Deri ve Yumşak Doku Enfeksiyonlarında Antibiyotik Kullanımı
advertisement
DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI » Tanım » Patogenez » Sınıflandırma » Risk faktörleri » Klinik » Etkenler » Tanı » Tedavi yaklaşımı 2 Deri ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları (DYDE): Epidermis, dermis ve subkütan dokuların mikrobiyal invazyonu ve enflamasyonu sonucu gelişen enfeksiyonlardır Klasik bulguları 1. yy’da Celsus tarafından tanımlanmıştır Calor (ısı artışı) Rubor (kızarıklık) Tumor (şişlik) Dolor (ağrı) Fluor (akıntı) Aulus Cornelius Celsus 3 Epidermis » Keratinosit adı verilen hücrelerden oluşur » Avasküler bir yapıdır Dermis » Temel yapısını kollajen oluşturur » Derinin sinir ve damarlarını içerir Subkütan Doku » Deri altındaki yağ dokusudur » Fibröz septalarla ayrılmış yağ hücrelerinden oluşur 4 » Mikroorganizmanın ciltteki hasardan direkt invazyonu » Bakteri ve virüslerin hematojen yayılımı » Bakteri toksinlerine bağlı deri hasarı 5 » Deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında farklı sınıflandırmalar mevcuttur (standardizasyon yok) Enfeksiyonun şiddetine göre sınıflandırma Anatomik bölgeye göre sınıflandırma Cilt bulgularına göre sınıflandırma Etyolojik ajanlara göre sınıflandırma Konak faktörlerine göre sınıflandırma » Günlük pratikte en fazla kullanılanı anatomik bölgeye göre yapılan sınıflandırmadır 6 Dryden SM. J Antimicrob Chemother 2010 7 » Follikülit » Fronkül Pürülan » Karbonkül » İmpetigo » Erizipel Non-Pürülan » Selülit Breen JO. American Family Physician 2010 8 » » » » » » » » » » Nekrotizan enfeksiyonlar Enfekte yanık ve ülserler Perianal enfeksiyonlar Derin doku enfeksiyonları Diyabetik ayak enfeksiyonları Cerrahi alan enfeksiyonları Hayvan ya da insan ısırıkları Majör apseler, dekübit ülseri Sistemik toksisite bulgularının varlığı Komorbid faktörlerin varlığı (primer ve sekonder immün yetersizlikler, DM, immünsüpresyon…) Çoğunlukla hastaneye yatışı gerektiren enfeksiyonlardır 9 DiNubile MJ, Lipsky BA. J Antimicrob Chemother 2004; Breen JO, et al. American Family Physician,2010; Rajan S. Cleveland Clinic Journal Medicine 2012 » Travma, yanık, bası » Kronik hastalıklar (DM, morbid obezite, malignite…) » Vasküler yetmezlik (venöz, lenfatik) » Hayvan ya da insan ısırıkları » Derinin mantar enfeksiyonları » Karaciğer/böbrek yetmezliği » İV ilaç bağımlılığı » Lenfatik drenajı bozan cerrahi işlemler » Süt çocuklarında 38 C üzeri ateş Breen JO. American Family Physician 2010 10 » Follikülit » Fronkül » Karbonkül » Diğer cilt apseleri 11 » Kıl follikülünün bakteriyel enfeksiyonu » Küçük (2-5 mm), eritematöz, ortası püstüler lezyonlardır » En sık etken Staphylococcus aureus » Sistemik bulgular nadir » Lezyonlar spontan drene olur ve skar bırakmadan iyileşir » İki tip klinik formu vardır: Yüzeyel follikülit Derin follikülit (sycosis barbae) 12 » Yüzeyel Follikülit Kıl follikülünün ağzında küçük bir püstül ile karakterizedir Çocuklarda genellikle kafa derisinde erişkinlerde daha çok aksilla, sakal bölgesi, ekstremiteler ve kalçada görülür 13 » Derin Follikülit (Sycosis Barbae) Sakal bölgesinde görülen perifolliküler inflamasyondur Tedavi edilmezse yayılır ve kronikleşir » Follikülit Tedavisi Topikal antibiyotik (mupirosin, fusidik asit) Antiseptik ile kompresyon 14 Risk Faktörleri » Burunda S. aureus taşıyıcılığı » Kontamine yüzme havuzları ya da jakuzide bulunma Hot tub follikülit - Etken Pseudomonas aeruginosa - Sıklıkla dış kulak yolu, areola ve ayaklarda » Antibiyotik ve kortikosteroid kullanımı Kandida folliküliti 15 » Küçük apse formasyonu ile karakterize kıl follikülü enfeksiyonu » En sık etken S. aureus » Ense, yüz, aksilla ve kalça en çok görüldüğü yerler » Dermiste sert, ağrılı ve kırmızı bir nodül şeklinde başlar; daha sonra yumuşayarak ağrılı apse formasyonuna dönüşür » Hafif kanlı, pürülan bir akıntı ile direne olarak iyileşir » Çoğunlukla sistemik semptomlar görülmez 16 » Fronkül ve karbonkülde en önemli sorunlar, tekrarlayan ve metastatik enfeksiyonlardır » Dudak ve burundaki enfeksiyonlar venöz drenaj yolu ile kavernöz sinüs trombozu, bakteremi ve metastatik enfeksiyonlara (beyin apsesi, osteomiyelit, endokardit…) yol açabilir » Tekrarlayan enfeksiyonlarda stafilokok taşıyıcılığı (burun, aksilla, perine) araştırılmalı, varsa tedavi edilmelidir 17 » Birden fazla fronkülün birleşmesi ile oluşur (apse topluluğu) » Daha büyük, daha ağrılı ve daha ciddi lezyonlardır » En sık etken S. aureus’tur » Sistemik enfeksiyon bulguları mevcuttur (ateş, titreme, lökositoz…) 18 » Dermis ve derin dokularda pürülan sıvı toplanmasıyla oluşur » Ağrılı, hassas ve fluktuasyon veren kırmızı renkte nodüllerdir » Çoğu polimikrobiyaldir (%25 S. aureus tek etken) » Nadiren bakteremi, septik artrit ve osteomiyelite ilerleyebilir 19 Risk Faktörleri » Diyabet » Obezite » Travma » İV ilaç kullanımı » Kortikosteroid kullanımı » Nötrofil işlev bozuklukları 20 » Tedaviye başlamadan önce; aspirasyon materyali alınarak Fronkül Karbonkül Diğer cilt apseleri Gram boyama ve kültür yapılması önerilir Hafif Enfeksiyon » Sistemik enfeksiyon bulguları yoktur (ateş/hipotermi, takipne, taşikardi, lökositoz/lökopeni) » Tedavide insizyon + drenaj yeterli Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 21 Orta Şiddetli Enfeksiyon » Sistemik enfeksiyon bulguları vardır Fronkül Karbonkül Diğer cilt apseleri » İnsizyon + drenaj + ampirik antibiyotik tedavisi önerilir » Drenaj materyalinden kültür-antibiyogram yapılması önerilir » Kültür sonucuna göre gerekirse tedavi yeniden düzenlenmelidir » Antibiyotik tedavisi akut inflamasyon düzelene kadar sürmelidir Ampirik Tedavide Önerilen Antibiyotikler: Amoksisilin-klavulonat, sefaleksin veya doksisiklin Penisilin allerjisi varsa; klindamisin, ko-trimoksazol veya makrolid Toplum kökenli MRSA yaygın ise; ko-trimoksazol, klindamisin veya doksisiklin Chahine EB and Sucher AJ. PSAP 2015; Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 22 Şiddetli Enfeksiyon Fronkül Karbonkül » Bu grupta yer alan hastalarda Diğer cilt apseleri aşağıdakilerden birisi vardır: Başlangıçta insizyon + drenaj + oral antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Primer ve sekonder immün yetersizlikler Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu (Ateş > 38 C, nabız > 90/dk, solunum sayısı > 24/dk veya lökosit sayısı > 12.000/mm3 ya da < 4000/mm3) » Bu hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 23 » Apse drene edilmeli ve kültür yapılmalıdır » Etkene yönelik antibiyotik tedavisi (5-10 gün) » Tekrarlayan S. aureus enfeksiyonu için 5 günlük dekolonizasyon rejimi uygulanabilir: Günde 2 kez intranazal mupirosin Günlük klorhekzidin banyosu Kişisel eşyaların (havlu, çarşaf, çamaşır vb) yüksek ısıda günlük yıkanması » Çocukluktan beri yineliyorsa sayısal ve işlevsel nötrofil yetersizlikleri araştırılmalı Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 24 Resimde görülen, 3 yaşında bir çocuğun kolundaki veziküler lezyonlar hangi tip DYDE olabilir? a) Herpes simpleks virüs enfeksiyonu b) Suçiçeği c) Büllöz impetigo d) Kontakt dermatit e) Büllöz pemfigoid 25 » İmpetigo İmpetigo » Erizipel Erizipel » Ektima Selülit Ektima » Selülit 26 » Sıklıkla 2-10 yaş arası çocuklarda görülen yüzeysel deri enfeksiyonu » Etken A grubu streptokoklar veya S.aureus » İki farklı formu var: Basit yüzeyel impetigo Büllöz impetigo » En ciddi komplikasyonu akut post-streptokoksik glomerülonefrit (%2-5) 27 » Daha sık görülür » Eritemli zeminde papülo-veziküler olarak başlayıp, daha sonra püstüle olan ve tipik bal rengi kabuklanma ile iyileşen lezyonlardır » En sık baş, yüz ve ekstremitelerde görülür » Çok bulaşıcı ve kaşıntılıdır 28 » Daha çok yeni doğan ve süt çocukluğu döneminde görülür » Eritemli zeminde açık sarı renkli büllöz lezyonlar şeklinde başlayıp, daha sonra püstüle olarak ince, kahverengi bir krutla iyileşen lezyonlardır » Kaşıntısızdır 29 Ayırıcı Tanı Suçiçeği Pemfigus vulgaris Herpes simpleks virüs enf. Büllöz pemfigoid Atopik dermatit Eritema multiforme Kontakt dermatit Lokalize akut püstüler psöriazis Dermatofit enfeksiyonları İlaç reaksiyonları Diskoid lupus eritematozis Haşere ısırıkları Uyuz 3 0 Resimde görülen, 3 yaşındaki çocuğun kolundaki veziküler lezyonlar büllöz impetigo’dur. Bu hastanın fizik muayenesinde ateşi yok, vital bulguları normal ve başka bir yerinde lezyon yok ise tedavi nasıl olmalıdır ? a) Topikal mupirosin b) Topikal mupirosin + amoksisilin süspansiyon, 8 saatte arayla c) Amoksisilin süspansiyon, 8 saatte arayla d) Drenaj 31 » Tedavide oral antibiyotik ya da topikal tedavi seçilebilir » Yaygın enfeksiyon ve çok sayıda lezyon varsa ya da küçük salgınlar görülüyor ise oral antibiyotikler tercih edilmeli » Küçük çocuklarda yayılma olasılığı yüksek, Haşlanmış Deri Sendromu gelişebilir » Oral Antibiyotik Tedavisi (7 gün) Amoksisilin-klavulanat, sefaleksin veya sefadroksil Penisilin allerjisi varsa; makrolidler veya klindamisin Toplum kökenli MRSA oranı yüksek ise; ko-trimoksazol, klindamisin veya doksisiklin » Topikal Tedavi (5 gün) Mupirosin veya füsidik asit (günde 2 kez) Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 32 » Eritemli zeminde büllöz veya püstüler lezyonlar şeklindedir » İmpetigodan farkı dermise ilerlemesidir » Yaşlı ve çocuklarda sık görülür » Sıklıkla alt ekstremitelerde lokalizedir » Etkenler stafilokok ve streptokoklardır » Tedavi, impetigo tedavisi gibidir 33 » Üst dermis ve yüzeyel lenfatiklerin enfeksiyonu » Daha çok bebeklerde, çocuklarda ve yaşlılarda görülür » Genelliklle yüz ve alt ekstremitelerde ortaya çıkar » Etken çoğunlukla A grubu beta-hemolitik streptokoklardır » Bakteri derideki ülser, sıyrık ya da kesiklerden, mantar, psöriatik ya da ekzamatöz lezyonlardan içeri girer 34 » Ağrılı, parlak kırmızı, ödemli ve portakal kabuğu görünümünde bir lezyon ile başlar » Diğer enfeksiyonlardan ayıran en önemli özelliği; Lezyonun kendini çevreleyen sağlam deriden daha kabarık ve sınırlarının keskin olmasıdır » Ateş yüksekliği, üşüme, titreme, lökositoz gibi sistemik enfeksiyon bulguları olabilir » Ağır olgularda bakteremi, derin selülit, cilt altı apseleri ve nekrotizan fasiit gelişebilir 35 36 Ayırıcı Tanı » Kontakt dermatit » Dev ürtiker Kontakt dermatit » Eritema kronikum migrans » Lyme hastalığının deri bulguları » Erken dönem Herpes Zoster 37 » Alt dermis ve subkütan yağ dokusunu tutan akut enfeksiyon » Alt ekstremitelerde sık » Etken S. aureus ve beta-hemolitik streptokoklar » Bazen; P. aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus, Pasteurella multocida, Erysipelothrix gibi diğer bakteriler de etken olabilir 38 Klinik Semptom ve Bulgular » Ciltte hassasiyet, ödem, ısı artışı, eritem » Sistemik enfeksiyon bulguları (ateş, üşüme-titreme…) » Bölgesel lenfadenopati sık, bazen lenfanjit » Lökositoz ve sola kayma » Enfekte cilt üzerinde vezikül, bül, peteşi veya ekimoz olabilir » Peteşi + ekimoz + sistemik toksisite var ise nekrotizan fasiit düşünülmeli » Ağır olgularda bakteremi ile birlikte sepsis bulguları 39 Orbital septumun önündeki dokularda veya orbita içinde oluşur %60-91’den akut sinüzit sorumlu En sık etkenlerStaphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae ve anaerobik bakteriler Klinik: • Periorbital alanda kızarıklık, şişlik, palpasyonla duyarlık • Proptozis • Ekstraoküler kas işlevlerinde azalma • Göz hareketleri sınırlı ve ışık refleksinde bozulma • Kaşıntı genellikle olmaz 40 » Morbiditesi yüksektir » Komplikasyonları: Sinüzit Menenjit Beyin apsesi Subdural ampiyem Kavernöz sinüs trombozu » Zaman kaybetmeden geniş spektrumlu parenteral antibiyotik başlanmalıdır 41 42 Selülit Alt dermis ve subkütan dokunun tutulumu Lezyonun deri üzerindeki sınırları belirgin değil Erizipel Üst dermis ve yüzeyel lenfatiklerin tutulumu Lezyonun deri üzerindeki sınırları belirgin 43 Risk Faktörleri » Deri bütünlüğünün bozulması Tinea pedis Ülser Travmatik yaralar » » » » » » Vasküler yetmezlik Lenfatik obstrüksiyon Obezite DM Primer ve sekonder İmmün yetersizlik Daha önce selülit geçirme öyküsü Vasküler yetmezlik İmmünsüpresyon 44 Enfeksiyonlar Nekrotizan fasiit tip I ve II Anaerobik miyonekroz (gazlı gangren) Ödemle birlikte olan deri şarbonu Eritema kronikum migrans İnflamatuvar ve Neoplastik Hastalıklar Böcek ısırığı İlaç reaksiyonları Alt ekstremite derin ven tromboflebiti Akut gut Piyoderma gangrenoza Sweet’s sendromu Kawasaki hastalığı Eozinofilik selülit/fasiit Eritema kronikum migrans Tromboflebit 45 54 yaşında kadın hasta acil servise 2 gün önce başlayan sağ bacakta hiperemi, ısı artışı, ödem ve ağrı şikayeti ile başvuruyor. Hastanın ateşi 38 C, nabzı 88/dk . Selülit tanısı konulan hastaya tedavi başlanması düşünülüyor : a) Tedavi öncesi bu hastadan kan kültürü ve doku aspirasyon kültürü alınması gerekli midir? b) Hasta, kemoterapi alan lenfoma hastası olsaydı durum değişir miydi? 46 » Her erizipel ve selülit olgusunda etken izolasyonu gerekli değildir Kan kültür pozitifliği < %5 Aspirasyon biyopsisi pozitifliği %5-40 Punch biyopsi pozitifliği %20-30 » Rutin olarak, kan, aspirasyon, biyopsi ya da sürüntü kültürü önerilmez » Ancak bazı durumlarda, etkenler farklı olabileceği için, kültür gerekebilir Malignite Nötropeni Primer ve Sekonder immün yetmezlik Travma Diyabet Hayvan ısırıkları Stevens DL, et al. Clinical Infectious Dieases 2005; Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 47 Hafif Enfeksiyon » Sistemik enfeksiyon bulguları yoktur » Oral antibiyotik tedavisi önerilir Amoksisilin-klavulanat Sefaleksin Sefadroksil Klindamisin » Tedavi süresi 5 gün, klinik cevaba göre uzatılabilir 48 Orta Şiddetli Enfeksiyon » Sistemik enfeksiyon bulguları var » Başlangıçta hastaneye yatırılarak kısa süreli intravenöz antibiyotik tedavisi önerilir » Klinik yanıta göre daha sonra oral tedaviye geçilebilir Chahine EB and Sucher AJ. PSAP 2015; Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 49 Şiddetli Enfeksiyon » Hastalarda aşağıdakilerden biri mevcuttur: Genel durum bozukluğu Derin doku enfeksiyonu bulguları (bül, hipotansiyon, organ yetmezliği…) Primer ve sekonder immün yetmezlik Oral antibiyotiklere yanıtsızlık » Bu hastalar, hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir Chahine EB and Sucher AJ. PSAP 2015; Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 50 Predispozan Faktörlerin Tedavisi Tinea pedis » Ödem » Obezite » Ekzema » Venöz yetmezlik Lenfödem Obezite » Mantar enfeksiyonları Profilaktik Antibiyotik Tedavisi » Predispozan faktörlerin tedavisi için girişimlere rağmen, yılda 3-4 selülit atağı geçirenlerde odak ortadan kalkana kadar; 2-4 haftada bir IM benzatin penisilin verilebilir ( 1 yıl süre ile) Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 51 Erizipeloid » Erysipelothrix rhusiopathiae etken » Eller ve parmaklarda görülür » Kasap ve balıkçılarda sık » Pembe renkli makülo-papüler lezyonlar » Çoğunlukla sistemik enfeksiyon bulguları yok » Tedavide 7-10 gün süre ile penisilin V 500 mg 4x1 veya amoksisilin 500 mg 3x1 önerilir 52 Eritrazma » Corynebacterium minutissumum etken » Vücudun kıvrım yerlerinde kırmızımsı-kahverengi yama tarzında bir enfeksiyon » En sık ayak parmakları ve genito-krural bölgede » Tanı, “Wood” lambası ile görülen mercan kırmızısı floresan ile konur » Lokalize olgularda %5’lik benzol peroksit ile yıkama, klindamisin losyon ve azol krem önerilir » Yaygın tutulumda oral makrolidler 7-14 gün kullanılabilir 53 Lenfanjit » Lenf yolu enfeksiyonu » Tipik olarak ekstremiteleri tutar » Lenf yolu üzerinde ağrılı, çizgi şeklinde kızarıklık ve lenfadenopati görülür » Etkenler: Streptokoklar S. aureus 54 Sokak kedisi tarafından elinden ısırılan bir hasta acil servise başvuruyor. Hastaya yara pansumanı, tetanoz ve kuduz profilaksisi yapılıyor. Eline dikiş atılmadan eve gönderiliyor. Burada eksik yapılan işlem hangisidir? a) Hastanın eli dikilmeliydi b) Amoksisilin-klavulonat başlanmalıydı c) Metronidazol başlanmalıydı d) Yapılan işlemler yeterlidir 55 » Isırılma sonrası yara temizliği, kuduz ve tetanoz profilaksisi yapılmalı » Yüz dışındaki yaralanmalarda primer kapama yapılmamalı » Isırık sonrası gelişen enfeksiyonlar komplike enfeksiyonlardır » Etkenler, hayvanın oral florasında yer alan bakterilerdir Stafilokok, Streptokok, Pasteurella multocida, Fusobacterium spp, Capnocytophaga canimorsus, Bacteroides spp, Propionibacterium spp, Peptostreptococ spp 56 Tedavi » Enfeksiyon polimikrobiyaldir (aerob + anaerob bakteriler) » Önerilen Antibiyotik: Amoksisilin-klavulonat » Alternatifler: Sefuroksim/ko-trimoksazol/+ klindamisin/metronidazol Doksisiklin Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 57 Preemptif Tedavi » Isırıktan hemen sonra 12-24 saat içinde başlanan ve 3-5 gün sürdürülen tedavidir » Aşağıdaki durumlarda önerilir: Primer ve sekonder immün yetmezlik Aspleni İleri dönem karaciğer hastalığı Yara çevresinde ödem varlığı Baş ve el yaralanmaları Orta ya da şiddetli yaralanmalar Kemik ya da ekleme penetre olan yaralanmalar Chahine EB and Sucher AJ. PSAP 2015; Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 58 » Polimikrobiyal enfeksiyonlardır Fusobacterium Peptostreptococcus Porphyromonas spp Streptococcus viridans Eikenella corrodens » Tedavide amoksisilin-kloavulonat önerilir » Alternatifleri, doksisiklin, klindamisin+Cotrimoksazol Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 59 » Deri tutulumu yanında fasiya ve kası da tutar » Bir primer enfeksiyonun yayılması, tedavisiz bırakılması ya da travma ve cerrahi girişim sonrası ortaya çıkarlar, genellikle sekonder enfeksiyon grubundadır » Hızlı ilerleyerek kalıcı ve yıkıcı hasar bırakırlar » Erken tanı ve uygun tedavi yapılmazsa fatal seyreder » Monomikrobiyal ya da polimikrobiyal (aerop-anaerop) olabilirler » Erken tanı konularak derhal hastaneye sevki sağlanmalıdır 60 Risk Faktörleri » Diyabet » İV ilaç bağımlılığı » Travma » Periferik vasküler hastalık » Obezite » İmmün yetersizlikler » Cerrahi alan enfeksiyonu 61 Karakteristik Nitelikleri » İnatçı ve şiddetli ağrı » Bül oluşumu » Deride nekroz veya ekimoz » Gaz varlığı (krepitasyon) » Eritem sınırlarını aşan ödem » Kütanöz anestezi » Sistemik toksisite bulguları (ateş, lökositoz, hipotansiyon) » Hızlı ilerleme » Antibiyotik tedavisine rağmen saatler içerisinde kötüleşen klinik 62 Nekrotizan Fasiit » Polimikrobik fasiit (Tip I) Fournier gangreni Fasiit ve miyonekroz ile seyreden sinerjistik nekrotizan selülit » Streptokokal gangren (Tip II) Nekrotizan Selülit » Streptokokal nekrotizan selülit » Anaerobik nekrotizan selülit Miyonekroz » Krepitan miyonekroz Klostridiyal miyonekroz - Travmatik gazlı gangren - Travmatik olmayan gazlı gangren » Fasiit ve miyonekroz ile seyreden sinerjistik nekrotizan selülit » Krepitan olmayan miyonekroz Miyonekroz ile seyreden streptokokal gangren 63 » Etkilenen cilt bölgesi başlangıçta sınırları belirgin, şiş, kızarık, sıcak, parlak görünümlü ve ağrılı » Başlangıçta selülit ile karışabilir Palpasyonla hassasiyet, ödem, eritem, ısı artışı » Enfeksiyonun ilerlemesiyle büller oluşur » Ateş ve sistemik toksisite bulguları tabloya eklenir Bül, deride fluktuasyon » Cilt önce koyu kırmızı-mor, daha sonra mavi-gri bir renk alır » Nekroz ve gangren gelişir » Karakteristik olarak kütanöz anestezi meydana gelir Krepitasyon, deride koyulaşma, anestezi, nekroz 64 » Erken tanı ve tedavi önemlidir » Parenteral antibiyotik yanında cerrahi girisim de gerekli » Mortalite %6-76 arasındadır » Klinik şüphe varsa hasta zaman kaybetmeden hastaneye sevk edilmelidir 65 » Hastanın ilk muayenesinde tanı genelde güç » Aşağıdaki durumlar klinik şüphe uyandırmalıdır: Antibiyotik tedavisinden yanıt alamama Şiddetli ve inatçı ağrı Büllöz lezyonlar Deri nekrozu ya da ekimoz Tutulan deri bölgesinin altındaki subkütan dokunun tahta sertliğinde olması Sistemik toksisite bulguları Mental durum değişikliği 66 » Genital organlarda görülen nekrotizan fasiittir » Perine ve karın duvarına yayılabilir » Polimikrobiyaldir » 50 yaş civarında sık görülür » Çoğu hastada predispozan faktör var: Diyabet Lokal travma Perirektal veya perianal enfeksiyonlar Genital bölgedeki cerrahi girişimler 67 » Selülit tablosuyla başlar » İlerleyen dönemlerde şiddetli ağrı, hassasiyet, ödem, krepitasyon ve deride renk değişikliği gelişir » Sistemik toksisite bulguları eşlik eder » Enfeksiyon hızla perine, karın ön duvarı ve gluteal kaslara yayılır » Acil cerrahi debridman ve parenteral antibiyoterapi gerekli 68 » Kasları tutan, hızlı ilerleyen toksemik bir hastalık » Mortalitesi yüksek » Risk faktörleri: Travmatik kirli yaralar Kas içi enjeksiyonlar Safra kesesi ve bağırsak ameliyatları 69 » Enfeksiyon şiddetli ağrı ile başlar » Ağrı giderek şiddetlenir ve hastada toksik tablo gelişir (taşikardi, hipotansiyon, şok, renal yetmezlik…) » Cilt başlangıçta soluk olup, sonra bronz ve mor renk alır » Kötü kokulu akıntı vardır » İlerleyen dönemlerde krepitasyon ve gangren gelişir » Cilt bulguları hafif olsa da altaki miyonekroz ağır olabilir » Acil cerrahi debridman gereklidir 70 » Çoğu DYDE tanısı klinik bulgular ile konur Minimum kriterler: Ağrı, Hassasiyet, ödem, eritem, ısı artışı Ateş varlığı klinik şüpheyi artırır Diğer olabilecek bulgular: Bül, krepitasyon, anestezi, hemoraji, nekroz… » Laboratuvar tetkikler tanıyı doğrulama ve etkeni tespit etmeye yardımcı olur Ki V and Rotstein C. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008 71 Yüzünde ortaya çıkan erizipel nedeniyle polikliniğe başvuran erişkin hastanın ateşi 38.5 C, nabzı 95/dk, lökosit sayısı 15.000/mm3. Hastaneye yatış öyküsü ve komorbid faktörü olmayan bu hasta nasıl izlenmelidir? a) Amoksisilin klavulonat tb 2x1 başlanmalı, 5 gün sonra kontrole çağrılmalı b) Hastaneye sevk edilmeli c) Etken genellikle streptokoklardır, benzatin penisilin 1.200.000Ü İM yeterli olur 72 Ayrıntılı Anamnez » Komorbidite (diyabet, immünsüpresyon, vasküler yetmezlik…) » Antibiyotik kullanma öyküsü » Hospitalizasyon öyküsü » Travma öyküsü » Cerrahi operasyon öyküsü » Hayvan teması/ısırık öyküsü » Seyahat öyküsü 73 Ayrıntılı Fizik Muayene » Lezyonun yeri, klinik bulguları, karakteristik özellikleri » Sistemik enfeksiyon bulguları (ateş, taşikardi,hipotansiyon) » Enfeksiyonun şiddeti (hafif, orta, şiddetli) Laboratuvar Bulguları » Biyokimyasal tetkikler (lökosit sayısı, CRP, sedimentasyon…) » Mikrobiyolojik tetkikler (Gram boyama, kültür…) » Radyolojik tetkikler 74 » » » » » » » » SIRS bulguları Doku nekrozu Komorbid faktörler Komplike enfeksiyonlar Derin doku enfeksiyonu belirtileri Baş bölgesi ve el enfeksiyonları Cerrahi alan enfeksiyonu Nekrotizan DYDE Hastaneye Sevk Esposito S. et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2016 75 Yüzünde ortaya çıkan erizipel nedeniyle polikliniğe başvuran hastanın ateşi 38.5 C, nabzı 95/dk, lökosit sayısı 15.000/mm3. Hastaneye yatış öyküsü ve komorbid faktörü olmayan bu hasta nasıl takip edilmelidir? a) Amoksisilin klavulonat tb 2x1 başlanmalı, 5 gün sonra kontrole çağrılmalı b) Hastaneye sevk edilmeli c) Etken genellikle streptokoklardır, benzatin penisilin 1.200.000Ü İM yeterli olur 76 Kategori Klinik Özellikler Hastanın Yönetimi Sınıf 1 Sistemik toksisite bulguları ya da komorbid faktör yok Drenaj (gerekli ise), ayaktan oral antibiyotik tedavisi Sınıf 2 Sistemik olarak kötü ya da sistemik olarak iyi ancak iyileşmeyi geciktirecek veya komplikasyona yol açacak komorbid faktör (DM, obezite gibi) var Oral ya da ayaktan intravenöz antibiyotik tedavisi Hastanede yatırılarak kısa süreli gözlem gerekebilir Sınıf 3 Sistemik toksisite bulguları var ve genel durumu kötü (ateş, taşikardi, takipne ve/veya hipotansiyon) Hastanede yatırılarak intravenöz antibiyotik tedavisi Sınıf 4 Sepsis sendromu ve hayatı tehdit eden enfeksiyon (nekrotizan fasiit gibi) var Hastanede yatırılarak acil cerrahi girişim ve intravenöz antibiyotik tedavisi Yoğun bakım ünitesinde takibi gerekebilir Eron LJ, et al. Antimicrob Chemother 2003 77 DYDE için minimal tanı kriterleri mevcut olan hasta (Kızarıklık, ısı artışı, ödem, ağrı ± fonksiyon kaybı) Aşağıdaki komorbid faktörlerden biri Karaciğer/böbrek yetmezliği, aspleni, nekrotizan periferal nöropati, vasküler yetmezlik, immünsüresyon EVET HAYIR Aşağıdaki semptomlardan biri Ateş <35C veya >40C, hipotansiyon, kalp hızı > 100/dk, mental durum değişikliği Vücut Yüzey Alanı HAYIR Baş ve/veya el tutulumu HAYIR Lezyonun vücut yüzeyinin %9’undan fazla olması HAYIR Aşağıdaki semptom ve bulgulardan biri Bül, hemoraji, şiddetli ağrı, hızlı ilerleme, krepitasyon, anestezi HAYIR Hafif Enfeksiyon Ayaktan tedavi EVET Orta/Şiddetli Enfeksiyon Hastaneye yatış ya da gözlem ünitesinde 2-3 gün yakın takip Ki V and Rotstein C. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008 78 » DYDE etkenlerin çoğu S. aureus ya da beta-hemolitik streptokoklardır » Komplike olmayan enfeksiyonların çoğunda etkeni doğru olarak tahmin etmek mümkün Örn: Fronkül, karbonkül, erizipel ve selülitte etken çoğunlukla S. aureus ya da beta-hemolitik streptokoklardır » Ancak bazı risk faktörleri varlığında farklı mikroorganizmaların da etken olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır Dryden MS. J Antimicrob Chemother 2010 79 RİSK FAKTÖRLERİ KARAKTERİSTİK PATOJENLER Tekrarlayan hospitalizasyon MRSA, dirençli Gram negatif basiller Diyabet S. aureus (MSSA/MRSA), anaeroblar, gram negatif basiller Nötropeni Gram negatif basiller (P. aeruginosa) İnsan ısırığı Streptococcus viridans, Eikenella corrodens Hayvan ısırığı Pasteurella multocida, Fusobacterium species Capnocytophaga canimorsus, Bacteroides species Propionibacterium species, peptostreptokok Hayvan teması Campylobacter species, dermatofit enfeksiyonları Bartonella henselae, Francisella tularensis Bacillus anthracis, Yersinia pestis Su ile temas (deniz, nehir) Aeromonas hydrophila, Vibrio vulnificus P. aeruginosa, Mycobacterium marinum IV ilaç kullanımı MRSA, Gram negatif ve anaerop bakteriler Clostridium botulinum, Clostridium tetani, Candida spp. Seyahat Leishmaniasis, cutaneous larva migrans, myiasis Dryden MS. J Antimicrob Chemother 2010; PSAP 2015 80 » Risk Faktörleri: Hastanede yatış öyküsü Cerrahi operasyon Hemodiyaliz İntravenöz kateter varlığı İV ilaç kullanımı MRSA taşıyıcılığı Ülkemizde toplum kökenli MRSA Bu gün için sorun değildir Diyabet Bakımevinde kalma » Toplum kökenli MRSA riski varsa önerilen oral antibiyotikler: Kotrimoksazol, klindamisin veya doksisiklin Dryden MS. Antimicrob Chemother 2010;Breen JO. American Family Physician 2010 81 Antibiyotik (PO) Erişkin Dozu Çocuk Dozu Sefaleksin 4x500mg/gün 25-50mg/kg/gün, 3-4 doza bölünerek Amoksilin/klavulanat 2x875/125/gün 25mg/kg/gün, 2 doza bölünerek Eritromisin 4x500mg/gün 40mg/kg/gün, 3-4 doza bölünerek Klindamisin 4x300mg/gün 20mg/kg/gün, 3-4 doza bölünerek Doksisiklin 2x100 mg Ko-trimoksazol Fort tb günde 2 kez 8-12 mg/kg/gün, 2 doza bölünerek Mupirosin Günde 2 kez topikal Günde 2 kez topikal - Füsidik asit (topikal) Chahine EB and Sucher AJ. PSAP 2015; Stevens DL , et al. IDSA Guideline, Clin Infect Dis 2014 82 Siğiller ve HPV Deri Şarbonu Tularemi Kutanöz Layşmanyoz 83 Tedavi: Topikal tedavi Siğil Tipleri: Imiquimod » Verruca vulgaris (basit siğil), Podofillin » Düz verru, Biklorasetik asit Triklorasetik asit » Plantar verru, Cerrahi tedavi: » Anal siğil Eksizyon (kondilomata akuminata) Kriyoterapi Elektro-cerrahi HPV aşısı: siğil nedeni 6 ve 11 tiplerine karşı koruyucu 84 85 Etken : Pox virus • Çocukların %40’ında görülür • Kendi kendini sınırlayan bir cilt enfeksiyonu Genel öneri: Lezyonların spontan kaybolmasını beklemek Hafif tedavide: Dermal Bal içeren kremler veya Potasyum Hidroksit %5 günlük uygulanır 86 » Hayvanlardan insanlara bulaşan zoonotik bir hastalık » Ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunu » En önemli risk faktörü enfekte hayvan etiyle temastır » İnkübasyonsüresi 1-12 gün arasında değişir » Lezyonlar genellikle el, kol, yüz, boyun gibi vücudun açık bölgelerinde görülür » Çoğunlukla tek lezyon vardır 87 » Kaşıntılı, ağrısız bir papül olarak başlar » 1-2 gün sonra vezikül oluşur » Daha sonra vezikül içindeki sıvı bulanıklaşır ve ortasında nekrotik doku meydana gelir » Kenarları keskin, ortası çökük siyak bir eskar oluşur » Sekonder enfeksiyon gelişmediği sürece şarbon lezyonu ağrısızdır 88 1. gün 2.-3. gün 4. gün 6. gün 11. gün 150. gün ANTHRAX IN HUMANS AND ANIMALS.http://www.who.int/csr/resources/publications/anthrax_web_colour.pdf d by Dr WE Kobuch, 07-Gynécologie Obstétrique, Toulouse, France. 89 » Ateş, bölgesel lenfadenopati ve lenfanjit olabilir » Sekonder enfeksiyon gelişebilir » Yüz ve göğüs dokusuna yerleşen şarbon lezyonlarında aşırı ödem ve toksemi bulguları saptanabilir (şarbon ödemi) » Ülser tabanı ya da eskar altından alınan örneklerde %80 oran şarbon basilini üretmek/ etkeni göstermek mümkün » Örnek alınırken lezyon travmatize edilmemelidir (bakteremi/sepsis riski) 90 » Hafif deri şarbonu tedavisinde penisilin ilk seçenek (7-10 gün) Oral penisilin V 500 mg, günde 4 kez Prokain penisilin 800.000 IU, 12-24 saatte bir İM Amoksisilin 3x500 mg PO » Penisilin kullanılamayacak ise; » Siprofloksasin 2x750 mg PO veya doksisiklin 2x100 mg PO » Ağır deri şarbonunda (sistemik bulgular, yaygın ödem, başboyun ve yüz bölgesindeki lezyonlar) hastanede parenteral tedavi gerekir 91 » Orf » Karbonkül » Erizipel Orf ile benzerlikleri: Kontamine hayvan ürünleriyle temas sonucu bulaşır En sık el ve parmaklarda görülür Kaşıntılı papül olarak başlar, sonra nodül ve eksuda gelişir » Ülsereglandüler tularemi » Pyoderma gangrenosum » Ektima gangrenozum Ülseroglandüler tularemi » Nekrotizan selülitler » Klostridial enfeksiyonlar » Primer sifiliz şankırı » Böcek-örümcek ısırıkları Pyoderma gangrenosum 92 » Ülkemizde yaygın görülen zoonotik bir hastalık » Kontamine su ve yiyeceklerin tüketimi ya da hasta hayvanlar ile temas yoluyla bulaşır » Farklı klinik formları vardır (6 tip) » Dünyada en sık ülsero-glandüler, ülkemizde ise orofaringeal tip sık görülür 93 » Kenenin tutunduğu yerde ülser » Ateş » Ülsere en yakın yerde lenfadenopati Resim: Plamen Padeshki MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51(9):181-4 9 4 Tanı » Genellikle serolojik yöntemler ve PCR ile konur Tedavi » İlk seçenek: Streptomisin 2x1 g IM, 10 gün veya Gentamisin 1.5 mg/kg, 3x1 » Alternatifler: Doksisiklin 2x100 mg, 14 gün Siprofloksasin 2x500/750 mg PO, 14 gün » Geç başlanan tedavilerde (>14 gün) başarısızlık riski yüksektir 95 • Doğu ve Güneydoğu bölgelerinde görülür • Uzun süren nodülo-ülseratif yaralar • Atrofik sikatrisle iyileşir • Tanı, lezyondan alınan örneklerde amastigotların gösterilmesi ile konur • Tedavide ilk seçenek 5 değerli antimon bileşiklerinin intra-lezyoner verilmesidir 96 w w w. t i t c k . g o v. t r TEŞEKKÜRLER Prof. Dr. Hürrem Bodur Prof. Dr. Yıldız Camcıoğlu
