SEREBRAL PALSİ HASTA BİLGİ FORMU Adı-Soyadı Yaş-Cins Doğum Tarihi Dr.Adı ve Soyadı YAKINMA ÖYKÜ : ……………………………….. : ……………………………….. : ………………………………… : ………………………………… Tarih : …………………………………………….. Dosya No : ……………………………………………... Adres : …………………………………………….. e-Posta …………………………………………….. Telefon : …………………………………………...... : …………………………………………………………………………………………................................ : …………………………………………………………………………………………................................ Risk Faktörleri * …………………………………………………………………………………............................................. Doğum kilosu----Gestasyon yaşı ----NSVY Sezeryan Presentasyon Normal Anormal Doğum sırası : Beslenme Öyküsü Ağızdan alabiliyor Nazogastrik sonda Gastrostomi Gelişim Basamakları Öyküsü (Ay olarak belirtiniz) Obje takibi Gülme 3-4 kelimeli cümle Yürüme Sese Tepki Sosyal İletişim Boyun kontrolü Koşma Anneyi Tanıma 1-2 Anlamlı kelime Oturma (desteksiz) Tuvalet eğitimi Geçirdiği Hastalıklar: ……………………………………………………………………………………………………………… SOYGEÇMİŞİ Anne Yaşı Akrabalık Ailede benzer öykü Kardeşler (gebelik sayısı) FM BÇ Dismorfik bulgu Oromotor Fonksiyonlar Boy Kilo Salya Akması Normal Ekstremitelerde Kontraktür Deri Bulguları Diğer Sistem Bulguları NÖROLOJİK MUAYENE MENTAL DURUM KRANİAL SİNİRLER …… Göz Dibi …………………………………………………. Strabismus ……………………………… Ezotropia …………………… Ekzotropia ……………..……… MOTOR SİSTEM a) Yürüme b) Tonus (4 ekst., tek ekst., üst ekst., alt ekst.) Süt çocuğunda hipertoni bulguları: Asimetrik postür El tercihi olması Bacaklarda çaprazlama DTR Bieps Triseps Sağ Sol PATOLOJİK REFLEKSLER İLKEL REFLEKSLER Opustotonus Ellerin yumruk şeklinde tutulması (3 aydan sonra) Anormal emekleme (tavşan gibi) Diğer Stiloradial Patella Aşil Babinski ……./……. Klonus ……../…….. SEREBELLAR TESTLER Parmak burun testi Düz çizgide yü Disdiadoknezi İSTEMSİZ HAREKETLER At NÖROLOJİK GELİŞİM DÜZEYİ (Muayene sırasındaki) Obje takibi Gülme Sosyal İletişim 1- 3- Romberg DENVER GELİŞİM TESTİ (ilk 6 yaş) Konuşma Otistik Bulgular : Yok (tanımlayınız.) Var SP’DE LABORATUAR A- Her hastada Rutin olarak Önerilenler 1- Kan ve İdrar amino Asitleri 2- Beyin MRG ---------------------------------------------------------------------------B- Bulguya Göre Önerilenler 1- Metabolik ve genetik testler (Öykü ve muayenede atipik ya da progresif bulgu, dismorfizm, beyin MRI’ında SSS malformasyonu varsa yada SP için etyoloji gösterilememişse) Tandem mass , organik asitler , lizozomal enzimler , laktik asit , piruvik asit, diğer 2- Koagülasyon testleri (hemiparezik SP varsa) Protein S Protein C Faktör V Leiden antitr III Diğer 3- Bulgulara göre EMG, kas enzimleri, TORCH (İlk 6 ay), BT, Tiroid Fonksiyonları 4- EEG (konvülziyon öyküsü varsa) TEDAVİ 1- İLAÇ TEDAVİSİ Antispastisite ilaçları (Baklofen vb)----------------------------------------------------Antiepileptikler --------------------------------------------------------------------------Botulinum toksini (Botox)------------------------------------------------------------------Diğer -----------------------------------------------------------------------------------------2- FTR YAKLAŞIMI ------------------------------------------------------------------------------3- KONUŞMA TERAPİSİ ------------------------------------------------------------------------------------------4- CERRAHİ YAKLAŞIM : --Ortopedi -------------------------------------- Göz -------------------------Beyin cerrahisi ------------------------------------Diğer------------------------------------6- ÖZEL EĞİTİM -----------------------------------------------------------------------------------------------------7- BESLENME -------------------------------Malnütrisyon GÖR Gastrostomi 8- DİĞER : Akciğer sorunları Uyku Sorunları SEREBRAL PALSİ TİPİ (İşaretleyiniz) 1- Spastik a) İki Yanlı (Kuadriparezi ,Dipleji) b) Tek Yanlı (Hemipleji) 2- Diskinetik a) Koreoatetoik b) Distonik 3- Ataksik 4- Mikst Eşlik eden Diğer Bozukluklar: RUTİN DEĞERLENDİRME : Motor İşlev Değerlendirmesi Alt ekstremite için KMİÖ Düzeyi ** -------------------------------------------------------------------------------Üst ekstremite için İEİMİ Düzeyi *** ------------------------------------------------------------------------------Beyin MRG --------------------------------------------------------------------------------------- Bilişsel Değerlendirme( Zeka Testi)-------------------------------------------------------------------------------Görme (Normal,Azalmış,Ağır Kayıp )----------------------------------------------------------------------------İşitme testi(Normal,Azalmış, Ağır Kayıp)------------------------------------------------------------------------Epilepsi (Var ,Yok)------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *Ek 1 ** Ek 2 *** Ek 3