KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE BULAŞAN
advertisement
KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER Dr. Volkan Hancı Dr Sevgi Yılmaz Hancı KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER Kan, organların perfüzyonunu sağlayan taşıyıcı, hareketli bir organdır. Transfüzyon Reaksiyonları: – İmmünolojik • Alloimmünizasyon – – – – Hemolitik Reaksiyonlar Febril Reaksiyonlar Pulmoner Reaksiyonlar Allerjik / anflaktik reaksiyonlar • Graft versus host hastalığı – Non İmmünoljik Transfüzyon Reaksiyonları • Masif Transfüzyon – Volüm yüklenmesi – Metabolik • Mikrobiyal Kontaminasyon KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu mikroorganizmalar için ideal bir giriş kapısıdır. İnokulumun direkt olarak alıcı dolaşımına verilmesi transfüzyonu iatrojenik infeksiyon oluşturma potansiyelli bir işleme dönüştürür. Transfüzyonla alıcıya bulaşan infeksiyon etkeni: kanda uzun süre kalmalı, taşıyıcılık ya da latent infeksiyon durumuna geçebilmeli, inkübasyon süreleri uzun olmalı, belirtisiz hastalığa neden olabilmeli, depolanmış kanda uzun süre dayanıklığını koruyabilmeli ve plazmada da varlıklarını sürdürebilmeli. KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER Transfüzyonla infeksiyon bulaşması başlıca iki yolla olmakta: İnfekte ama infekte olduğu klinik olarak belli olmayan vericilerden, 2. Transfüze edilecek kan yada kan ürünlerinin çevreden kontaminasyonu sonucunda bakterilerin alıcıya aktarılmasıdır. 1. Kan transfüzyonu sonrası gelişebilecek infeksiyonların önlenmesi için donör kanlarına tarama testleri mutlaka uygulanmalıdır. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Türkiye’de kan merkezlerinde donör tarama testi olarak HbsAg, anti-HCV, anti-HIV ve T. pallidum’a karşı antikor varlığı araştırılmaktadır Kan transfüzyonlarında kontaminasyon oranı: %0.3-0.5 Gerçek insidans ? Bakteriyel kontaminasyon / Hemolitik reaksiyonlar karışabilmekte, mikrobiyolojik incelemeler yapılmamaktadır. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar 1. Transfüze edilecek kan ve kan ürünlerinin bakteriler ile kontaminasyonu: Kan alımı ve kan ürünlerinin hazırlanması sırasında – – – – – – – 2. Kan torbalarının yapımı sırasında kontaminasyon Torbalarda kullanılan koruyucu solüsyonların kontaminasyonu Kan alınacak setlerde bakteriyel kirlenme Donörden kan alınması sırasında yetersiz antisepsi Kan ürünlerinin hazırlanması sırasında santrifüj cihazlarından veya laboratuvar yüzeylerinden kontaminasyon Kanın saklanma koşulları ve süresine uyulmaması ile ilişkili kontaminasyon Transfüzyon sırasında kontaminasyon Donördeki geçici asemptomatik bakteriyemi Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Sitrat, kandaki bakterisidal maddeler (antikorlar, kompleman sistemi, nötrofiller) ve soğukta saklama çoğu kan kontaminantını inaktive eder. Transfüzyonla bulaşan enfeksiyona neden olabilen bakteriler: Gram pozitif bakteriler deri florası üyeleridir ve kan alımı sırasında bulaşır. Staphylocucus spp., Micrococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus spp. ve diftoroidler bu grup içerisinde sayılabilir. Koagulaz negatif stafilokoklar en sık etkendir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Gram negatif bakteriler ise başlıca ortam kontaminantı bakterilerdir. Pseudomonas, Achromobacter, E. coli, Enterobacter agglomerans, Citrobacter freudii bu bakteriler arasında sayılabilir. Gram negatif basiller psikofil bakterilerdir. 4C’de ve oda ısısında üreyebilir, sitratı enerji kaynağı olarak kullanabilir ve saklama sırasında çoğalabilir. Bu bakteriler, özellikle pseudomonas suşları işlemler esnasında sıkça bulaş nedeni olmaktadır Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Tam kan ve eritrosit süspansiyonları: Genellikle normal deri florası üyesi olan veya donör kanında bulunan bakteriler bulaşır. Yersinia enterocolitica (en sık etken), Pseudomonaslar (P. aeruginosa, P. fluorescens, P. putida), Serratia marcescens, S. liguefaciens, E. coli, Enterobacter agglomerans, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Achromobacter spp, Treponema pallidum (özellikle taze kandan bulaşır), Brucella melitensis, Brucella abortus, Campylobacter jejuni, Difteroidler, S. aureus, Propionibacterium acnes tam kan ve eritrosit süspansiyonu ile bulaşabilen bakterilerdir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Trombosit süspansiyonu: Bakteri kontaminasyonu açısından daha dikkatli değerlendirilmelidir. Oda ısısında saklanması buzdolabı kanlarında önemsiz olan, 0-6C arası çoğalamayan deri flora elemanlarının trombosit süspansiyonlarında enfeksiyon kaynağı olmasını sağlar. En iyi merkezlerde bile bakteri ile kontaminasyon oranı ortalama %5 Tromboferezle elde edilen trombositlerde kontaminasyon daha az. Trombosit saklama süresi kontaminasyon riskini arttırır. Kontaminasyon oranı 1. gün %0 iken 5. gün %8.3’e çıkar. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Trombosit transfüzyonu ile S. epidermidis, Bacillus cereus, S. choleraesuis, S. marcescens, diğer koagülaz negatif stafilokoklar, S. pneumoniae, E. coli, S. aureus, Salmonella heidelberg, E. cloacae, enterokoklar, difteroidler, Klebsiella spp., P. aeroginosa, P. fluorescens’in bulaştığı bildirilmiştir. Granülosit transfüzyonu ile deri flora bakterilerinin, S. aureus ve P. aeruginosa enfeksiyonları bildirilmiştir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Olgular nadir ancak mortalite yüksek ! 81 olguda mortalite %35 Morduchowicz G et al. RID. 1991; 13: 307-14 Transfüzyonla bulaşan viral ve protozoal infeksiyonlar alıcıda günler, yıllar sonra; bakteriler ise transfüzyon sırasında veya kısa bir süre içerisinde klinik bulgularını ortaya çıkarır. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Klinik bulguların başlama zamanı transfüzyonun başlamasından 2 dakika ile 17 gün arasında değişir. Üşüme, titreme, ateş, bulantı, kusma, kanlı ishal, karın ağrısı, kas ağrıları, baş ağrısı, sırt ağrısı, hipotansiyon (çoğu zaman şok ile sonuçlanır), hemoglobinüri ve DIC gelişebilmektedir. Üşüme, titreme, ateş ve hipotansiyon en sık gelişen bulgulardır ve doktoru uyarır. Mortalite özellikle Yersinia enfeksiyonunda yüksektir. Klinik tablo ve prognoz, başlangıç inokulumundaki bakteri sayısına ve tipine, endotoksin varlığına, kanın saklanma koşullarına, hastanın immün durumuna ve antibakteriel tedavi alıp almamasına bağlı olarak değişir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Transfüzyona bağlı bakteriyel kontaminasyon reaksiyonu görülen hastaların daha çok immün baskılanmış hastalar olduğuna dikkat çekilmektedir. Transfüzyon esnasında bakteri bulaşmasından şüphelenilirse transfüzyona acilen son verilmeli, artan kan incelenmek üzere laboratuvara gönderilmeli, hemokültür alınmalı ve hastaya septik şok tedavisi uygulanmalıdır. Bu amaçla uygun ve yeterli sıvı replasmanı, geniş spektrumlu ve kombine antibiyotik tedavisi ve vazoaktif ilaç kullanımı tedavinin ana prensiplerini oluşturur. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Mikrobiyoloji laboratuvarında kan ürünlerinden: – Gram boyalı preparatlar, – 4 C, 22 C ve 37 C’de aerob ve anaerob kültürler yapılmalıdır. – Hastadan ve kan torbasından izole edilen bakteriler karşılaştırılmalı, – Antibiyotik duyarlılık testleri yapılmalıdır. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Bakteriyel kontaminasyonu tespit etmek için: – Makroskopik inceleme: – Mikroskopik inceleme: Gram boyama ile duyarlılığı gram pozitif bakteriler için 106 CFU/ml, gram negatif bakteriler için 108 CFU/ml’dir. – Akriidin oranj boyama: Hızlı direkt fluoresan testidir. Pozitif hemokültürlerde özellikle gram negatif bakterileri saptamada değerlidir. 103 – 104 CFU/ml duyarlılığındadır. – Bakteri kültürü: Trombosit süspansiyonundan otomatize sistemlerle yapılan kültürlerde 1 CFU/ml örnek volümünde 24 saatte bakteri saptanabilir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar – Endotoksin testleri: Duyarlılığı 104 CFU/ml’dir. Limulus amebocyte lysate (LAL) testi ile 10-4 g / 0.1 ml plazmada endotoksin saptanabilmektedir. Ancak tüm bakterilerin endotoksin oluşturarak sepsis yapmadıkları, özellikle trombosit süspansiyonlarının gram pozitif bakterilerce kontamine edildiği unutulmamalı. – Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) – RNA kemilüminesans: Akriidin ile işaretlenmiş DNA probu kullanılarak hibridizasyon yapılan bakteri RNA’sı saptanması esasına dayanır. Duyarlılığı S. aureus için 100-1000 CFU/ml olarak tespit edilmiştir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Morduchowicz ve ark. 81 olguyu derledikleri çalışmalarında: Pseudomonas fluorescens (11 olgu, 6’sı ex), Pseudomonas putida 1 olgu (ex), Pseudomonas spp. (11 olgu, 3’ü ex), Salmonella cholerasuis (tümü trombosit süspansiyonu transfüzyonu sonrası 7 olgu, 1’i ex), Yersinia enterocolitica (tümü eritrosit süspansiyonu transfüzyonu sonrası 6 olgu, 4’ü ex), E. cloacae (2 olgu), Serratia marcescens (2 olgu, 1’i ex), Difteroid (2 olgu, 1’i ex), Brucella melitensis (2 olgu), Serraatia liquefaciens (1 olgu, ex), S. heidelberg, S. aureus, E. coli, S. epidermidis, S. viridans, B. cereus, Proteus ile birer enfeksiyon bildirmiştir. Dokuz olguda polimikrobiyal etyoloji saptanmış ve 1 olgu da anaerobik bakteri kontaminasyonuna bağlı bulunmuştur. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Bruselloz: Donörlerin asemptomatik olması nedeniyle brucella transfüzyonla bulaşabilir. Transfüzyonla bulaşın nadir olması nedeniyle rutin tarama önerilmez. Brusellozun yoğun görüldüğü bölgelerde brucella anamnezi verenler ve tüp aglütinasyon yöntemine göre 1:1000 üzerinde titresi bulunanlar donör olarak kabul edilmemelidir. B. abortus, B. melitensis ve B. suis buzdolabı kanında en az iki ay süre ile canlı kalabilir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Salmonelloz: Sıklıkla trombosit süspansiyonu transfüzyonu sonrasında görülür. Donasyon öncesi son 7 gün gastroenteriti olan hastalar donör olarak kabul edilmemelidir. Yersinioz: Kontamine eritrosit süspansiyonları ile bulaşan başlıca patojendir. – Septisemiye yol açabilir. – Transfüzyona bağlı yersinioz insidensi ? – Y. enterocolitica üremesi için +4 ◦C ideal ortam. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Donördeki asemptomatik Y. enterocolitica bakteriyemisi alıcıdaki infeksiyonun nedeni. 0.1-1 CFU/ml inokulasyonu sonrası 3. hft’da endotoksin saptanır. Aşırı miktarda endotoksin transfüzyona bağlı Y. enterocolitica enfeksiyonunda süratle şoka neden olur. Transfüzyona bağlı gelişen çoğu Y. enterocolitica sepsis olgularında eritrosit süspansiyonları 25 günden fazla bekletilmiştir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar CDC ve FDA eritrosit süspansiyonu ile Y. enterocolitica kontaminasyonunu önlemek içini: – Gastrointestinal hastalık anamnezi olanlar donör olarak kabul edilmemelidir. – Bulaş nadir olduğundan rutin tarama gereksizdir. – Eritrosit süspansiyonlarının raf ömrü azaltılmalıdır. – 25 günden fazla bekleyen eritrosit süspansiyonları transfüzyonunda dikkatli olunmalı mümkünse bu ürünler kullanılmamalı, transfüzyonda kullanılmak zorunda kalınırsa, gram boyama, akriidin oranj boyama ile incelenmelidir. – Torbaların vizüel değerlendirilmesi, pıhtı ve kahverengi hemoliz varlığı da önemlidir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Serratia marcescens: Dezenfektan solüsyonlar içerisinde canlılığını sürdürebilir. Nozokomiyal enfeksiyonlara neden olan fırsatçı bir patojendir. Kan torbaları kontaminasyonu ile enfeksiyona neden olabilir. Pseudomonas: Pseudomonas aeruginosa, P. fluorescens ve P. putida transfüzyonla bulaşabilir ve mortalitesi yüksek tablolara yol açar. Bir çalışmada donör kollarında %1 oranında Pseudomonas spp. ve %0.3 oranında P. fluorescens saptamıştır. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Spiroket infeksiyonları – Borrelia recurrentis: – Lyme hastalığı: Etkeni Borrelia burgdorferi’dir. – Bulaştan 2 gün-2 hafta sonra eritema kronikum migrigans, spiroketemi; haftalar, aylar sonra kardiak ve nörolojik değişiklikler, haftalar ve yıllar sonra ise artrit bulguları oluşur. – Teorik olarak transfüzyonla bulaş mümkün ancak enderdir. – Transfüzyonla bulaşın önlenmesi için donör değerlendirilmesinde bu bulgular göz önünde tutulmalıdır. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Sifiliz: Etkeni treponema pallidum hematojen disseminasyon gösteren, anaerop, düşük ve yüksek ısılar, pH değişiklikleri ve deterjanlara çok duyarlı bir spirokettir. +4 ◦C de 72 saatte inaktive olur. Bulaşma ortalama 3 hafta (3-90 gün arası değişir) olan inkübasyon dönemindeki asemptomatik donörlerle oluşur. Primer şankr’dan 6-20 gün önce serolojik testler pozitifleşmeden kanda bakteri bulunur. Aktif primer Sy döneminde de bulaşma olabilir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Donör seçimine dikkat edilmesi, rutin tarama testlerinin yapılması, kanların +4 ◦C de saklanması Sy bulaşını azaltmıştır. Bulaşın önlenmesi için bütün kanlar Sy yönünden taranmalıdır. T. pallidum standart hücre kültürlerinde üretilemez. Gram yöntemi ile boyanamaz. Bakteri ancak primer şankr'dan alınan örneğin karanlık alan mikroskopisinde gösterilebilir. Transfüzyonla bulaşan Sy’de bu yöntem kullanışlı değildir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Serolojik yöntemler: Nontreponomal ve treponemal antijen testleri tanısında kullanılır. Kan bankalarında tarama amacıyla Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) ve Rapid Plasma Reagin (RPR) kullanılır. Bu testler sensitiviteleri ve maliyetleri düşük testlerdir ve pozitifliklerinde Treponema Pallidum Haemaglutinasyon (TPHA) ile test edilir. TPHA pozitif çıkan örnekler Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion (FTA-ABS) testi ile de doğrulanmalıdır. Treponemal testler tedaviden sonra da pozitif kalabilir, nontreponemal testlerde yalancı pozitiflik oranı yüksektir. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Riketsioz: Etkeni R. rickettsii – Ateşli döküntülü hastalığa neden olur. – İnkübasyonda ve akut dönemde riketsiyemi gözlenir. – Kan transfüzyonu ile bir olgu bildirilmiştir. Lepra: Etkeni Mycobacterium leprae. – Transfüzyon ile geçişine ait fazla bilgi yok. – Lepralı hastaların %68’inin kanında bakteri mevcut. – İntravenöz geçiş farelerde gösterilmiş ancak gönüllü insanlarda yapılan çalışmalarda bulaşma gösterilememiş. Transfüzyonla Bulaşan Bakteriyel İnfeksiyonlar Transfüzyonla bakteriyel bulaşın önlenmesi için: – – – – – Donör seleksiyonu yapılmalıdır. Kan alırken derinin antisepsisine dikkat edilmelidir. Kan ürünlerinin hazırlanması steril koşullarda yapılmalıdır. Kan saklama ısısına ve süresine uyulmalıdır. Kan transfüzyonu öncesi, paketler hemoliz ve pıhtı açısından kontrol edilmelidir. – Lökosit filtreleri ile bakterilerin uzaklaştırılması sağlanabilir. – Kan ve kan ürünlerine kimyasal madde ilavesi veya ışınlar ile sterilasyon yöntemleri uygulanması ile ilgili tartışmalar vardır. – Transfüzyona bağlı bakteriyel enfeksiyon şüphesi varsa transfüze edilen kanın ve transfüzyon ekipmanının mikrobiyolojik incelenmesi yapılmalıdır. Şüpheli kanlarda +4 ◦C, 22 ◦C ve 37 ◦C aerob ve anaerob kültürler yapılmalıdır. Transfüzyonla Bulaşan Fungus ve Parazitler Funguslar: Kan transfüzyonu ile nadir de olsa mantar infeksiyonlarının gelişebileceği bildirilmiştir. – Hormodendrum, Aspergillus, Penicillium suşları izole edilmiştir. – Mantarlar ancak immün sistemi baskılanmış alıcılarda önemlidir. Transfüzyonla Parazitik Bulaş: Transfüzyon sonrası sıtma, toxoplazma, chagas hastalığı gibi paraziter enfeksiyonlar da gözlenebilir. Transfüzyona Bağlı Malarya Malarya seksüel gelişimini sivrisinekte, aseksüel gelişimini insan eritrositlerinde yapan, plazmodium genusunda bir protozoondur. İnsan infeksiyonlarından sorumlu beş türü bilinmektedir. Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi. Malaryanın transfüzyonla bulaşması sadece intraeritrositik aseksüel formdaki plazmodiumlar ile olur. Transfüzyona Bağlı Malarya Bir ünite kanda on parazit bulunması bulaş için yeterlidir. Tam kan, eritrosit süspansiyonu, trombosit süspansiyonu, granülosit süspansiyonu, plazma ve kriyopresipitat ile bulaş olur. Eritrositlerdeki plasmodiumlar 4-6 derecede 7-10 gün canlı kalır. CPD-adenin bu süreyi arttırır. İnkübasyon süresi transfüze edilen plazmodiumların sayısına, türüne, suşuna, konağın bağışıklığına ve antimalaryal profilaksinin kullanılmasına bağlıdır. P. falciparum ve P. vivax için 1 hafta ile 1 ay arası, P. malariae içinse birkaç aydır. Transfüzyona Bağlı Malarya Tanı kalın damla ve yayma preparatlarının mikroskopla incelenmesi, immünoseroloji, floresan mikroskopi ve nükleik asit probları ile konulabilir. En kolay yöntem kalın damla preparatıdır ancak kitle taramaları için uygun değildir. Preparatta mikrolitrede 100 den az parazit varsa parazitler görülemez. Malaryaya karşı gelişen antikorları belirlemeye dayanan testler ise duyarlılık ve özgüllük yönünden halen problemlidir. Ancak indirekt floresan antikor testleri veya ELİSA latent malarya tanısını koymak için daha kullanışlı yöntemlerdir. Özellikle ELİSA büyük kitle taramalarında kullanılabilir. Transfüzyona Bağlı Malarya Transfüzyonla bulaşan malarya ilaç tedavisine iyi yanıt verir. Parazitler sadece eritrositler içinde bulunduğu için primakin kullanma endikasyonu yoktur. Endemik alanlarda bulunan donörler profilaktik olarak tedavi edilebilir. Gebeler, süt veren anneler, çocuklar ve klorokine dirençli P. falciparum suşlarının neden olduğu durumlarda profilaksi uygulanmaz. Transfüzyona Bağlı Malarya Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde sıtma geçirenler üç yıl süreyle donör olamaz. Ancak sıtma tedavisi görmüş ve antijen testleri pozitif olan donörler üç ay sonra serolojik testleri negatifleşmişse kan verebilir. Sıtmanın endemik olmadığı bölgelerde tanı geç konulduğundan sıtma genellikle fatal seyreder. Özellikle gebeler ve splenektomili veya immün sistemi baskılanmış hastalar tehlike altındadır. Endemik olmayan bölgelerde kan alınmadan önce 30 gün içinde ateşli bir hastalık geçirenler, riskli hastalar için donör olarak kabul edilmemelidir. Transfüzyonla Bulaşan Diğer Parazitler Toxoplazma gondii: Lokositlerin içerisinde uzun süre canlı kalabilir. 4 C 4-7 hafta canlılığını koruyabilir. Toksoplazma IgM antikorları taşıyan donörlerden yapılan lökosit transfüzyonu sonrasında immün sistemi baskılanmış hastalarda ciddi akut toksoplazmoz gelişebilir. Bazı özel hasta grupları dışında toksoplazmanın rutin tarama testi programına alınması anlamlı değildir. Kala-Azar: Transfüzyonla bulaşma mümkün ancak enderdir. Endemik bölgelerde donör sorgulaması dikkatli yapılmalıdır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Transfüzyon yolu ile bulaşan viral ajanların taranmasına yönelik serolojik testlerin çoğunluğu antijen aramak yerine antikor tespitine dayanır. Viruslar donördeki enfeksiyonlarının erken döneminde tüm serolojik testlerin negatif olduğu bir tanısal pencere dönemi gösterir. Donördeki antikor negatif süreçten antikor pozitif sürece geçiş serokonversiyondur. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Transfüzyon yolu ile bulaşan viral infeksiyonlar kronik taşıyıcılık ya da latent dönemleri bulunan persistan enfeksiyonlardır. Taşıyıcılık durumunda viral ajan uzun zaman, bazen ömür boyu herhangi bir bulguya neden olmadan infeksiyöz durumda kalır. Latent infeksiyonlar infeksiyöz ajan nükleik asitinin konak hücre genomuna entegrasyonu ile karakterizedir. İnfekte hücrelerin transfüze edilen kanda bulunması durumunda bulaş gerçekleşir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Transfüzyon yolu ile bulaşan viral enfeksiyonların aylar sürebilen uzun bir inkübasyon periyodu vardır. Akut dönemde hafif veya belirsiz enfeksiyonlar görülür. Belirgin bir viremi dönemi gösterirler. Kanın hücresel komponentlerinde ya da plazma kısmında, genellikle yüksek titrelerde ve oldukça uzun zaman periyotlarında bulunur. Transfüzyonla bulaşan viral ajanlar depolanan kan, kan komponenti ya da fraksinasyon ürününde uzun süreler stabil kalabilir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Transfüzyon yolu ile bulaşan virüsler plazma ve hücresel kaynaklı olarak iki gruba ayrılır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Farklı ülkelerde donör taramasında viral infeksiyonların önlenmesine yönelik testlerin bir kısmı infeksiyona özgül iken bir kısmı da infeksiyonun yan göstergesi olarak kabul edilmektedir. Surrogate testler denilen infeksiyonun spesifik markerları olmayıp infeksiyona işaret eden testler donör tarama programlarında spesifik testlerin bulunmadığı dönemlerde kullanıma girmiştir. Surrogate testlerin düşük pozitif prediktif değerleri ve sık hatalı yönlendirmelere neden olan pozitif sonuçları nedeniyle kullanımları tartışmalıdır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Bu testlerden olan ALT testi değerlendirildiğinde viral bulaş yönünden şu noktalar önemlidir: 1. 2. 3. ALT değerlerinde yükselme anti-HCV serokonversiyonundan 4 hafta önce oluşur ve pencere döneminin yakalanmasını sağlar HBV ve HCV geçiren kişilerin küçük bir oranda seronegatif kaldıkları bilinmektedir PTH’lerin küçük bir yüzdesi HAV, HBV ve HCV’nin tarama testleri ile tespit edilemeyen atipik varyantları ile yeni ortaya çıkan ve kan yoluyla bulaşan diğer virüsler bağlı olabilir. Bu tip durumlarda ALT değeri yararlı olabilir. ALT değerleri nonspesifik olarak alkol kullanımı ve obesitede de artmaktadır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Donör tarama testlerinden viral ajanlara yönelik olanlar HIV 1/2 antikorları, HCV antikorları ve HBs antijenidir. Bazı ülkelerde HTLV antikorları da taranmaktadır. Avustralya’da neopterin düzeyine bakılır. Antikor yanında anti HBc, ALT ve AST düzeylerinin bakıldığı ülkeler de vardır. Bazı ülkelerde seçilmiş alıcılara CMV seronegatif kan sağlanabilmesi için bağışların bir kısmında CMV antikorları da bakılmaktadır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Hepatit B virüsü (HBV): 42 nm büyüklüğünde zarflı bir DNA virüsüdür. Hepadnavirüs ailesinin bir üyesidir. Genomu çember şeklindedir. 2/3’ü çift iplikçiklidir. Genomunun anahtar bölgeleri S (surface), C (core), P (polimerase) genleridir. S bölgesindeki temel yapılar iyi bilinen HbsAg’nin antijenik varyasyonlarıdır. Transfüzyon tıbbında önemli iyi tanımlanmış mutantları mevcuttur. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Solubl ‘e’ antijeni eksprese edemeyen precore mutantlar sıklıkla fulminant hepatit B ile ilişkilidir. Pre-S mutantlar S geninin ekspresyonunu etkilediği için infekte kişide HbsAg kolayca saptanamaz. Bu mutant suşlarla enfekte kişiler donör tarama protokolünde anti-HBc’nin yer alması ile saptanabilir. Bir kısım HbsAg negatif donörlerin HBV DNA analizinde ise pre-kor bölgesindeki noktasal mutasyonlar ile HbsAg sentezleyemediği ancak yüksek düzeylerde anti-HBc sentezlendiği gösterilmiştir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar PTH’in %5-10’undan HBV sorumludur. HBs antijeninin negatif olduğu kan bağışları ile bulaş meydana gelmesine karşın ender olgularda dolaşımda saptanamayacak düzeyde anti-HBc bulunması bulaşın nedeni olmaktadır. Bunun olma sıklığı 63000-100000 bağışta bir olarak hesaplanmıştır. HBV’de transfüzyondan sonra meydana gelen PTH’de inkübasyon periyodu 30-150 gündür. HbsAg HBV’nin serolojik göstergesi olarak kan vericilerinde rutin olarak aranmaktadır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Duyarlı ELISA yöntemleri ile 0.1-0.25 ng.ml-1 HbsAg saptlanmaktadır ancak bundan daha düşük düzeylerdeki HBsAg taşıyıcılarının da HBV bulaştırabildiği gösterilmiştir. Düşük düzey HbsAg taşıyıcılığı özellikle plazma havuzlarından, multıpl donörlerden elde edilen kan ürünlerinde problem oluşturan ana nedendir. HBV bulaşı inkübasyonun erken döneminde (HbsAg ve anti-HBc negatiftir) ve HbsAg’nin tespit edilemediği ancak anti HBs’nin de tespit edilebilecek düzeylere ulaşmadığı pencere döneminde oluşmaktadır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Pencere dönemindeki infeksiyonda anti-HBc. Ancak testin yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları yüksektir. PCR yöntemleri de HBV infeksiyonunda tanısal pencere dönemini kısaltır. HBV’de PCR ml’de 1000 kopyalık duyarlılığa sahiptir. Donörde elde edilen pozitif HbsAg testinin doğrulanması gerekmektedir. Bu amaçla HBV’nin diğer serolojik markerları ve HBV DNA PCR kullanılabilir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Hepatit C virüsü (HCV): Flaviviridea ailesinden, 50 nm çapta zarflı sferik, tek iplikçikli bir RNA virüsüdür. Günümüzde gönüllü bağışta HCV bulaş riskinin 125000 ünite kanda bir olduğu söylenebilir. Düşük HCV prevalansına sahip ülkelerde HCV ile infekte kan donörlerinin %40-50’sine bulaş kan transfüzyonu yolu ile olmuştur. Gerçek insidansı ancak kan komponentleri ve fraksinasyon ürünleri transfüze edilen kişilerin prospektif olarak HCVDNA ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılarak belirlenebilir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar HCV PTH %80-90 akut dönemde herhangi bir klinik bulgu vermez. Günümüzde 3.nesil tarama testlerinin kan bankacılığında kullanılması ile HCV transfüzyonla ender olarak bulaşan bir hastalık etkeni haline gelmiştir. Her ünite kan için risk %0.19’dan %0.03’e düşmüştür. Transfüzyonla bulaş asemptomatik donördeki erken HCV infeksiyonunda oluşur. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Primer infeksiyondan sonra anti-HCV yanıtının meydana gelmesi altı aya dek uzayabilir. HCV infeksiyonu ile tespit edilebilir antikor oluşması arasındaki süre ortalama 12-20 hafta olarak belirlenmiştir. Dolayısıyla HCV ile infekte bir bağış bu dönemde anti HCV taramasından kaçabilir. Bunun olma sıklığı 50000-500000 bağışta 1 olarak hesaplanmıştır. Kor proteinlerine karşı IgM anti-HCV’nin akut HCV infeksiyonu tanısında ilave bir değeri yoktur. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Bir testin pozitif prediktif değeri hastalığın popülasyondaki prevalansına bağlı olduğundan, donör populasyonu gibi hasta prevalansının düşük olduğu bir popülasyonda hatalı pozitif sonuçlara sıkça rastlanır. Bu nedenle anti HCV ELISA ile saptanan pozitifliğin destekleyici testlerle doğrulanması gerekir. Bu amaçla rekombinan immunoblot assay (RIBA TM; Line İmmunassay,Chiron ) veya kalitatif HCV cDNA PCR uygulanır. Birden çok HCV bölgesi antijenine karşı antikor tespit edilen RIBA-3 sonuçları doğrulanmış pozitiflik olarak kabul edilir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Bu tip bireylerin %70-80’i viremiktir. Bu HCV-cDNA-PCR ile gösterilir. RIBA-3 pozitif ancak HCV-cDNA-PCR negatif hastalarda, virüs dolaşımdan temizlenmiş olabilir, PCR’nin tespit edebildiği düzeyin altında viremi olabilir ya da hatalı pozitif bir anti-HCV antikor reaktivitesi olabilir. RIBA-3’te sadece tek bir antijene karşı antikor reaktivitesi tespit edilmiş ise test indeterminat (belirsiz) olarak değerlendirilir. Bunun nedeni nonspesifik IgG bağlanması, iyileşmiş HCV infeksiyonu olabilir. Bu durumda HCV-cDNA-PCR uygulanmalıdır. Belirsiz sonuçlar HGV gibi diğer flaviviridea ile çapraz reaksiyon nedeniyle de olabilir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar HIV-1/2: Dünyadaki AIDS vakalarının yaklaşık %2.7’sinin kan transfüzyonu yolu ile meydana geldiği düşünülmektedir. Bunların %1’lik bölümü koagülasyon faktör konsantresi kullanan hastalardır. Faktör VIII ve faktör IX konsantreleri kullanan hemofili hastalarının %50-80’inin HIV-antikoru pozitiftir. HIV ile oluşan enfeksiyondan sonra antikorlar ortalama 68 haftada gösterilebilir. Diagnostik pencere dönemi yada serolojik sessiz dönem adı verilen bu dönem Ortalama 45 gündür. EIA testleriyle 18-42 gün, HIV-RNA PCR ile 5-10 gün, HIV-DNA PCR ve p24 antijen testleri ile 8-16 gündür. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Kimi taşıyıcılarda ise antikorların hiç ortaya çıkmadığı belirtilmiştir. HIV’e karşı oluşan antikorlar yaşam boyu varlıklarını sürdürür. HIV infeksiyonundan sonraki aylar ya da haftalar içerisinde anti-HIV antikorları ELISA testleri ile tespit edilebilir düzeylere ulaşır. Donasyon öncesi donör seçimi ve donörün cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları için riskli davranışları da içeren görüşme, transfüzyonla bulaşan enfeksiyonların önlenmesinde ilk tarama testidir ve bu aşama dikkatli şekilde mutlaka uygulanmalıdır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar ELISA donasyon sırasında toplanan pilot tüplerdeki serum kullanılarak uygulanır. Bu test reaktif sonuç verecek olursa pilot tüpten serum ve kan torbasına bitişik segmentli tüpten elde edilen plazma ile test tekrar edilir. Bu ikinci aşamadaki testlerden biri yada ikisi birden reaktif ise tekrarlayan reaktiviteden bahsedilir. Sonuç ne olursa olsun HIV için tekrarlayan reaktivite elde edilen kanlar ile belirsiz sonucu bulunan donör üniteleri kullanılmaz ve imha edilir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Donöre bilgi verilmesi için mutlaka doğrulamaya gerek vardır. İlk taramada ne kadar duyarlı bir kit kullanılırsa kullanılsın pozitif belirleyici değer o ülkede HIV prevalansı ne kadar düşük ise o kadar düşük olacaktır. Algoritm başlıca iki grupta toplanabilir: – Bir ELISA + doğrulama testi – ELISA + farklı ELISA + doğrulama testi ELISA’nın pozitif olması ardından genellikle Western Blot (WB) yöntemi ile doğrulama yapılmaktadır. Prevalansın düşük olduğu ülkelerde reaktif ELISA sonrası WB testinden %60’lara varabilen kuşkulu sonuçlar elde edilebilmektedir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Bu kişilerin takibinde gerçek pozitiflik sonuçlarına uyan bantlar elde edilmemiş ve bu sonuçlar yalancı pozitiflik olarak değerlendirilmiştir. Bu nedenle nedenle ülkemiz gibi düşük prevalanslı ülkelerde ikinci algoritmin uygulanması önerilmektedir. İkinci bir ELISA ile pozitiflikte doğrulama testine geçilmeli bu arada p24 antijen tayini ile erken serokonversiyon saptanmaya çalışılmalıdır. Tekrarlayan reaktiviteye rağmen WB ile negatif veya kuşkulu sonuç alınan örneklere HIV-2 ELISA ve HIV-2 WB uygulanır. Kuşkulu sonuçlar takibe alınıp 6 ay sonra test tekrar edilir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Transfüzyonla bulaşan HIV enfeksiyonunda ana risk serokonversiyonun erken dönemindeki donörün kan bağışında bulunmasıdır. Prevalansın düşük olduğu bir ülkede bu oran 2/106 olarak hesaplanmaktadır. Pencere dönemini ortadan kaldırmak için HIV antijen testinin donör taramasına ilave edilmesi önerilmiştir. Ancak birçok çalışmada dikkatli donör seçimi, riski azaltmada HIV antijen testinden daha etkin bulunmuştur. Anti HIV doğrulama stratejisi WB testi, HIV antijen testi ve HIV-DNA PCR içerir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Hepatit D virüsü (HDV): Defektif bir RNA virüsüdür. Parenteral yolla bulaşır. HBV ile birlikte ya da varolan HBV enfeksiyonuna eklenerek enfeksiyon oluşturabilir. HDV’nin ancak aktif HBV infeksiyonunda varolabilmesi HBV için alınacak korunma önlemlerini HDV için de geçerli hale getirir. Donörlerin HBs antijeni yönünden taranması HBs antijeni pozitif alıcılarda HDV PTH riskini azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Serumda HBs antijeni tespit edilemezken HDV ile HBe Ag’nin birlikte bulunabildiği gösterilmiştir. HBs antijeni taşıyan hastalara tek donör ya da küçük havuzlardan elde edilen ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Hepatit G virüsü (HGV): Flaviviridea ailesinin bir üyesidir HCV ile yakın ilişkili bir RNA virüsüdür. Tanısı viral RNA’nın PCR ile saptanmasıyla konulmaktadır. HGV infeksiyonu gönüllü kan vericilerinde oldukça yaygındır (%1.4-1.7). HGV’nin transfüzyon yoluyla bulaşına ilişkin güçlü deliller vardır. Henüz bu virüs için geliştirilmiş serolojik tarama testi yoktur. Hepatit E virüsü (HEV): Calicivirus benzeri, zarfsız bir RNA virüsüdür. Bulaş yolu hepatit A virüsüne benzer. Genellikle klinik olarak hafif ve ılımlı seyreder. Ancak gebelerde daha ağır klinik tabloya neden olup mortalite % 20’lere dek artar. Virüs biyolojik siklüsünde viremi bildirilmiştir. Viremi döneminde alınan kan ile transfüzyonla bulaş oluşur. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Hepatit A virüsü (HAV): Küçük, zarf içermeyen, fekal oral yolla bulaşan, picornavirus ailesinden bir RNA virüsüdür. Alıcıda PTH semptomları genellikle transfüzyondan 2231gün sonra ortaya çıkar. HAV yönünden donörlerin taranması günümüzde maliyet-etkin değildir. Avrupa’da koagülasyon faktör konsantreleri yoluyla HAV bulaşının engellenmesi için konjenital kanama diyatezi bulunan hastaların HAV karşı aşılanmaları önerilmektedir. TT virüs (TTV): 1997 yılında Japonya’da izole edilmiştir. TT (transfüsion transmitted – transfüzyon yolu ile bulaşan) virüs adı verilmiştir. Prevalansı %1-60 arasında değişmektedir. Sağlıklı donörlerde gösterilen yüksek orandaki viremi, safra ve dışkıda TTV’ye ait nükleik asitin tespit edilmesi enteral bulaşın varlığını destekler. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar HTLV-I/II: HTLV-1 T hücre lösemisi ile kronik progresif nörolojik bir hastalık olan spastik parapareziden sorumludur. HTLV II ise nadir görülen Hair Cell Lösemi sebebidir. İnfeksiyon ömür boyu taşıyıcılık ile sonuçlanır. Transfüzyondan 3-6 hafta sonra antikor testleri pozitifleşir. Her iki retrovirus de hücresel kan komponentleri yolu ile bulaşır. Sadece intrasellüler bulunduklarından plazma ve plazma ürünleri yolu ile bulaş meydana gelmez. Bulaş sonrası alıcıların yaklaşık %60’ında serokonversiyon gerçekleşir. Sınırlı coğrafik bölgede enfeksiyonları sık olan bu virus, ülkemizde de potansiyel bir tehlike olabilir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar CMV: Herpesvirus ailesindendir. İmmün sistemi baskılanmış alıcıda ciddi infeksiyonlara neden olur. Bulaş konjenital, perinatal, anne sütü ile, sıkı ve kalabalık yaşam koşulları, özellikle kanın hücresel komponentlerinin transfüzyonu, organ transplantasyonu ve cinsel temasla olabilmektedir. Primer enfeksiyon asemptomatik veya daha az oranda mononükleoz sendromu şeklindedir. Ciddi enfeksiyon ise seronegatif gebeler, prematüre, organ alıcıları ve kemoterapi alan nötropenik hastalarda oluşur.Anti CMV IgM ve IgG ile aktif enfeksiyon belirlenebilir. Transfüzyon ile bulaşan CMV infeksiyonunu önleme risk taşıyan grupta önemlidir. Lökosit filtrelerinin kullanımı etkindir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Parvovirus B19: Zarfsız, tek sarmallı DNA virusudur. İnsanda patojen olan tek Parvovirustür. En yaygın klinik şekli beşinci hastalıktır. İnsan eritroid seri hücrelerine tropism gösterir ve sitotoksik etkiyle eritroid seride inhibisyona yol açar. Sağlıklı donörler asemptomatik B19 infeksiyonu esnasında, viremi döneminde kan bağışında bulunabilir. İnsidansı özellikle epidemi dönemlerinde 1/3000-6000’den 1/167’ye yükselir. Parvovirus B19 bulaşı gebelerde (spontan abortusa neden olabilir), kronik hemolitik anemili hastalarda (aplastik krize neden olabilir), konjenital ya da kazanılmış immün yetmezliği olan hastalarda (ciddi anemiye neden olur) önemlidir. B19 antikoru taşıyan donörler kritik hastaların transfüzyonlarında donör olarak kabul edilmemelidir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar Human herpes virus 6 (HHV-6): CMV benzeyen herpesvirüs ailesinden DNA virüsüdür. Sağlıklı erişkinlerin %50-90’ında HHV-6 antikorları pozitiftir. Çocuklarda ateşli bir hastalık nedenidir. Latensitesi söz konusudur. Kemik iliği alıcılarında interstisyel pnömoniye neden olabilir. Seropozitifliği yüksek olan HHV-6’nın transfüzyonla ilişkili kliniği tam açık değildir. Human herpes virus 8 (HHV-8): Gamaherpes ailesinden DNA virusudur. EBV ile yakın ilişkilidir. Onkojenik olabilir. Bulaş ancak hücresel kaynaklıdır. Viral inaktivasyona çok duyarlıdır. Bulaşın önlenmesi için, transfüzyon planlanan immunsuprese hastalarda lökositi uzaklaştırılmış kan veya lökosit filtreleri kullanılmalıdır. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar EBV: Hetorfil antikor pozitif mononükleoz etkenidir. İnsan herpesvirüs 4 olarak da bilinir. DNA virüsüdür. Kan donörlerinde %90-95 oranında seropozitiflik saptanması nedeniyle tarama testlerine gerek yoktur. AIDS’li bazı olgularda interstisyel pnömoni nedeni olabilir. Lökosit filtreleri transfüzyonla bulaşı önler. Prionlar: Kronik, progresif ve fatal seyirli santral sinir sistemi hastalığı yapan bir grup ajandır. Nükleik asitlerinin olmaması ile virüs ve viroidlerden ayrılır. Major patolojik değişikliklerin SSS ile sınırlıdır. Tipik olarak inkübasyon süreleri çok uzundur. Nöropatolojik değişiklikleri benzerdir. Transfüzyonla Bulaşan Viral İnfeksiyonlar İnsanlarda görülen başlıca prionlar: Kuru, Klasik CJD (creutzfeld jakob hastalığı), GSS (gerstmann straussler scheinker) sendromu, Fatal Familyal İnsomnia ve Yeni varyant CJD (nvCJD). Prionlar için kan tarama testi yok. Genel populasyonda CJD’nin düşük prevalansı, CJD gelişimi için kanla ilişkili epidemiyolojik çalışmalarda kanıt bulunamaması, klasik CJD hastalarının kanında düşük veya hiç olmayan enfektivite, intravenöz yolla insandan hayvana deneysel TSE geçişinin olmaması kan ve kan ürünleriyle prion geçiş ihtimalinin ihmal edilebilir düzeyde olduğunu gösterir. Ancak riskin saptanması için daha ileri epidemiyolojik, deneysel çalışmalar ve özellikle TSE enfektivitesi tayini için süratli, güvenilir ve duyarlı assaylar bulunması gereklidir. KAN ve KAN ÜRÜNLERİ TRASFÜZYONU İLE BULAŞAN İNFEKSİYÖZ ETKENLER Sonuç olarak günümüzde kan transfüzyonunun infeksiyoz komplikasyonları halen önemini korumaktadır. Kan transfüzyonunun güvenliği için: – – – – – Donör seçimi ve eğitimine önem verilmelidir. Kan saklama ısısına ve süresine uyulmalıdır. İnfeksiyoz ajanlara yönelik tarama testleri yapılmalıdır. Kan ve kan ürünleri uygun endikasyonlar ile kullanılmalıdır. Kan transfüzyonu öncesi, paketler hemoliz ve pıhtı açısından kontrol edilmelidir. – Plazma ürünlerine viral inaktivasyon / uzaklaştırma yöntemleri kullanılmalıdır. Viral ve bakteriyel bulaşın önlenmesi için en etkin yöntemlerden birinin lökosit filtresi olduğu unutulmamalıdır.
