böbrek fonksiyonları bozuk hastaya yaklaşım

BÖBREK FONKSİYONLARI BOZUK HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Ahmet Uğur YALÇIN
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Eskişehir
● Bu hastalarda özgün tedavi gerektiren patolojilerin atlanmaması için etiyolojik ayrımın yapılması zorunluluğu vardır.
● Övoleminin sağlanması, elektrolit ve asit-baz dengesinin
korunması tedavinin ana unsuru olmalıdır.
● Renal replasman tedavisi gereksinimi olan hastalara optimum zamanlama, şekil ve doz ile başlanmalıdır.
● Co-morbid durumlarla mücadele ve destek tedavisi multidisipliner olarak yapılmalıdır.
G
•
•
•
•
lomerüler filtrasyon hızı normal değerlerin altına düşmüş bir hastanın değerlendirilmesinde öncelikle yapılması gereken başlıca işlemler şöylece sıralanabilir:
Mevcut tablo bir akut böbrek hasarına mı yoksa kronik
böbrek hastalığına mı bağlıdır anlaşılmaya çalışılmalıdır.
İster akut ister kronik bir olguyla karşı karşıya olalım altta
yatan etiyolojik sorun ortaya konmaya çalışılmalı ve etiyolojiye yönelik tedavi planlanmalıdır.
Böbrek fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunabilecek ek
faktörler varsa tespit edilmeli ve düzeltilmelidir.
Hastanın volüm durumu, elektrolit ve asid-baz dengesi
kontrol edilmeli ve optimal hale getirilmelidir.
Akut böbrek hasarlı (ABH) hastalarda gözlenen erken dönem yüksek mortalite oranları ve uygun tedaviyle böbrek fonksiyonlarının geri kazanılabilme potansiyeli nedeniyle ABH’nın
kronik olgulardan ayrılarak tanınması hayati öneme sahiptir.
Bu ayrımda yardımcı olabilecek kronik böbrek hastalığı lehine
bulgular tablo 1 de, yapılması gereken ilk basamak incelemeler
tablo 2’de özetlenmiştir. Ayrımda zorlanılan özellikle böbrek
boyutları normal olan hastalar aksi ispatlanana dek akut gibi
değerlendirilmelidir.
Akut böbrek hasarlı olguların temel izlem prensipleri şöylece özetlenebilir:
● Akut böbrek hasarı bulunan olgular gerek altta yatan olayların doğası gereği gerekse volüm, elektrolit dengesizlikleri nedeniyle gözlenebilecek yüksek mortalite ve morbidite
oranları nedeniyle hastane koşullarında izlenmelidir.
Akut böbrek yetmezliğinin ayırıcı tanısında yardımcı olabilecek bulgular tablo 3’de özetlenmiştir. Nedeni ortaya konamamış olgularda, interstisyel nefrit ve hızlı ilerleyen glomerülonefrit şüphesi varsa böbrek biyopsisi ile kesin tanıya ulaşılması
gerekir. Fonksiyonel testler özellikle prerenal azotemi ve akut
tübüler nekrozun ayrımında yardımcı olan yöntemlerdir (Tablo 4). Prerenal azotemide böbreklerde herhangi bir hasar olmayıp renal kan akımındaki azalmaya verilen yanıt fizyolojiktir.
İdrar sodyumunun 20 mEq/l’nin altında olması radyokontrast
nefrotoksisitesinin erken evresi gibi istinai durumlar dışında
hemen daima efektif dolaşım volümündeki azalmayı ve renal
kan akımı düzelirse azoteminin geri dönüşlü olacağı şeklinde
yorumlanmalıdır. Metabolik alkaloz ile birlikte olan prerenal
azotemi olgularında idrar sodyumu yanıltıcı şekilde yüksek
olabilir. Bu durumda idrar klorunun 25 mEq/l’nin altında olması hipovolemi lehine yorumlanabilir.
Kronik böbrek hastalığının tanımı, evrelemesi ve temel tedavi prensipleri tablo 5’de özetlenmiştir. Tedavinin temel amaçları:
Tablo 1. Kronik böbrek yetmezliği lehine bulgular
Tablo 2. Böbrek fonksiyon bozukluğu saptanan hastada ilk basamak
incelemeleri
• 3 aydan daha uzun süredir devam eden noktüri, poliüri, ödem, hematüri öyküsü
• Altta yatan diabetes mellitus, hipertansiyon, SLE, FMF gibi kronik hastalık varlığı
• Geçmiş tıbbi kayıtlarda kreatinin yüksekliği, proteinüri, hematüri varlığı
• Rutin idrar tetkiki, kantitatif proteinüri ölçümü, idrar sedimentinin incelenmesi,
idrarda sodyum ve kreatinin konsantrasyonunun değerlendirilmesi
• BUN, kreatinin, GFH hesaplaması, elektrolitler, total protein, albümin, karaciğer
fonksiyon testleri kreatinin kinaz, LDH
• Üremik kemik hastalığı
• Kemik dışı kalsifikasyon
• Tam kan sayımı, sedim, CRP
• Bilatarel atrofik böbrek
• Yatarak direkt karın grafisi ve üriner sistem ultrasonografisi
• Başka nedene bağlanamayan normositer anemi
Tablo 3. Akut böbrek hasarında etiyolojik tanıya yönelik testlerin değerlendirilmesi
Öykü
Fonksiyonel testler
Görüntüleme
İdrar bulguları
Prerenal azotemi
Hipovolemi
Prerenal azotemi ile uyumlu
Normal
Normal
Akut tübüler nekroz
Hipovolemi, ağır cerrahi, travma, sepsis
Renal hasar ile uyumlu
Normal veya büyük böbrekler
Kahverengi granüler silendirler,
epitelyal silendirler
İntertisiyel nefrit
İlaç kullanımı, enfeksiyon
Renal hsasar ile uyumlu
Normal
Steril piyüri, lökosit silendirleri,
eozinofilüri
Glomorülonefrit ve vaskülit
Enfeksiyon, vaskülitik döküntü,
romatolojik hastalık, pulmoner tutulum
Renal hasar ile uyumlu
Normal veya büyük böbrekler
1-2g’ı aşan proteinüri, dismorfik
hematüri, eritrosit silendirleri
Obstrüksiyon
Nefrolitiyazis, prostatizm, nörojenik
mesane
Yanıltıcı olabilir
USG’de pelvikaliksiyel ektazi,
sintigrafide diüretiğe cevap
vermeyen pelvik staz
Normal, monomorfik hematüri,
piyüri
85
86
Onuncu Ulusal İç Hastalıkları Kongresi
Tablo 4. Fonksiyonel testler
İndeks
Prerenal azotemi
Renal hasar
İdrar Na mEq/L
<20
>40
İdrar osmalaritesi mOsm/kg
>500
<350
İdrar kre/plazma kre
>40
<20
Fraksiyone Na ekskresyonu %
<1
>1
Böbrek yetmezliği indeksi
<1
>1
Tablo 6. Böbrek fonksiyonlarındaki azalmaya katkıda bulunabilecek ek
faktörler
1- Efektif dolaşım volümünde azalma yapabilen sorunlar
•
•
•
•
•
Konjestif kalp yetmezliği
Aritmi
Dehidratasyon, gastrointestinal sıvı kayıpları
Uygunsuz diüretik ve antihipertansif kullanımı
Sistemik enfeksiyonlar, sepsis
2- Nefrotoksik ilaç kullanımı
Tablo 5. Kronik böbrek hastalığı
Tanım: GFH’da azalma olsun veya olmasın böbreklerde 3 aydan uzun süredir devam
eden anatomik veya fonksiyonel renal hasar göstergelerinin (görüntüleme,
idrar anormalliği, histolojik tanı) varlığı veya GFH’nın 3 aydan uzun süredir
60ml/dk/1,73m2’den az olması hali
Evre 1: Hasar bulgusu var, GFR≥90 ml/dk/1,73m2
Plan:
Etiyolojiye yönelik tedavi, eşlik eden sorunların tedavisi, ilerlemenin
yavaşlatılması, kardiyovasküler riskin azaltılması
Evre 2: GFH 89 ile 60 ml/dk/1,73m2 arası
Plan:
Öncekilere ek olarak ilerleme hızının hesaplanması
Evre 3: GFH 59 ile 30 ml/dk/1,73m2 arası
Plan:
Öncekilere ek olarak KBH’na bağlı anemi, osteodistrofi, asidoz, malnutrisyon
gibi sorunlarla mücadele
Evre 4: GFH 29 ile 15 ml/dk/1,73m2 arası
Plan:
Öncekilere ek olarak renal replasman tedavisi için hazırlık
Evre 5 (Kronik böbrek yetmezliği): GFH<15 ml/dk/1,73m2
Plan:
Renal replasman tedavisine başlangıç
progresyonu yavaşlatmak, GFH’da azalmaya katkı sağlayan ek
faktörleri düzeltmek (tablo 6), kardiyovasküler riski azaltmak,
böbrek fonksiyon kaybına bağlı komplikasyonları önlemek
ve/veya düzeltmek, optimum zamanda ve yöntemle renal replasman tedavisine geçmek olarak özetlenebilir. Kronik böbrek
hastalığında da etiyolojik tanı çok önemli olmakla beraber günümüzde bile halen ileri evrelerde başvurduğu için ayırıcı tanısı
tam yapılamayan olgular gözlenmektedir. Ayırıcı tanıda yardımcı olabilecek bulgular tablo 7’de özetlenmeye çalışılmıştır.
•
•
•
•
•
Non steroid anti inflamatuar ilaçlar
Aminoglikozidler
İyotlu radyokontrastlar
Calcinörin inhibitörleri
Kemoterapötik ajanlar (Cisplatin, ifosfamid vs)
3- Komplet ya da parsiyel üriner obtruksiyon
Tablo 7. Kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanıya yardımcı bulgular
Diyabetik nefropati: 5 yıldan uzun süreli diyabet öyküsü, ağır proteinüri, proliferatif
retinopati varlığı
Hipertansif nefropati: 5 yıldan uzun sürteli kan basıncı yüksekliği öyküsü, 0,5-2 gr
arası proteinüri, hipertansif retinopati varlığı
Renovasküler hastalık: Aşırı kan basıncı yüksekliği, kan basıncı kontrolünde zorluk,
flush pulmoner ödem atakları, böbrek boyutlarında asimetri, ACEI/ARB
sonrası GFH’nda ciddi azalma
Polikistik böbrek hastalığı: Aile öyküsü, normalden büyük ele gelen böbrekler,
bilateral multiple böbrek ve karaciğer kistleri varlığı
Primer glomerülopati: 1-2g’ı aşan proteinüri, dismorfik hematüri,
hipokomplementemi
Sistemik lupus eritamatosus: Böbrek dışı tutulumlar ve immünolojik marker
pozitifliği
Sekonder amiloidozis: FMF, romatoid artrit, ankilozan spondilit vb. kronik
hastalık öyküsü, ağır proteinüri, büyümüş böbrek boyutları ve başka bir
organomegalinin varlığı, böbrek veya böbrek dışı doku tanısı
Multiple myeloma ve primer amiloidozis: Hiperglobülinemi, sedimentasyonun
100mm/saati aşması, pansitopeni, hiperkalsemi, protein elektroforezinde
kan veya idrarda monoklonal band varlığı, dipstick ile saptanamayan
proteinüri varlığı