PEDİATRİK EKG`ye giriş VE EKSTRASİSTOLLER

PEDİATRİK EKG’ye giriş
VE
EKSTRASİSTOLLER
Dr Evren Semizel
Ekg dili
EKG kalpteki elektriksel potansiyel
değişikliklerini kaydetmeye dayanan bir
yöntemdir.
Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları
oluşturulur.
EKG aletinin hareketli metal iğnesi (stile)
elektriksel değişiklikleri ısıya duyarlı ve dönen bir
kağıda kaydeder.
Kağıdın dönme hızı genellikle 25
mm/sn olacak şekilde ayarlanmıştır.
EKG KAĞIDININ ÖZELLİKLERİ
25mm/sn’de çekilen bir EKG’de;
Kalp hızı
İntervaller
Standart olarak 1mV’luk uyarı 10 mm’lik
defleksiyon oluşturacak şekilde
ayarlanmıştır.
Kalibrasyon
KALİBRASYON
EKG DERİVASYONLARI
• Ekstremite
Derivasyonları
• Göğüs
Derivasyonları
Hexaxial sistem
Horizontal sistem
(Sol-sağ ve sup-inferior )
(sol-sağ ve ön-arka )
EKG’NİN ABC’Sİ
Atriyal
Depolarizasyon
Ventriküler
Repolarizasyon
Ventriküler
Depolarizasyon
KARDİYAK DÖNGÜ VE EKG TRASESİNE YANSIMASI
SA nod
AV nod
His hüzmesi
Sol dal
Sağ dal
Purkinje lifleri
A-V
noddaki
gecikme
Atrial
depolarizasyon
Ventriküler
depolarizasyon
Ventrikül
repolarizasyonu
Buraya kadar;
•
•
•
•
Ekg kağıdının özellikleri
Kalibrasyon, çekim hızı
Derivasyonlar
Kardiak siklus (p, QRS, T)
EKG ÇEKİM TEKNİĞİ;
• Standart çekim için 10 mm/mv ve 25 mm/sn
hızında çekilmeli
• Sakin durumda EKG çekilmelidir !!!
• Şerit EKG tercih edilmiyor ?!
• 12 derivasyonlu senkronize EKG tercih edilen
!!!
Elektrokardiyografi okurken;
1.
2.
3.
4.
Ritim (p aksı değerlendirilerek)
Kalp hızı (veya atriyum ve ventrikül hızları)
QRS aksı, T aksı, QRS-T açısı
PR intervalı, QRS süresi ve QT intervali
5. P dalga amplitude ve süresi
6. QRS amplitude ve R/S oranı
7. ST segment ve T dalga anormallikleri
1. RİTİM
NSR /sinus dışı ritim ??
Her QRS’ten önce
gelen p dalgası ve
normal p aksı
p aksı
Normal p aksı
DI, DII, aVF pozitif
aVR negatif
Sinus dışı ritim !!!
Ekg okurken;
1.
2.
3.
4.
Ritim (p aksı değerlendirilerek)
Kalp hızı (veya atriyum ve ventrikül hızları)
QRS aksı, T aksı,
PR intervalı ve QT intervali
2. KALP HIZI
KALP HIZI HESAPLAMA;
• SİNÜS HIZI HESAPLAMA
300 /RR arası büyük kare
1500/RR arası küçük kare
300:RR arası büyük kare 300:6.5=46/dk
1500:RR arası küçük kare 1500:10=150/dk
1500/20 = 75 atım/dk
veya
300/4 =75atım/dk
Ekg okurken;
1.
2.
3.
4.
Ritim (p aksı değerlendirilerek)
Kalp hızı (veya atriyum ve ventrikül hızları)
QRS aksı, T aksı,
PR intervalı ve QT intervali
3. QRS aksı, T aksı
• DI ve aVF
• Ekstremite derivasyonlarında eşfazlı QRS
kompleksinin olduğu derivasyona dik açı
Aks hesaplama
DI
aVF
Ekg okuma;
1.
2.
3.
4.
Ritim (p aksı değerlendirilerek)
Kalp hızı (veya atriyum ve ventrikül hızları)
QRS aksı, T aksı
PR intervalı ve QT intervali
4. PR İNTERVALİ, QT İNTERVALİ
PR intervali
•
P süresi (atrial depolarizasyon için geçen süre) +PQ segment (AV nodda impulsın
fizyolojik gecikmesi) = PR interval
•
PR intervali yaş ve kalp hızı ile değişkenlik gösterir. Yaş arttıkça ve kalp hızı
yavaşladıkça, PR intervali uzama gösterir.
Normal PR intervali: 0-5 yaş <0.16 sn
5-15 yaş <0.18 sn
PR interval anormallikleri
•
PR interval uzaması (birinci derece A-V blok): A-V nod
düzeyinde, iletimdeki anormal gecikme
a. Miyokardit; romatizmal, viral veya difteri ile ilişkili
b. Bazı konjenital kalp defektleri; endokardiyal yastık
defekti, ASD, Ebstein anomalisi
c. Toksisite; dijital, kinidin, vb.
d. Hiperkalemi
e. İskemi veya belirgin hipoksi
f. Normal
•
Kısa PR intervali:
a. Wolff-Parkinson-White sendromu (WPW)
b. Lown-Ganong-Levine sendromu
c. Glikojen depo hastalığı
•
Değişken PR intervali:
a. Wandering atrial pacemaker
b. Wenckebach fenomeni (Mobitz tip I ikinci derece A-V
blok)
QT intervali
• Ventriküler depolarizasyon+ repolarizasyon
• Süresi yaşa, cinsiyete ve kalp hızına göre
değişir.
• Kalp hızına göre hesaplanan QT ye QTc denir
ve Bazette formülü ile bulunur.
• QTc= QT/√RR
• Çocuklarda bu sürenin üst sınırı 0.44 sn dir.
(ilk 6 ay 0.46 sn)
DÜZELTİLMİŞ QT (QTC)
LEAD II
VEYA
V5
QTc= QT/√RR
Buraya kadar;
•
•
•
•
•
Ekg kağıdı
Ekg çekim tekniği (25 mm/sn, 1mm=10 mV)
Hexaxial sistem/horizontal sistem, derivasyonlar
Kalp siklusu ve ekg dili (p, QRS, T)
Ekg okuma
–
–
–
–
Ritim
Hız
Aks
intervaller
Çok önemli nokta!!!!!
Çocuklarda erişkinlerden farklı olarak
ekg ölçüm değerleri yaşa göre
değişkenlik gösterir!!!!
Örnek ekg..
2 yaş, kız
kalp hızı: 110/dk, V1-3’de R dalga dominansı, RSR’ pattern (partial RBBB
morphology) V1.
Juvenile T-wave pattern (T wave inversion in V1-3).
5 yaş, kız, ara ara çarpıntı atakları
5 yaş, wpw
5yaş, wpw, geniş QRS taşikardi, aberan
iletili svt
9 yaş, erkek, senkop
LQTs, QTc>0.50 sn
7yaş, kız
1 derece AV blok
7 yaş, kız
Kısa PR intervali, delta dalgası, hafif uzamış QRS,
sağa yakın aks (+90 degrees), V1 d dominant R dalgası ve V1-2 de inverted/biphasic T
dalgaları (yaş için normal bulgular)
5 ay, kız, senkop
AV tam blok
Pediatrik elektrokardiyografiye giriş
bitti!!!!
SIRASI İLE;
•
•
•
•
•
•
•
Normal sinüs ritmi
Sinüs aritmisi
Atriyal erken vuru (AEV)
Gezici atriyal pacemaker
Ventriküler erken vuru (VEV)
EKG artefaktı
Örnekler
NORMAL SİNUS RİTMİ
• Ritim düzenli
• Hız yaşa göre normal
sınırlarda
• Sinus ritminin iki özelliği
mevcut;
(1.Düzenli P aralıkları ile
birlikte her QRS kompleksinin
önünde bir p dalgası olmalı, 2. P
dalgası DI, DII, AVF’de pozitif ve
AVR’de negatif)
SİNUZAL ARİTMİ
• Kalp hızı inspiryumda artar, ekspiryumda
azalma şeklinde fazik değişiklik gösterir.
• Sinus ritminin tipik özelliklerini taşır.
• Normal bir durumdur ve tedavisi gerekmez
ATRİYAL ERKEN VURU-1
• QRS kompleksi erken görülür,
genellikle normal şekilli
• Kompanzatuvar duraklama tam
değildir.
• Anormal p aksının neden olduğu
anormal şekilli p dalgaları
ATRİYAL ERKEN VURU-2
Bazen bir atriyal vuruyu
(AEV) QRS kompleksi izlemez
(iletilmemiş AEV)
ATRİYAL ERKEN VURU-3
• AEV yenidoğanlar dahil sağlıklı çocuklarda
görülebilir
• Kalp ameliyatından sonra ya da dijital
toksisitesiyle beraber görülebilir
• Hemodinamik önemi yok
• Tedavi gerekmez
GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER-1
• P dalgasının şekilleri ve PR aralıklarının tedrici
değişiklikleri ile karakterize
• QRS kompleksleri normal
GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER-2
• Sağlıklı çocuklarda görülebilir
• Birkaç kalp siklusunda atriyumlar içinde uyarı
oluşturma bölgesinin tedrici yer değiştirmesi
sonucu
• Selim bir aritmi
• Klinik önemi yok
• Tedavi gerektirmez
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-1
• Tuhaf şekilli, geniş QRS
kompleksleri beklenenden
daha erken görülür
• T dalgaları QRS ile ters
yöndedir
• Tam kompanzatuar
duraklama
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-2
•
•
•
•
•
•
Bigemine: 1 VEV 1 Normal atım
Trigemine: 1 VEV 2 Normal atım
İkili (Couplet): Ard arda 2 VEV
Üçlü (Triplet): Ard arda 3 VEV
VT: Ard arda >3 VEV
Uniform (monomorfik ya da unifokal) aynı şekilli
VEV
• Multiform (polimorfik ya da multifokal): Değişik
şekilli VEV
VEV
BİGEMİNE VEV
TRİGEMİNE VEV
COUPLET
TRİPLET
* ≠
MULTİFOKAL VEV
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-3
• Sağlıklı çocuklarda görülebilir (%50-70 Holter)
• Sol ventrikülde aberan bant ile ilişkili
• Miyokardit, miyokard hasarlanması ve infarktüsü,
kardiyomiyopati (DCMP, HKMP) ve kalp tümörleri
• Aritmojenik sağ ventrikül displazisi (RV kardiyomiyopati)
• Uzun QT sendromu
• Doğuştan veya edinsel kalp hastalıkları, preop ve postop
dönemde
• Dijital, katekolamin, teofilin, kafein, amfetamin, bazı anestezik
ajanlar
• MVP
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-4
• Uniform ve eforla sıklık azalıyorsa selim
• Eğer;
1. Kalp hastalığı ile birlikte ise
2. Senkop yada ailede ani ölüm hx var ise
3. Eforla ortaya çıkıyor veya sıklığı artıyorsa
4. Multiform, özellikle couplet var ise
5. Semptomla beraber VEV run var ise
6. Sürekli ya da sık aralıklarla paroksismal
ventriküler taşikardi ataklarının olması
Önemlidir!!!!!
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-5
•
•
•
•
•
EKG, QTc
Eko
Holter
Efor
EPS
VENTRİKÜLER ERKEN VURU-5
• Normal kalp, eforla baskılanan seyrek, izole,
uniform VES; tetkik ve çalışma gerekmez. Ekg,
eko, holter yeterli
• Eko ve efor normal ise ventriküler bigemine ve
trigemine olsa dahi uniform VEV çocuklarda
tedavi gerektirmez
• Kompleks VEV’ler (multiform VEV, ventriküler
couplet, devamlı olmayan ventriküler taşıkardi) ve
semptomatik ventriküler aritmileri olan tüm
çocukların tedavi edilmesi gerekir.
VTHayır
mi? ???
ARTEFAKT
ÇUNKU;
Normal lead III, V2-V4
NSR QRS
EKG ARTEFAKTI
• Vücud yüzeyindeki kardiyak potansiyaller olup,
kalbin elektriksel aktivitesi ile ilişkili değildirler
• Ekg’nin normal komponentleri bozulabilir
EKG ARTEFAKTI
• İnternal ve eksternal nedenlere bağlı olabilir
• İnternal nedenler;
– Fizyolojik nedenler
• Hastanın hareket etmesi, hareket artefaktları
• Kas aktivitesi
• Eksternal nedenler;
– Fizyolojik olmayan nedenler
• Elektromanyetik interferanca
• Kablo ve elektrod problemi
• Medikal cihazlar
SONUÇ OLARAK;
• 10mm/mv, 25 mm/sn
• Kalp hızı, 1500: RR arası küçük kare sayısı veya 300:RR
arası büyük kare sayısı
• Ritim normal mi? P QRS T
• İntervaller normal mi (PR, QRS, QT)
• QTc
• NSR
• Sinus aritmisi
• AEV
• Gezici pacemaker
• VEV
• Artefakt
ÖRNEKLER
SİNUS ARİTMİSİ
AEV
BİGEMİNE UNİFOKAL VEV
AEV
SİNUS ARİTMİSİ
TRİPLET MONOMORFİK VEV
GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER
BİGEMİNE UNİFOKAL VEV
UNİFOKAL VEV/TRİGEMİNE
BİGEMİNE UNİFOKAL VEV
KALP HIZI:
1500: 23=65 VEYA 300:4.5=65
ARTEFAKT
GEZİCİ ATRİYAL PACEMAKER
17 year old female. CHD. No surgery
Sinus rhythm 68/min. Intermittent sinus slowing / arrest
Junctional escape rhythm with AV dissociation
QRS axis +105
PR: 120 ms QRS: 180ms QT/QTc: 440/440 ms
Fragemented R wave right chest leads. rsrsRS
Imp: Sinus node dysfunction with Junctional escape rhythm. RV conduction delay
Pediatrik ekg …
Biz zaten bunları biliyorduk..
Artık daha iyi biliyoruz..
1. AEV
2.SİNUSAL ARİTMİ
3. İZOLE MONOMORFİK VEV
4. ARTEFAKT
5. SİNUSAL ARİTMİ+GEZİCİ ATRİYAL
PACEMAKER
6. ARTEFAKT
7. BİGEMİNE VEV
8. SİNUSAL ARİTMİ
9. AEV
10. UNİFOKAL VES
11. AEV
RR
2XRR
12. SİNUSAL ARİTMİ
13. ARTEFAKT +WPW
14. AEV + RBBB
15. UNİFOKAL BİGEMİNE VES
16. AEV
17. VES/COUPLET/UNİFOKAL
18. SİNUSAL ARİTMİ