). Oysa hasta ile açık bir cinsel ilişki söz konusu olduğunda, hekim açısından duygusal bağlanma ve kişisel 170 doyum gündeme gelmekte, hasta hekim için amaç olmaktan çıkıp araç konumuna gelmektedir. Bu durum hastanın böyle bir ilişkiyi istemesi, hatta bu tür ilişki kurma talebinin hastadan gelmesi halinde bile değişmez. Açık cinsel ilişki söz konusu olduğunda hastanın etkin profesyonel yardım alması ile bağdaşmayan, dolayısıyla hekim-hasta ilişkisinin amacından uzaklaşan bir durum ortaya çıkacaktır. Tedaviye olanak bulunması için hastadan savunmalarını azaltması istendiğinde ortaya çıkan etkilenebilirlik (vulnerability) buradaki eylemi etik açısından tümüyle kabul edilemez hale getirmektedir. Bu durumda hastanın hem yararı, hem de özerkliğini ortaya koyma hakkı zedelenmektedir(4). Ayrıca bu tür ilişkilerin çoğunda, hastanın uzun erimde zarar gördüğü bildirilmektedir(7). Bu da hastaya zarar vermeme ilkesini zedelemektedir. Sonuç olarak, etik açıdan yapılan yargılamalarda temel dayanak, tedavide geçerli bir yöntemin kötüye (amaç dışı) kullanımı, hastanın etik açısından haklı çıkarılabilir nesne konumundan farklı bir konuma geçmesidir. Hekimle hasta arasındaki cinsel ilişkinin, hasta açısından yarar sağlayıcı olabileceği savına yönelik en temel eleştirilerden biri de, bu tür ilişkilerin genellikle erkek hekimlerle genç ve güzel kadın hastalar arasında gerçeklettiğini gösteren araştırmalardır. Çirkin, yaşlı, engelli ya da şişman bir hastayla bu tür ilişkilerin yaşanmayışı böylesi ilişkilerin hastaya yönelik bir yarar anlayışına dayandığı yönündeki söylemleri geçersiz kılmaktadır(4). Ayrıca hekimle hasta arasındaki güç dengesizliği ve ilişkinin genellikle hekimin kontrolünde oluşu adil olma ilkesini de zedelemektedir. Tüm bu uslamlamalara karşın yapılan araştırmalar ve elde edilen yeni veriler psikiyatristlerin kendilerinde ve başkalarında bu tür cinsel ilişkiye giderek daha hoşgörü ile bakma eğiliminde olduklarını göstermektedir. Bir yanda bu giderek artan hoş görme eğilimi, bir yanda hekimin hangi davranışının cinsel anlam taşıdığının belirlenmesindeki güçlük konuyu iyice karmaşık hale getirmektedir. Gerçekten de hangi davranışın cinsel bir eylem olarak yorumlanacağı tartışma konusudur. Etik açısından değerlendirmede en önemli bilgilerden biri hekimi davranışa yönelten motiflerle ilgilidir. Kuşkusuz değerlendiren kadar hekim de kendi davranışının motifleri konusunda emin olmalıdır. Etik değerlendirme açısından önemli noktalardan biri de, hekimle hasta arasındaki ilişkide cinselliğin en açık biçimde fiziksel temasla ortaya çıkmasına karşın bunun zorunlu olmadığının kabul edilmesidir. Sözel ya da sözel olmayan tutum da baştan çıkarıcı ya da cinsel açıdan 171 anlamlı bulunabilir. Hekimin hastayı sorgulama biçimi, önerileri, belirli hastaları tedaviye alma ya da reddetme biçimi bu açıdan değerlendirilebilir. Burada hekimin eylemini haklı çıkarmada en önemli dayanağı, hastanın gereksinimlerini, tedavi amaçlarını ve ona uygun tedaviyi terapötik ilişkinin başında belirlemesi, belirlenen bu hedeflerin tıbbi gerçeklerle ve hastanın özellikleriyle uyuşmasıdır. Konunun bir başka boyutunu hastanede yatmakta olan hastalarla onlara sağlık hizmeti veren çalışanlar arasındaki cinsel ilişki oluşturmaktadır. Bu tür ilişki özellikle hasta zorla hastaneye yatırılmışsa önemli bir etik soruna ve hukuksal bir duruma neden olmaktadır. Bir örnek verecek olursak; Serviste yatmakta olan bir hasta, o serviste görevli bir psikiyatristin kendisi ile cinsel ilişki kurduğunu aynı serviste görevli olan size bildiriyor. Bu hekimin bu davranışı gösterdiği ilk kişinin kendisi olmadığını, aynı durumun defalarca o serviste yaşanmış olduğunu söylüyor. Bu durumda ne yaparsınız? Kuşkusuz öncelikle hastanın bu bilgiyi kendisinin ilgili yerlere duyurması umulur. Belki bunu yapması için hasta yüreklendirilebilir ya da ikna edilebilir. Ancak çoğu kez hasta için böylesi bir eylem çok riskli bulunur ve kaçınma davranışı yeğlenir. Bir hekim böyle bir bilgiyi gizli tuttuğunda mesleki bir dayanışma değil, bir tür suç ortaklığı içindedir. Bu nedenle bu bilginin açıklanması zorunludur. Öncelikle ilgili (suçlanan) hekime, bir etik danışmana ya da hastane etik kuruluna, servis sorumlusuna ya da yönetime başvurulması gerekir. Her türlü duyurudan önce, hasta bu duyurunun yapılacağı konusunda bilgilendirilmelidir. Ancak bu tür bir edimin, sorumluluk üstlenen hekime yönelik kimi olumsuz getirileri olabilir. Bu da etik her türlü eylemin doğasında bulunmaktadır(4). Bu noktaya kadar yaptığımız vurgulamalar tümüyle heteroseksüel ilişki açısından konunun ele alınışını odaklamaktadır. Ancak bu savların homoseksüel izdüşümleri de göz önüne alınmalıdır. Son söz olarak, yasal ve etik yaptırımların, hekimin hastayı cinsel bir nesne olarak kullanmasına engel olamadığını, hastaların kendilerini tedavi olmak üzere teslim ettikleri kilinin ahlâklı bir karaktere sahip olduğuna güvenmekten başka yapabilecekleri bir şeyin olmadığını söyleyebiliriz. Hasta açısından durum böyleyken, hekimlerin kendi uğraşlarını korumak adına yine de uğraşdaşlarını eğitmeleri, denetlemeleri ve uyarmaları yararlıdır. Bu nedenle bize düşen, bu konuda neyin, neden ahlâklı, neden ahlâksız olduğunu ortaya koymak, değerli eyleme yönelik önerilerde bulunmaktır. 172
