TRAVMA DERS - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Prof.Dr.Saffet Karaca
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakultesi
Anesteziyoloji AD
TRAVMA
KÜRESEL SAĞLIK PROBLEMİ
•
•
•
•
•
1. ölüm nedeni < 44 yaş
10 Milyon sakat / yıl
400.000 kalıcı sakatlık / yıl
150.000 ölüm / yıl
Maliyeti > 100 Milyon $
Travmanın Tanımı
Travma genelde kinetik, termal veya kimyasal
enerjinin dokulara transferi ile meydana gelen doku
hasarı olarak tanımlanabilir. Soğuğa maruz kalma
ile oluşan travmada ise bunun tam tersi olarak (ısı
şeklinde) dokulardan enerji kaybedilir.
Künt travma, genellikle motorlu taşıt
yaralanmaları, düşmeler ve spor yaralanmaları
sonucunda oluşur.
Penetran travma, künt travmanın özel bir şeklidir
ve çok dar bir yüzey alanına aşırı kuvvet
uygulanması ile oluşur. Bıçak ve benzeri aletler ile
ateşli silah yaralanmaları bu gruba girer.
Travma ölüm yüzdesi
Travmaya bağlı ölümlerin zamana
göre dağılımı
60
50
Anında
Erken
Geç
40
30
20
10
0
0-1 Saat
1-4 Saat
1-6 Hafta
Travma sonrası zaman
Çarpma anı
Sivil Travma Tipleri
Bölge
%Hastalar
Baş ve boyun
28.4
Toraks
11.2
Karın
19.8
Üst ekstremiteler
8.4
Alt ekstremiteler
20
Omurga
1.6
Askeri Travma Tipleri
(Vietnam’da)
Bölge
%Hastalar
Baş ve boyun
12
Toraks
7.2
Karın
Üst ekstremiteler
7.1
22.4
Alt ekstremiteler
40.6
Diğer*
*Sırt,kalça,genitalvs..bölgeler
10.7
Travma Yönetiminde
Anestezistin Görevleri
•Travma ekip lideri
•Postop.ağrı tedavisi
•Travma ekip üyesi
•Hastaneler arası
transport
•Hastane öncesi
müdahale eden hekim
•Anestezist
•Yoğun bakım hekimi
İleri Travma Yaşam Desteği
Prensipleri
1-Travmalı hastanın hızlı ve doğru
değerlendirilmesi
2-Hastanın resüsite ve stabilize edilmesi
3-Hastane kapasitesinin hastanın gereksinimlerini
karşılayıp karşılamadığının tespiti
4-Gerekiryorsa hasta transportunun güvenli
şekilde sağlanması
5-Optimal tedavinin devamlılığının sağlanması
Primer değerlendirme ve
resüsitasyon fazı
A Hava yolu açıklığının sağlanması (servikal vertabra
kontrolu !)
B Solunumun sağlanması
C Dolaşımın sağlanması ve hemorajinin kontrolü
D Nörolojik durumun değerlendirilmesi
E Hastanın tam fizik muayene için soyulması
İleri Travma Yaşam Desteği
1- Primer değerlendirme ve resüsitasyon
2- Sekonder değerlendirme
3- Definitif tedavi
ANAMNEZ
•
•
•
•
•
Hastanın hikayesi
Aldığı ilaçlar
Alerji
Açlık süresi
Olay
Kabul eden hastahane
Primer
Transport
Akut hasar
Değerlendirme & resüsitasyon
Definitif tedavi
Kritik hasta
Stabilizasyon &
monitorizasyon
Temel yaşam desteği
İleri yaşam desteği
Yoğun
Bakım
Ünitesi
Sekonder transport
Transport timi
Travma Skoru
Travmanın şiddetini değerlendirmek için
1981 yılında tanımlanan travma skoru,
yaralanmanın fizyolojik şiddetini saptayan
sayısal bir değerlendirme sistemidir.
TRAVMA SKORU (1-16p)
 Solunum hızı
10-24/dk
25-35/dk
>36 /dk
1-9 /dk
Apne
 Sistolik basınç
>90 mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHg
0-49 mmHg
Nabız yok
4p
3p
2p
1p
0p
4p
3p
2p
1p
0p
 Respiratuar ekspansiyon
Normal
1p
Çekilme
0p
 Kapiller doluş
Normal
2p
Geçikmiş
1p
Yok
0p
 Glasgow Koma Skalası
14-15
5p
11-13
4p
8-10
3p
5-7
2p
3-4
1p
Glasgow Koma Skalası
Kategori
Cevap
Puan
Göz açma
Spontan
Sözel uyarı ile
Ağrılı uyarı ile
Yanıt yok
4
3
2
1
Sözel Yanıt
Oryante koopere
Desoryante konuşabilir
İlgisiz sözler
Anlaşılmayan sözler
Yanıt yok
5
4
3
2
1
Motor Yanıt
Söyleneni yapma
Ağrılı uyarıyı lokalize etme
Fleksiyon çekme
Fleksör (Dekortike)
Ekstansor (Deserebre)
Yanıt yok
6
5
4
3
2
1
Total 3-15
Travma Skoru ve Yaşam Olasılığı
Yaşam olaslığı %
120
100
80
60
Seriler 1
40
20
0
16p
14p
12p
10p
8p
Travma skoru
6p
4p
2p
Travmaya bağlı hipotansiyon nedenleri
Hipovolemi
Spinal kord yaralanması
Kardiak tamponad
Tansiyon pnömotoraks
Anaflaksi
Drug overdose
Nörojenik pulmoner ödem
Sepsis
Travmalı Hastalarda Endotrakeal
Entübasyon Endikasyonları
Kardiyak arest
Bilinci kapalı hastalarda aspirasyonu önlemek
Hava yolları obstrüksiyonu
Solunum yetersizliği
Hipoksemi
Koma
Şok
Servikal spinal kord yaralanmalarında
KOLLOİDLER
Albumin kolloid onkotik basıncın %80’nini sağlar.
Karaciğerde sentez edilir. %5-25 solüsyonları
serum fizyolojikde çözülmüş halde bulunur.
Donör plazmasından üretilir.
Hetastarch (hidroksi etil nişasta); mol. ağırlığı
450000, intravasküler yarılanma ömrü 6 saattir.
Gelatin hayvansal kollejenlerin hidrolizi ile elde
edilir.Mol.ağırlığı 35000, intravasküler
yarılanma ömrü 2-3 saattir.
Dextran glikoz molekülünden elde edilen bir
polisakkarid olup; mol ağırlığı 75000-40000
intravasküler yarılanma ömrü 6-2 saattir.
Anafilaktik reaksiyona ve kan grubu tayininde
yanlışlığa sebep olabilir.
Kan Kaybına Yanıt
Vital Parametre
<15%
15-30%
30-40%
>40%
Kalp atım hızı
<100
>120
>120
>140
Sistolik arter
basıncı
Normal
Normal
Azalmış
Azalmış
Nabız basıncı
Normal
Azalmış
veya artmış
Azalmış
Azalmış
Kapiller dolum
Normal
Gecikmiş
Gecikmiş veya
yok
Yok
Solunum sayısı
14-20
20-30
30-40
>40
MSS-şuur
Huzursuz
Çok huzursuz
Huzursuz veya
konfüze
Konfüze veya
kapalı
Masif Kan Transfüzyonu
= Hasta kan volümünün 24 saat
içinde replase edilmesi
• Problemler:
– 1. Hipotermi
– 2.Hiperpotesemi
– 3. asidoz
– 4. Hemolitik sarılık
– 5. DIC
– 6. ARDS
– 7. Disritmi
– 8. Citrate Toksisitesi
• Dilusyonel Koagülopati
(dilusyonel trombositopeni,
koagülasyon faktörlerinde
azalma)
Travmalı Hastaların Tedavisinde Öncelikler











Yeterli ventilasyon ve oksijenasyonun sağlanması
Kan basıncının ölçülmesi
EKG
Periferik damar yolu açılması
Santral venöz katater takılması
Sıvı tedavisi (Kristalloid,Kolloid,Kan)
Kan ve sıvıların ısıtılarak verilmesi
Kan gazı ve hemotokrit ölçümleri
Isı ölçümü
İdrar miktarı ölçümü
İntra-arteryel kanül takılması
Genel Anestezinin Evreleri
İndüksiyon
İdame
Ayılma
İndüksiyonun Amaçları
Bilinçsizliği sağlamak, kardiyovasküler
stabiliteyi bozmadan mümkün olduğu kadar
kısa bir sürede cerrahi anestezi seviyesine
ulaşmaktır.
Mide içeriği aspirasyonunu ve
laringospazmı önlemek için hava yolu
açıklığının temin edilmesidir.
Travmalı Hastada Anestezi
İndüksiyonu ve İdamesi
Ketamine veya etomidate tercih edilen hipnotik
ajanlardır; tiyopenton ancak hipovolemi
düzeltişmişse kullanılmalıdır.
Süksinilkolin travmadan sonraki ilk saatlerde
güvenle kullanılabilir; alternatif olarak nondepolarizan Rocuronium seçilebilir.
Volatil anestezik dozlarının dikkatlice titre
edilmeli
Pnömotoraks olasılığında N2O’dan sakınmak
İnvazif monitörizasyon yapılmalı
İntraop. Awareness (farkına varma) riski!
Travmada İndüksiyon Ajanları
Etomidate 0.2 mg/kg hemodinamik stabilite
Ketamine 1-2 mg/kg direkt miyokard
depresyonu
Thiopental 0.5-1.0 mg/kg doza bağlı
miyokard depresyonu ve sistemik
vazodilatasyon
Propofol 0.25-0.5 mg/kg hipovolemik
hastalarda rölatif kontrendike
Travmalı Hastaların Entübasyonu
Tercih edilen NMB’ler
Süksinilkolin
Rocuronium
Entübasyon riskleri
Servikal fraktür!
Dolu mide! (Sellick Manevrası)
Endotrakeal Entübasyonun Yan Etkileri


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Travmatik ve mekanik nedenler:
Direkt;
Spinal kord travması
Gözde travma
Burun kanaması
Diş travması
Farinks ve larinks yaralanması
Özafagus, farinks delinmesi
Subkutanöz ve mediastinal amfizem
Aritenoid dislokasyonu
Aspirasyon
•
1.
2.
3.
İndirekt
Pnömotoraks
Özafagus entübasyonu!!!
Bronşiyal entübasyon!
•
Patofizyolojik nedenler:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Farinks ve larinks spazmı
Bronkospazm
Öksürük ve ıkınma
Kardiyak aritmi
Arteryel hipertansiyon
Arteryel hipotansiyon
TEŞEKKÜRLER