premature bebeğin resusitasyonu - Ankara Üniversitesi Açık Erişim

AŞIRI DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI
PREMATÜRE BEBEĞİN
RESUSİTASYONU MU?
DOĞUM SALO
NUNDA BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ BAKIM
DESTEĞİ ve NAKLİ
“ ALTIN İLK DAKİKALAR ”
DR.BEGÜM ATASAY
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
01 MAYIS 2012
AŞIRI DÜŞÜK DOĞUM
AĞIRLIKLI BEBEK
25-26-27-28 hafta (NIH-ABD)
%85 sağkalım, % 38 morbiditesiz sağkalım
25-26 hafta % 52 sağkalım (TND-Türkiye)
27-28 hafta % 70 sağkalım
1.Bölgeselleşme-perinatal
merkezde doğma
2.Antenatal steroid
3.Mekanik Ventilasyon
4.Enfeksiyon kontrolu
5.Postnatal bakım
koşullarının gelişmesi
Son dekad da hem mortalite hem de morbiditelerinde
belirgin düzelme olmadı
Akım hızı
Koryoamniyonit
Vt
O2
Soğuk ve
kuru gaz
Doğum salonu girişimleri
Preeklamsi
Gebelik
PEEP
Sürfaktan
Isı
Sepsis
Diğer
PDA
Postnatal
Dönem
Beslenme
Sonuçlar
Oksijen
Kontrolü
Ventilasyon
Beslenme
Steroidler
9 ay
15 dakika
Aylar
Yıllar
BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ DESTEK PLANI ≠ RESUSİTASYON
Asfiktik solunumu
olmayan bebek
• Resusitasyon ile solunum
işinin yapılması
Premature solunumu
olan bebek
• Varolan solunumun
desteklenmesi- Resusitasyon
manevrası değil
Neonatal resusitasyon yönergeleri, resusitasyon gerektiren
yenidoğanlar için bakımı standart hale getiriyor
Ekstrem preterm bebekler için farklı bir yaklaşım gerekiyor. Vital
organ fonksiyonlarının bu geçiş sürecinde sağlanması ve
korunması için bireyselleştirilmiş destek gerekiyor
Doğum salonunda
gereksinimi olmayan
bebeğe potansiyel olarak
zarar verebilecek
uygulamaların
yapılmaması
Doğum salonunda
gereksinimi olan
bebeğe potansiyel
olarak yarar sağlayacak
uygulamaların
yapılması
?
BİR ADDA BEBEĞE “ZARAR VERMEDEN “ DOĞUM
SALONUNDA GEREKSİNİM DUYDUĞU KADAR DESTEK
NASIL UYGULANIR?
CPAP
DOĞUM SALONUNDA BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ BAKIM DESTEĞİ
“ ALTIN İLK DAKİKALAR”
PRETERM EYLEMİN TANINMASI, DURDURULMASI,
ENFEKSİYON KONTROLÜ
ANTENATAL STEROİD
DOĞUM YERİ
DOĞUM ŞEKLİ
KORDON BAĞLANMA ZAMANI
ISI KONTROLÜ
DRICU-MONİTORİZASYON
SOLUNUM DESTEĞİ
Nazal CPAP
Entubasyon
Surfaktan
Insure-MIST
Hiper-hipoventilasyon
KALP MASAJI
İLAÇ
OKSİJEN TEDAVİSİ
TRANSPORT
ETİK
PRETERM EYLEMİN TANINMASI, DURDURULMASI,
ENFEKSİYON KONTROLÜ
Annenin bakımın optimalize edilebileceği merkeze transferi (C)
Membranlar ruptüre ise antibiyotik:eritromisin vs co-amoksisilin premature
doğum riskini azaltıyor (A)
In-utero tansferin ve komplet antenatal steroid kürünün tamamlanması için
kısa süreli tokalitik kullanımı (A)
European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory
Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology
2010;97:402-17
ANTENATAL STEROİD
23-35 HAFTA TÜM PRETERM EYLEMLERDE TEK KÜR ÖNERİSİ VAR
22-25 HAFTADA Kİ ET KİNLİĞİ DE GÖSTERİLDİ
Association of antenatal corticosteroids with mortality and neurodevelopmental outcomes among infants born at 22 to 25 weeks' gestation.
Carlo WA, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network.
JAMA. 2011 Dec 7;306(21):2348-58
•Neonatal ölüm riskini azaltır
(RR 0.55 95%CI0.43-0.72 NNT=9 ve tek kür fetal ve maternal advers etki
yaratmıyor)
•RDS riskini azaltır
(RR 0.66 95%CI 0.59-0.73 NNT=11
•RDS riskini azaltma etkisi 1-7 gün uygulamasında maksimum
(RR0.46 95%CI 0.35-0.60 NNT=7)
•IVH ve NEK riskini azaltıyor
(Roberts D. Cochrane Data Base Sys Rev 2006;3 CD004454)
DOĞUM ŞEKLİ: C/S vs NSVY
Ekstrem preterm doğan bebeklerde sezeryan
doğum ile daha iyi sağkalım
Holmgren PA, Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jun;80(6):525-31.
UMBLİKAL KORD
HIZLA BAĞLANMASI DOĞRU MU ?
•Premature bebeğin toplam kan hacminin yarısı plasentada
•Kord’un bağlanmasının 30-45 saniye geciktirilmesi 8-24% kan hacmini artırıyor
(özell vajinal doğum)
Aladangady N, Pediatrics 2006 (A)
•7 Çalışmanın meta analizidaha yüksek Htc, daha az geç transfüzyon, IVH’de azalma
gösteriyor
Rabe H, Neonatology 2008
ISI KONTROLÜ: HİPO-HİPERTERMİNİN ENGELLENMESİ
1997 WHO
Normal vucut ısısı:36.5-37.5
Potansiyel soğuk stresi:36-36.5
Orta derecede hipotermi:32-36
Ciddi hipotermi: <32
Soğukta titreyemez
Ağırlığa oranla geniş yüzey alanı
İnce subkutan yağ dokusu
Kahverengi yağ dokusu ve glikojen
deposu az
İmmatur s.corneum, keratin yetersiz
Konduktif
Konnektif
Evoporatif ısı kaybı
Soğuk stresi ile feto neonatal geçiş sorunu
Solunum başlamıyor
Respiratuvar distres
Hipoksi-Asidoz-Pulmoner hipertansiyon
ISI REGULASYONU
ODA ISISI >26 C
POLİETİLEN TORBA YA KOYULMASI
YA DA SARMA
Çalışma
Mc Call et al 2009
(Cochrane Syst Rev)
Metod
Meta analysis 6 RCTn=304
Belirgin Yarar
<28 hafta da ısı kaybını azaltır
Rekomandasyon
Plastik torba veya sarma NICU
yatışta hipotermiyi azaltır.
HİPOTERMİDEN
KORUYOR
Knobel et al Journal of Perinatology (2005) 25, 304–308
Canlandırma ve transport sırasında vucut ısısı normal limitte tutulmalı
1.ADDA veya ELGA yenidoğanlar doğum salonu girişimi sırasında ısı kaybı riski çok
yüksek
2.Evoporatif kayıpların kurulamadan polietilen torbaya konarak engellendiği
gösterilmiş
3.Hiperterminin engellenmesi için servo
kontrollü cilt ısı problarının kullanılması
gerekiyor
ADDA veya ELGA prematureler doğum
salonunda ne sıklıkla canlandırma gerektirir?
Kimball AL EPAS 2007
% 92 PPV
% 61 Entubasyon
% 10 Kalp masajı
% 1,5 Epinefrin
% 40 ICU yatışta vucut ısısı<35C
Costeloe K, EPICURE study Pediatrics 2000
AŞIRI DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEK
%80 DOĞUM SALONUNDA SOLUNUM(+)
“61 Doğum salonu video kayıtı” <28 hafta, <1000g (Ort 26 hft, 838 g)
59’unda ANS(+) Toplam %80 solunum(+)
%69 ağlama/ solunum eforu, %20 yalnız göğüs hareketi (+)
33 -(%54) doğum salonunda entube
12 -solunum var kalp hızı<100/dk,
10- COIN çalışması için,
11-solunumu CPAP veya PPV ile yetersiz yada bradikardik
28 entube edilmeyen bebek CPAP ile NICU’ya transfer
O’Donell CPFJ Pediatrics 2010
ADDA BEBEKLER DOĞUMSALONUNDA ENTUBE EDİLİYOR
ADDA BEBEKLER DOĞUMSALONUNDA PPV AMBU MASKE İLE
UYGULANIYOR
•Doğumda değerlendirme subjektif, bu bir çok
entubasyon ve PPV’ye neden oluyor Her ADDA
bebeğin entubasyonu gerekli mi?
Tek merkez-retrospektif vaka serisi-entubasyondan kaçınma-CPAP
ile stabilizasyon.
•100 g arlıklarında doğumda CPAP ile stabilizasyon oranları
•CPAP başaranlarda mortalite ve BPD düşük
CPAP
başarısız
500g
N=25
600g
N=42
700g
N=31
800g
N=34
900g
N=25
%57
%57
%32
%16
%13
•
Ommari A J Pediatr 2007
DEĞERLENDİRME
Apne/Gasping
Kalp atım hızı
DEĞERLENDİRME
SOLUNUM, KALP HIZI, RENK KLİNİK OLARAK DEĞERLENDİRİLİRMESİ
GÜVENİLİR Mİ? YETERLİ Mİ?
DRICU=DELİVERY ROOM INTENSIVE CARE UNIT
Klinik değerlendirme güvenilir mi?
Solunum
Göğüs hareketi ?
Kalp hızının sayılması
Renk
SUBJEKTİF
Monitorizasyon yararlı mı?
sPO2
Kalp hızı
Vucut ısısı
Video kayıt
OBJEKTİF
ADDA VEYA ELGA YENİDOĞANLARDA FETO-NEONATAL GEÇİŞİN
BAŞARIYLA SAĞLANMASININ GÖSTERGESİ NORMAL KALP ATIM HIZI
“KALP HIZININ MONİTORİZASYONU”
OPTİMAL DESTEK İÇİN AKLA GELEN SORULAR
DOĞUM SALONUNDA BÜTÜN 1000 G ALTI
BEBEKLERDE……
PPV gerekli mi?
PPV yapılacak ise neyle yapılmalı ?
Entubasyon veya entubasyon +surfaktan gerekli mi?
Proflaktik CPAP entubasyon ve/veya surfaktan gereksinimini azaltıyor
mu?
Doğum salonunda proflaktik surfaktan sonra NCPAP uygulaması erken
NCPAP selektif surfaktan ‘a göre daha az mekanik ventilasyon
gereksinimini sağlar mı?
Oksijen kime nekadar verilmeli?
PREMATURE BEBEĞİN HAVA SOLUNUMUNU GEÇİŞİNDEKİ BELİRLEYİCİ
FAKTÖRLER NELERDİR?
I-Solunumun başlaması
II-Akciğerin hazırlanması
Nöronların anotomik gelişimi
Ritmik respiratuar nöronal aktivitenin
başlaması
Ritmik solunum dürtüsünün başlaması
Solunum frekansını kontrol eden
mediatörler
Frenik sinir ve diaframın fonksiyonel
gelişimi
Akciğerleri sakuler
evrede/sekonder septasyon yok,
yani gaz değişimi için yüzey az
Doğumda hipoksi ile periferik
kemoreseptör uyarımı solunum
santral depresyonuna karşıt etki
yaratır.
Tip 2 hücreler gelişmemiş,
surfaktan az
Fetal akciğer sıvısı
Mezenşimal yapılar elastin
kollajen eksik elastik özelliği az
buna karşın göğüs duvarı
yumuşak basınca dirençsiz
kollabe yada fazla genişliyor
FRC oluşmuyor (S yok)
Doğumdan hemen sonra ağlayarak ve ekspiratuvar frenleme
manevraları ile preterm bebek akciğerde volume recruitment ı
hızlandırmaya çalışıyor
Doğum salonu PEEP
FRC
Pretermde FRC oluşmamış ise
solunum distresi, akciğer volume
oluşmuyor, oksijenasyon gerçekleşmiyor
PEEP 4cm H2O, 1/3, 8 cm H2O ½ ilk 15 dk oksijen gereksinimini azaltıyor
(hayvan)
PEEP-Doğum salonu: Henüz “A” seviye (meta
analiz) rekomandasyon yok
PEEP-Doğum salonu: “B” seviye (RCT) rekomande
ediyor
European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory
Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology 2010;97:402-17
Doğum sonrası akciğeri
havalandırmak için pozitif
basınca gerek var, ekspiryum
sonu açık kalması için ise PEEP
gerekiyor/solunum bunu
başarmak için yetersiz
Normal “hava solunumuna geçiş”
dahi hasarı başlatıyor
Surfaktan eksikliği, volum
travması sonucu epitel hasarı ve
ödem gelişiyor, Akciğer
mekaniğini ve de gaz değişimini
olumsuz etkileniyor
POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON
Spontan soluyan bebekte balon maske ventilasyonu
rutin kullanımı uygunsuz
Kontrolsüz tidal volum ile
ventilasyon çok az yada çok fazla
immatur akciğer hasarlanmasında
belirleyici
Klasik kendi kendine şişen balon
ve akım la işen balonların yerini Tpiece resutasyon cihazları
aldı,Ölçülebilir PIP,CPAP sağlıyor
ve oksijeni titre ediyor
POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON
2010 da ek öneri yok
En uygun pik basıncı, inspiryum zamanı ve solunum sayısı belli değil
Ventilasyon yeterliliğinin primer göstergesi kalp hızındaki iyileşme
Kalp hızında iyileşme yoksa göğüs hareketleri değerlendirilmeli
Amaç kısa sürede > 100 kalp hızı sağlayacak en düşük basınçla 40-60 /dk
hızında solunum yaptırma
İnflasyon basıncı monitorize edilmeli (Başlangıç pik basınç gereksinimi
değişkendir)
Kompliyans değişimleri göz ardı edilmemeli
DEĞERLENDİRME
Apne/Gasping
Kalp atım hızı<100
+
PPV-sPO2
CPAP -sPO2
INSURE-CPAP
CPAP- GEREKİRSE INSURE
CPAP& NIV
PEEP =Positive end expiratory pressure= pozitif ekspiryum sonu
basıncı “PPV veya Mekanik ventilasyon sırasında uygulanıyor “
CPAP= Continous positive end expiratory pressure= sürekli ekspiryum
sonu basıncı “Spontan soluyan bebeğe sürekli uygulanan pozitif hava
yolu basıncı
Nıv&cpap=spontan solunumu olan hastayı entube etmeden ventilasyon
HANGİ CİHAZLARLA UYGULANABİLİR?
T-piece
resusitasyon cihazı
CPAP
Cihazları
Ventilatör
CPAP-Nasıl Çalışıyor?
FRC’i artırır
Üst hava yolu
obstruksuyonu ve
rezistansı azaltır
Apneyi azaltır
MAP artırır V/Q uyumunu
artırır
Surfaktanı korur
Sağ sol shuntı azaltır
CPAP- indikasyonlar?
Doğum salonunda
başlangıç stabilizasyonu
RDS tedavisi
Post ekstubasyon
Apne tedavisi
INSURE
ET Ventilasyon olanağı
yoksa-alternatif
Doğum salonunda CPAP ile stabilizasyon mekanik ventilasyon ve
Surfaktan gereksinimini azaltıyor
C Morley, New England J Med 2008
Doğum salonu CPAP öncesi tek bir SI, manuel
tekrarlayan inflasyonlara göre erken ventilasyon
gereksinimini ve akciğer hasarını azaltıyor
Te Pas AB, Pediatrics 2007
Erken Surfaktan vs Erken CPAP (<1000 g)
Surfaktan ve/veya ETT
• Desatürasyon (%25-50)
• İlacın ETT’e reflüsü
• Bradikardi
• Serebral kan akımı azalması
• Hipotansiyon
• Hiperkarbi
• EEG voltaj düşüklüğü
• IVH
• Maliyet
CPAP
• Daha iyi oksijenasyon
• Daha iyi FRC
• Daha az MV
• Daha az mortalite
• Daha az BPD
• Ekonomik
CPAP erken surfaktan
kadar etkili olabilir mi?
SURFAKTAN-REKOMANDASYONLAR
•
Doğal surfaktan (A)
•
Proflaksi (ilk 15 dk)
<26hafta olan hemen tüm prematurelere ve Stabilizasyon için entube
edilmesi gereken RDS olan bebeklere verilmelidir (A)
Unite protokollerine ve Antenatal steroid varlığı dikkate alınarak pro flaksi
için gebelik haftası sınırı koyulmalıdır.(D)
•
Erken kurtarma tedavisi
RDS düşünülen daha önce S almamış tüm bebeklere verilmelidir.(A)
Poraktant alfa ilk uygulamada 200mg/kg uygulaması, 100mg/kg
uygulanan poraktan alfa veya beraktan ile karşılaştırıldığında orta ağır
RDS tedavisinde daha iyidir. (B)
•
Surfaktan uygulaması sonrasında bebek stabil ise ekstube edilip non
invaziv solunum desteğine: nasal CPAP veya NIPPV’e geçilmelidir.(B)
European Consensus Guidelines on the management of Neonatal Respiratory
Distress Syndrome in Preterm infants-2010 Update. Neonatology 2010;97:402-17
Az sayıda bebek doğum salonunda entubasyon gereksinimi oluyor.
Ya surfaktan almak için yada CPAP ve sustained inflasyona
rağmen ventile edilemiyenler
Erken
CPAP
vs
Erken
Surfaktan
Geç Surfaktan +
(<1000 g)
Çalışma:
Ölüm/BPD (OR)
COIN (NEJM)
0.8
CURPAP (Pediatrics)
1
SUPPORT (NEJM)
0.8
VON, 2010
0.9
TOPLAM
0.8
1. Erken CPAP daha az ETT ve IMV’ye ve hafifçe daha
az ölüm/BPD’ye yol açıyor!
2. Erken CPAP <28 h için INSURE(Erken Surfaktan +
CPAP) kadar iyi!
NE ZAMAN CPAP UYGULAMAYA BAŞLAYALIM?
Proflaksi vs Kurtarma
Maske ile CPAP uygulaması solunumu olan ancak
inleme, retraksiyon gibi solunum güçlüğü bulguları
olan bebeğe başlanmalı
NE ZAMAN ENTUBE EDELİM?
Eğer bebek apne durumunda kalıyorsa
Veya
Eğer bebekte bradikardi sebat ediyorsa
Veya
60 sn uygulanan etkili ventilasyona rağmen kalp hızı
artmıyor ise
Yenidoğan Canlandırma
GÖĞÜS KOMPRESYONU
Başparmak tekniği ile daha yüksek pik sistolik
basınç ve koroner perfüzyon basıncı sağlandığı
için tercih edilmelidir
İki parmak tekniği
İki parmak tekniği ise ancak umblikal kateter
takılma gibi durumlarda tercih edilebilir
Kompresyon/Ventilasyon oranı 3:1
Eğer arrest kardiyak orijinli ise daha
yüksek kompresyon/ ventilasyon oranları
kullanılabilir (15/2)
VOLÜM EKSPANSİYONU
2005 NRP’ye ek öneri yok
! Kan kaybı şüphesi var (solukluk, zayıf
nabız, kötü perfüzyon) ve kalp hızı
diğer basamaklara yanıt vermediyse
! SF veya kan ile, 10 cc/kg
! Pretermlerde dikkat
İLAÇLAR
Naloxone, vazopressör ve bikarbonat:
Doğum odası resüstasyonunda yeri yoktur
Adrenalin:
İV. 0,01-0,03 mg/kg
ET yol ancak İV yol ararken düşünülebilir (0,050,1 mg/kg)
ET adrenalinin etkinliğine ve güvenilirliğine dair
kanıt yoktur
<1000g prematurelerde doğum salonu CPR (Masaj+ilaç) mortaite,
morbidite nörogelişimsel olumsuzluk için belirleyicidir
NIH, J Pediatr 2012;160:239-44.
Bu grup için yeni stratejiler gerekiyor
DR-CPR uygulanan grupta 5dk APGAR<2 olanların
14%’de NDI olmaksızın survi
PX OR, 1.28; 95% CI, 1.48-2.99
Grade III-IV IVH OR, 1.47; 95% CI, 1.23-1.74
BPD OR, 1.34; 95% CI, 1.13-1.59
OR, 3.69; 95% CI, 2.98-4.57
NDI OR, 1.23; 95% CI, 1.02-1.49
Ölüm ve NDI OR, 1.70; 95% CI, 1.46-1.99
Ölüm 120 gün OR, 2.22; 95% CI, 1.93-2.57
Doğum salonunda NICU’ya transport sırasında nasal
CPAP +/- ek oksijen nakil ventilatörü ile sağlanmalıdır
Oksijen tedavisi
Ex-utero %98 O2
ROP
BPD
IVH
NEC
MORTALİTE
%70 O2-ın utero
ÇOK
AZ O2
SSS HİPOKSİK HASAR
ÇOKLU ORGAN DOKUHİPOKSİSİ
PULMONER HİPERTANSİYON
PDA
BÜYÜME GERİLİĞİ
ÇOK
FAZLA
O2
AKCİĞER HASARI –BPD
RETİNA HASARI-ROP
SSS HASARPVL
OKSİDATİF STRESS
DOĞUM SALONUNDA OKSİJEN KULLANIMI
Term ve geç pretermlerde resusitasyonda %100 oksjen
oda havası ile karşılaştırıldığında mortaliteyi artırıyor
Saugstad OD Neonatology 2008
0.1
1
10
term
preterm
Apgar 1’<4
%21’idestekler
%100’Ü Destekler
Prematurler için resusitasyon ve stabilizasyon
sırasında optimal oksijen saturasyonu bilinmiyor
Prematurelerde %100 oksijen-hava ile karşılaştırıldığında yaşamın
2. saatinde serebral kan akımını %20 azaltıyor, arterio alveoler
oksijen gradienti kötüleşiyor
Lundstorm KE Arch Dis Child 1995
Çok kısa uygulansa bile, oksijen toksisitesinin biyokimyasal
kanıtları günlerce sebat ediyor
Vento M Pediatrics 2009
Pretermlerde 2 yeni RCT ile canlandırmada %30 Fio2 ile hedef
oksijen saturasyonlarına 5-10 dk da ulaşılabildiği gösterilmiş
Wang CL, Pediatrics 2008/ Escrig R, Pediatrics 2008
1.Dk %60-65
2.Dk %65-70
3.Dk %70-75
4.Dk %75-80
5.Dk %80-85
10.Dk %85-95
Sat O2 değerleri %85-93
Hiperoksiden ve
Sat O2 dalgalanmalarından kaçınılmalı
sPO2 kullanılarak %30 ile başlanan O2
titre edilerek kullanılmalı
Oksijen konsantrasyonu
+
%21
+
%40
%90-100
DOĞUM SALONUNDA OKSİJEN SATURASYON HEDEFLERİ PROTOKOLÜ
(MONİTÖR, BLENDER, HAVA TÜPÜ) İLE
Yenidoğan Canlandırma Programı 3-13
HİPOKSİ-HİPEROKSİ
ENGELLENEBİLİR
DOĞUM SALONUNDA HANGİ KOŞULLARDA EK OKSİJEN
VERİLMELİ?
%100 oksijen kullanımı düşünülebilecek durumlar
Efektif ventilasyona rağmen 60 sn sonunda KTA<100 ise
Veya
Göğüs kompresyonu uygulanıyor ise
Veya
sPO2< 70 5.dk
Veya
sPO2< 90 10.dk
EĞER OKSİJEN VERİLİYOR İSE SPO2’NİN >90 OLDUĞU
DEĞERLERDE 30 SN ARAYLA FİO2 AZALT
DOĞUM SALONU-ERKEN SOLUNUM DESTEĞİ-ADDA
ÖNCE
ANS ?
Hepsine entubasyon
PPV -MV
RDS tanı kriterleri
Surfaktan
IMV
Steroid
SONRA
ANS(+)
Hepsine entubasyon
PPV
Surfaktan-Proflaktik
INSURE
MV-CPAP
Steroid –IMV(+)
ŞİMDİ
ANS(+)
“Sustained inflasyon” ?
Hepsine CPAP
(proflaksi vs kurtarma)
PPV-Tpiece
PIP/PEEP/VT/O2
Surfaktan
(proflaksi vs kurtarma)
INSURE-MIST
NIV-CPAP
< 27
Res
28-31hafta
Res
≥ 32 hafta
Res
Surfaktan
CPAP
Gözle
CPAP
FiO2>0.30-0.40
RD+
NIV
Surfaktan
CPAP
IMV
AUTF PROTOKOLÜ (T-PIECE, IFD)
CPAP
FiO2>0.40
Surfaktan
CPAP
NE YAPIYORDUK ?
NE-NASIL YAPILMALI?
•
KORD- HIZLA BAĞLANMA
•
KORD BAĞLANMASININ GECİKTİRİLMESİ
•
AÇIK YATAK
•
Polietilen torba/ açık yatak/cilt ısı probu/oda
ısısı
•
DEĞERLENDİRME
•
sPO2 ve KTA’ı monitorizasyonu
•
BALON VE MASKE İLE SOLUNUM
•
•
%100 O2
Solunum + ise: 5-6cm H2O CPAP maske/
nasal prong
Solunum – ise:a “sustained inflasyon”/. PPV
T-piece
•
GÖĞÜS DUVARININ KALKMASI
•
CPAP veya PPV de basınç ve oksijenin
kontrolü, monitorizasyonu, oksijen
hedeflerinin olması
•
HIZLA PEMBELEŞME
•
ENTUBASYON
•
PPV ile ventile edilemeyen veya S verilecek
hastanın entube edilmesi
CANLANDIRMANIN SONLANDIRILMASI
< 23 hafta veya < 400 gram, anensefali, trizomi 13 gibi yaşamla
bağdaşmayan ve çok yüksek morbidite ile seyreden durumlarda
resüsitasyon endike değildir (Gestasyon yaşı ve tartı tahminlerine
DİKKAT!)
Yüksek survi oranı ve kabul edilebilir mortalite durumlarında resüsitasyon
endikedir (ör. 25 hafta ve pek çok konjenital malformasyon)
Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek seyredebilecek durumlarda
ailenin de karara katılması
10 dakika süreyle kalp atımının alınamaması durumunda resüsitasyon
sonlandırılır, bazı durumlarda bu süre uzatılabilir
NRP 2010, Kanıt düzeyi C, Öneri düzeyi IIb
<23+0 hft, <500 g
23-24 6/7hft, 500-599 g
≥ 25 hft, ≥600 g
Sağkalım
Sağkalım
%26-55
Sağkalım > %60-70
<%10
Sekelsiz %50
Sekelsiz %15
Nörogelişimsel sorun
%100
Matürasyon düzeyi,
prenatal ve perinatal
faktörler bebeğin
durumu
ÖNGÖRMEK ZOR
BELİRSİZLİK HALİNDE YAŞAM-ÖLÜM KARARI İÇİN EN
UYGUNSUZ YER DOĞUMHANE !
Türk Neonatoloji Derneği
Gestasyon yaşı ≤ 28 hf mortalite
100
90
80
70
60
23-24
50
25-26
40
27-28
30
20
10
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Doğum tartısı < 1000 g mortalite
120
100
80
<500
60
500-749
750-999
40
20
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
DEĞERLENDİRME
Apne/Gasping
Kalp atım hızı<100
+
PPV-Spo2
T-pıece
CPAP -sPO2
Kalp atım hızı<60
PPV-Spo2
T-pıece +Kalp masajı
Kalp atım hızı<60
PPV-Spo2
T-pıece +Kalp masajı+ adrenalin
1.Dk %60-65
2.Dk %65-70
3.Dk %70-75
4.Dk %75-80
5.Dk %80-85
10.Dk %85-95
ADDA bebeğin nakli
“Inutero nakil”
“Eksutero nakil”
1.Basamak
2.Basamak
Aile hekimi
Çocuk Hekimi,
Temel Cerrahi
Term,
Geç pretrem
3.Basamak
Ne”onatolog ve diğer
yandallar,
İleri cerrahi (Kalp,
beyin,çocuk)
Solunum sorunu
Solunum sorunu-IMV
Preterm >1500g
Preterm<1500g, <32
hafta
>32 hafta
Çoklu sorun, cerrahi
ADDA BEBEK NEREDE DOĞMALI ?
3.DÜZEYDE DOĞMAK İLK BİR YIL MORTALİTE RİSKİNİN %50
AZALTIYOR
PERFECT STUDY The effect of birth in secondary or tertiary level hospitals in Finland
on mortality in very preterm infants
Pediatrics 2007
Yenidoğanda nakil indikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Solunum sıkıntısı (IMV, kan gazları)
Perinatal Asfiksi
Apne, Konvulzyon
Acil cerrahi gereksinimi
Doğumsal kalp hastalığı
<1500g,<32 hafta
Sistemik Enfeksiyon
Anomali
Metabolik hastalık
Hematolojik, endokrin sorunlar
Tanısız hasta
ADDA nakil öncesi stabilizasyon
•
•
•
•
•
•
Solunum sorunlarının stabilizasyonu
Isı regulasyonu
Kardiak stabilizasyon
Metabolik stabilizasyon, kan şekeri
Sıvı ve elektrolit dengesi
İlk tedavilerin tamamlanması
ADDA pretermleri kim nakleder?
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3. düzey 1 ve 2 den alır
Önce gider lokal ekipile hastanın nakle
hazırlığını gerçekleştirir.
Isı kontrolü
IV yol,sıvı
CPAP, Surfaktan (INSURE-MIST)
Entubasyon?,MV
Monitorizasyon(sPO2, KTA, TA, ısı)
İlk doz antibiyotikler
Ailenin bilgilendirilmesi, onamın alınması
From: Perinatal Regionalization for Very Low-Birth-Weight and Very Preterm Infants: A Meta-analysis
JAMA. 2010;304(9):992-1000. doi:10.1001/jama.2010.1226
Figure Legend:
Case mix indicates adjustment for demographic and/or socioeconomic status variables; extensive indicates adjustment for case mix
plus maternal/perinatal risk factors and infant illness severity. CI indicates confidence interval. Size of data markers indicates size of
study population. aIncluded data are for urban populations and combine reported black/white race strata and birth weight strata
(750-1000 g and 1001-1500 g). bIncluded data combine reported birth date interval strata (1980-1984, 1985-1989, and 1990-1994)
and birth weight strata (500-1000 g and 1001-1500
g). cRaw
death
counts Medical
are not reported in Cifuentes et al and Kamath et al and
Copyright
© 2012
American
Date
of
download:
4/21/2013
are not stratified by hospital level in Howell et al. These
studies
are
not
included
Association. All rights reserved. in combined death/birth counts.
III.düzeyde doğma daha iyi sonuçlar
• Daha az IVH
• Düşük mortalite
• Neden?
—Antepartum anneye daha iyi bakılması
(antenatal steroid ve antibiyotik)
—Eksper canlandırma stabilizasyon doğum
salonu
—Yoğun bakım da multidisipliner izlem