SP Hasta Bilgi Formu

SEREBRAL PALSİ HASTA BİLGİ FORMU
Adı-Soyadı
Yaş-Cins
Doğum Tarihi
Dr.Adı ve Soyadı
YAKINMA
ÖYKÜ
: ………………………………..
: ………………………………..
: …………………………………
: …………………………………
Tarih
: ……………………………………………..
Dosya No : ……………………………………………...
Adres
: ……………………………………………..
e-Posta ……………………………………………..
Telefon : …………………………………………......
: …………………………………………………………………………………………................................
: …………………………………………………………………………………………................................
Risk Faktörleri *
………………………………………………………………………………….............................................
Doğum kilosu----Gestasyon yaşı ----NSVY
Sezeryan
Presentasyon
Normal
Anormal
Doğum sırası :
Beslenme Öyküsü
Ağızdan alabiliyor
Nazogastrik sonda
Gastrostomi
Gelişim Basamakları Öyküsü (Ay olarak belirtiniz)
Obje takibi
Gülme
3-4 kelimeli cümle
Yürüme
Sese Tepki
Sosyal İletişim
Boyun kontrolü
Koşma
Anneyi Tanıma
1-2 Anlamlı kelime
Oturma (desteksiz)
Tuvalet eğitimi
Geçirdiği Hastalıklar:
………………………………………………………………………………………………………………
SOYGEÇMİŞİ Anne Yaşı
Akrabalık
Ailede benzer öykü
Kardeşler (gebelik sayısı)
BÇ
FM
Dismorfik bulgu
Oromotor Fonksiyonlar
Boy
Kilo
Normal
Ekstremitelerde Kontraktür
Deri Bulguları
Diğer Sistem Bulguları
NÖROLOJİK MUAYENE
MENTAL DURUM
KRANİAL SİNİRLER …… Göz Dibi ………………………………………………….
Strabismus ………………………………
Ezotropia …………………… Ekzotropia ……………..………
MOTOR SİSTEM
a) Yürüme
b) Tonus
Süt çocuğunda hipertoni bulguları:
Asimetrik postür
DTR
Bieps
Triseps
Stiloradial
Patella
Aşil
Sağ
Sol
Babinski ……./…….
PATOLOJİK REFLEKSLER
İLKEL REFLEKSLER
Klonus ……../……..
SEREBELLAR TESTLER
Parmak burun testi
Romberg
İSTEMSİZ HAREKETLER
NÖROLOJİK GELİŞİM DÜZEYİ (Muayene sırasındaki)
Gülme
1-
-
DENVER GELİŞİM TESTİ (ilk
6 yaş)
Konuşma
Otistik Bulgular :
Yok
Var
SP’DE LABORATUAR
A- Her hastada Rutin olarak Önerilenler
1- Kan ve İdrar amino Asitleri
2- Beyin MRG ---------------------------------------------------------------------------B- Bulguya Göre Önerilenler
1- Metabolik ve genetik testler (Öykü ve muayenede atipik ya da progresif bulgu, dismorfizm, beyin
MRI’ında SSS malformasyonu varsa yada SP için etyoloji gösterilememişse)
Tandem mass , organik asitler , lizozomal enzimler , laktik asit , piruvik asit, diğer
2- Koagülasyon testleri (hemiparezik SP varsa)
Protein S
Protein C
Faktör V Leiden
antitr III
Diğer
3- Bulgulara göre EMG, kas enzimleri, TORCH (İlk 6 ay), BT, Tiroid Fonksiyonları
4- EEG (konvülziyon öyküsü varsa)
TEDAVİ
1- İLAÇ TEDAVİSİ
Antispastisite ilaçları (Baklofen vb)----------------------------------------------------Antiepileptikler --------------------------------------------------------------------------Botulinum toksini (Botox)------------------------------------------------------------------Diğer -----------------------------------------------------------------------------------------2- FTR YAKLAŞIMI ------------------------------------------------------------------------------3- KONUŞMA TERAPİSİ ------------------------------------------------------------------------------------------4- CERRAHİ YAKLAŞIM : --Ortopedi -------------------------------------- Göz -------------------------Beyin cerrahisi ------------------------------------Diğer------------------------------------6- ÖZEL EĞİTİM -----------------------------------------------------------------------------------------------------7- BESLENME -------------------------------Malnütrisyon
GÖR
Gastrostomi
8- DİĞER :
Akciğer sorunları
Uyku Sorunları
SEREBRAL PALSİ TİPİ (İşaretleyiniz)
1- Spastik
a) İki Yanlı (Kuadriparezi ,Dipleji)
b) Tek Yanlı (Hemipleji)
2- Diskinetik
a) Koreoatetoik
b) Distonik
3- Ataksik
4- Mikst
Eşlik eden Diğer Bozukluklar:
RUTİN DEĞERLENDİRME :
Motor İşlev Değerlendirmesi
Alt ekstremite için KMİÖ Düzeyi ** -------------------------------------------------------------------------------Üst ekstremite için İEİMİ Düzeyi *** ------------------------------------------------------------------------------Beyin MRG ---------------------------------------------------------------------------------------
Bilişsel Değerlendirme( Zeka Testi)-------------------------------------------------------------------------------Görme (Normal,Azalmış,Ağır Kayıp )----------------------------------------------------------------------------İşitme testi(Normal,Azalmış, Ağır Kayıp)------------------------------------------------------------------------Epilepsi (Var ,Yok)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*Ek 1
** Ek 2
*** Ek 3