Tiroid Hastalıkları ve Tümörleri

Tiroid Hastalıkları ve Tümörleri
1.
2.
3.
4.
5.
Tiroid Hastalıkları:
Tiroidin difüz büyümesi
Tiroidin fonksiyon bozuklukları
Tiroidin enflamatuar hastalıkları
Tiroidin nodüler hastalıkları
Tiroidin neoplazmları
Guatr:
Tiroid bezinin büyümesi Guatr’dır.
Guatrı olan hastalar: Ötiroid (Basit guatr)
Hipertiroid (Toksik guatr veya Graves has.)
Hipotiroid (Non-toksik guatr veya
Hashimoto tiroiditi)
Tiroid büyümesi adenom ve karsinom nedeniyle de meydana gelir. İyot yetersizliği
basit guatra yol açan en yaygın nedendir; bu endemik guatrda yetersiz tiroid hormon
sentezi TSH’nın uyarılmasına ve tiroid bezinin büyümesine yol açar. Besinsel
guatrojenler: İyot, lityum, lahanadaki tiyoglukosit’dir.
Tek Nodül/Kitle
Nodüler Guatr
İİAB
Nontoksik
NonŞüpheli
Diagnostik
Benign
Tekrar
Gözlem
Cerrahi
MNG
Dominant
Nondom.
Toksik
I131
Tıbbi
tedavi
Syyok Yüksek Hafif Sy
risk-Sy Düşük risk
Gözlem İİAB
Tıbbi Rx
Gözlem
Tıbbi Rx
Cerrahi
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf Dersleri2011-2012
8
Tiroidin Fonksiyon Bozuklukları
Hipotiroidi:
K/E= 4-6/1; 40-60 yaşlarında pik yapar
Primer Hipotiroidide Etyoloji:
1.Tiroid agenezi,
2.Tiroidin destrüksiyonu: Cerrahi, Rx, Otoimmün
3.Hormon sentez inhibisyonu: İyot yet., Aşırı iyot, Antitiroid ilaç
4.Geçici: Cerrahi sonrası, postpartum, tiroidit
Klinik: Somnolans, letarji, ses kısıklığı, işitme kaybı, konstipasyon kuru-kalın cilt,
soğuk intoleransı, yürüme bozukluğu, mental bozukluklar, OSA, vertigo izlenir
TSH 10 μU/ml üzerinde artmış bulunur; T3 ve T4 düşüktür. Tedavide oral T4 verilir.
1.
2.
3.
4.
5.
Hipertiroidi (Tirotoksikoz):
K/E=10; 45 yaşlarında sıktır
Etyoloji:
TSH fazlalığı: Tümöral / Nontümöral
Anormal tiroid stimülatörü: Graves
İntrensek tiroid otonomi: Toksik adenom veya nodüler guatr
İyot hipertirodizmi
Enflammatuar hastalıklar
Klinik: Taşikardi, terleme, sıcak intoleransı, kilo kaybı, yorgunluk iştah artışı, barsak
motilitesinde artma, sinirlilik. TSH düşüktür, T3 ve T4 yüksektir.
Tedavi: Nedene yönelik, antitiroid, ß blokerler
Graves Hastalığı:
Hipertiroidi, guatr ve oftalmopati temel bulgulardır. Genetik ve çevre faktörleri
birliktedir, K/E=5-10’dur. Aile hikayesi önemli. sTSH, T4, Ab’ler tanıda yardımcıdır.
Karsinom riski artmıştır. Hipertiroidililerde antitiroid tedavi önerilir. İyot 131 ile total
ablasyon ve levotiroksin replasmanı uygulanabilir.
Tiroidin Enflamatuar Hastalıkları:
Tiroidit, tirotoksikoz veya hipotiroidiye neden olan, difüz nodüler veya nonpalpabl özellik
gösteren, ötiroid kalabilen ağrının her zaman olmayabileceği, ancak tetikleyici faktörlerin
anamnezde bulunabileceği bir klinik tablodur.
Tiroidin Enflamatuar Hastalıklarının Etyolojik Sınıflandırması:
1. Otoimmün:
Hashimato tiroiditi
Subakut lenfositik tiroidit
Postpartum tiroidit
Graves hastalığı
2. Amiodaron etkenli tiroiditi
3. Enfeksiyöz tiroidit:
Postviral tiroidit
Bakteryel tiroidit
4. İdyopatik:
Fibröz tiroidit (Riedel’s)
Hashimoto Tiroiditi(Kronik Lenfositik Tiroidit)
Tiroidin en sık enflamatuar hastalığıdır. İnsidans 40-60 yaşlarında pik yapar, olguların %95’i
bayandır. Hastada guatr, nodül veya hipotiroidizm vardır. TgAb veya TPOAb olguların
%90’ında pozitiftir. Negatif Ab testi hastalığın olmadığını göstermez. İİAB’de difüz lenfositik
infiltrasyonla folliküler dejenerasyon izlenir. Lenfoma ve maligniteden ayrılmalıdır. Tedavide
hipotiroidi için levotiroksin, fonksiyon takibi uygulanır.
Subakut Lenfositik Tiroidit
Postpartum tiroidit, sessiz tiroidit ve interferon tiroiditi bu grupta incelenir. Postpartum
tiroidit:30-50 yaş bayanların %5-10’unu etkiler. İlk trimasterde pozitif tiroid Ab olanlarda
%35-50 risk var. Hipertiroid, ötiroid veya hipotiroidi olabilir. %50 olguda küçük bir guatr
vardır. BK ve sedim: Normal; TgAb veya TPOAb pozitiftir(%50-80). Dominant nodülden
biyopsi ve fonksiyon tedavisi uygulanır.
Silent tiroidit: Ağrılı da olabilir, predispozan bir faktör yoktur. Mikrozomal veya TPO AB
pozitiftir. Tedavi fonksiyona yöneliktir.
İnterferon tiroiditi: Viral hepatit, multipl skleroz ve debilizan hemanjiomlarda interferon
kullanılabilmektedir. Fonksiyon takip edilir, nüks tiroiditlerde cerrahi endikedir.
Enfeksiyöz Tiroiditler
Postviral Tiroidit:
Ağrılı tiroidin en sık nedenidir. 30-50 yaşlarında pik yapar; bayanlarda sıktır.Viral ÜSYE
prodromunu takiben ağrılı ve hassas tiroid ortaya çıkar. Yutkunma ve boyun hareketleri ağrıyı
artırır. Hipertiroidi safhasında taşikardi ve tremor olabilir. Sedim artmıştır; tanıda önemlidir.
Nüks görülebilir.Tedavide NSAİ, glukokortikoidler, beta blokerler, levotiroksin uygulanır.
Süpüratif Tiroidit:
Çok nadirdir; etken en sık bakteryeldir; fungus, mikobakteri, parazit de olabilir.
Etyopatogenezde, travma, uzak bölgeden hematojen bir enfeksiyon yayılımı, derin boyun
enfeksiyonundan yayılım saptanır. Bayanlarda ve mevcut guatrı olanlarda daha sıktır. Ağrı,
ateş ve disfaji vardır; sıklıkla farenjit tabloya eklenir. Sedim yüksektir. İİA’da gram boyama
ve kültür yapılır. En sık staf. Saptanır. Antimikrobiyal tedavi uygulanır.
Tiroidin Nodüler Hastalıkları:
Palpasyonda toplumda %1-7 oranında nodül saptanır. USG’de %19-46 oranında izlenir.
Önemli olan nodülün malign olup olmadığıdır (%4-12). Genellikle asemptomatiktir;
MNG’lerin %80’si başlangıçta ötiroid. Malignite riski olanlar: Rx alanlar, hızlı büyüme,
disfaji-disfoni gibi bası ve invazyon belirti verenler, hemoptizililer, erkek cins,ağrı, 20-60 yaş
dışında olanlar, ailede tiroid kanser öyküsü gibi.
Tiroid Nodül Eksizyonu Endikasyonları:
1. İİAB ile malign tanısı alanlar
2. Şüpheli lezyon varlığında: Tüm folliküler lezyonlar malignite lehine yorulmalı.
3. 20 yaşın altında soliter soğuk nodül
4. 40 yaşın üzerinde soliter soğuk solid nodülü olan erkekler (İİAB sonucu önemsiz)
5. Evvelce radyasyona maruziyet öyküsü olan tek nodüllü tüm hastalar
6. Çevre yapılara kompresyon yapan tüm nodül olguları
7. Kompleks kistler veya 4 cm’in üzerindeki tüm kistler
8. Kozmetik nedenler
Tiroid Tümörleri (WHO Sınıflandırması)
1. Epitelyal tümörler:
A. Benign tümörler:
Folliküler adenom
B. Malign tümörler:
Folliküler Ca
Papiller Ca
Medüller Ca
Anaplastik Ca
Diğerleri
2. Nonepitelyal tümörler
3. Malign lenfomalar
4. Diğer tümörler: Paratiroid tümörü, paragangliom, teratom
5. Sekonder tümörler
6. Tümör benzeri lezyonlar
Tiroid Karsinoma
İyi Diferansiye
Karsinomlar
Diğerleri
Medüller
Papiller
Papiller
Folliküler
Anaplastik
Lenfoma
Hurtle hücreli
Tiroglossal duktus karsinomu
İnvaziv iyi diferansiye
Metastatik
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf Dersleri2011-2012
23
Tiroid Kanserlerinin Demografisi
Tüm kanserlerin %1.1’ini oluşturur. Endokrin organ kanserlerinin %92’sidir. İyi
diferansiye kanserler (Papiller, folliküler, Hurthle Ca):%80-90 . K/E=2-3/1
Hassas olmayan, palpabl ve asemptomatik bir nodül görülür. Servikal LAP olarak ilk
bulgu verebilir; erişkinde %15; pediatrik grupta %85 LAP mevcuttur. Radyasyona
maruziyet saptanır; aile öyküsü çok önemlidir.
•
•
•
Tiroid Ca Etyopatogenezi:
RT öyküsü,Kadın cinsiyet
Çevresel faktörler; endemik guatr bölgelerinde folliküler ve anaplastik tip Ca gelişimi
sıktır.Tiroid kanseri öncülük eden hastalıklar: Endemik ve sporadik guatrlar, benign
tiroid nodülleri, otoimmun tiroidit ve graves hastalığı.
Ailesel geçiş: Medüller karsinomlarında, Papiller, folliküler Ca’da ; Anaplastik tip ise
Gardner Sendromu ile sık birliktelik gösterir.
Tiroid Ca Evreleme
Evreleme
Metastaz
Age
İnvazyon
Cerrahi
Size
MAICS
Yaş,
Tm büyüklüğü
Nodal ve uzak
metastaz
TNM
Age
Metastaz
Ekstansiyon
Size
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf Dersleri2011-2012
AMES
27
MAICS SKORLAMA
Prognostik Değerler
Skor
Uzak Met Varlığı
Evet: 3
Hayır:0
İlk Tanıda Yaş
<39y : 3.1
40y<:0.8x y
Tiroid dışına invazyon
Evet:1
Hayır:0
Yetersiz Cerrahi
Rezeksiyon
TM büyüklüğü
Evet:1
Hayır:0
0,3 x cm
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf Dersleri2011-2012
28
MAICS Skoruna göre 20 yıllık yaşama oranları
Skor
20 yıllık
survey
<6.00
%99
6 -6.99
%89
7- 7.99
%56
>8.00
%24
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf Dersleri2011-2012
•
29
Papiller Karsinom:
Tiroid kanserlerinin %90 oluşturur. Çocuklarda görülen tiroid ca’nın %75’ini ve daha
önce baş boyun bölgesine radyasyon uygulananlardaki tiroid karsinomlarının %8590’ıdır. İyi diferansiyedir.Folliküler hücrelerden köken alır.Kadınlarda 2-3 kat daha
fazla görülür.En sık 3-4 dekadlarda ortaya çıkar.Genellikle multisentriktir ve % 80
multifokaldir.Lenfatik yayılımı sıktır.
Papiller
Cerrahi Ca
Tedavi
Lobektomi ve istmusektomi
Total Tiroidektomi
Total Tiroidektomi ve
Boyun disseksiyonu
Diğerleri ve mikrokarsinom
Mikro karsinomlarda
Lenfazaltmak.
nodu metastazı mevcut
1- Multifokal hastalığı
Dezavantaj
2.Lokal Nüks riskini azaltmak,
3. Metaztasların tiroid sintigrafisi ile
saptanabilmesi
4.I-131 ile tedavi sansının artması
5.Kan tiroglobilin düzeylerinin nüks
Avantajları
veya persistan
hastalık tanısında değer
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf kazanması
Dersleri2011-2012
33
•
•
•
•
•
•
Medüller Ca:
Tiroidin parafolliküler C hücrelerinden köken alır.
Tiroid ca’ların %5-10 olusturur.
Erkek =kadın
%75’i sporadik olup %25’i ailesel kökenlidir.
Ailevi Medüller Ca üç sekilde görülür:
MEN 2a (MCa, feokromasitoma, hiperparatiroidizm), MEN 2b (MCa, bilateral
feokromositoma, mukozal yüzeylerde ganglionorinomlar, marfanoid fenotip ) ve Non
MEN
Prognoz: en iyi= non Men> Men 2a> Men 2b> sporadik= en kötü
MEN 1:Paratiroid, pankreas, ön hipofiz otozomal dominant
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medüller Ca Tanı:
Tümör dokusunun salgıladığı peptidler: Kalsitonin, kalsitonin genine bağlı peptit,
CEA,histaminidazlar, prostaglandin E2 –E2a ve seratonin
RET nokta mutasyonu:
24 saatlik idrarda VMA , katekolamin ,metanefrin
Tedavi:
Cerrahi: Total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu, servikal metaztazlar için
Modifiye Radikal Boyun Disseksiyonu yapılır.
Ailevi Medüller kansere yol açan gen mutasyonu tespit edilirse 5 yaşına gelince C
hücre hiperplazisi aşamasında total tiroidektomi yapılmalıdır.
Anaplastik Ca:
Tanıdan 2 yıl içinde %90 mortalite ile seyreder.
Tüm tiroid ca’ların %1’ini oluşturur.
Kadın erkek insidansı eşittir.
Tipik olarak 65 yaş üzerindedir.
Genellikle iyi diferansiye tiroid ca dan gelişir.% 80 olguda papiller veya folliküler ca
ile birlikte bulunur.
Klinik; çok hızlı büyüyen guatr veya kitlesi olan hastalardır.
Lenfoma ile ayıcı tanısı yapılmalıdır.
Sıklıkla komşu yapılara lokal invazyon gösterir genellikle uzak met vardır.
Tedavi: Genellikle palyatiftir.RT ile KT kombine edilebilir.
Tiroidde Lenfoma:
•
•
•
•
•
•
•
•
Malign tiroid hastalıklarının % 1-5 ini oluşturur.
Haşimato tiroiditi olan hastalarda tiroid lenfoma görülme insidansı 70 kez daha
fazladır.
Kadınlarda erkeklere göre 8 kat fazladır.
Yaş ortalaması 60’dır.
Klinik: Genellikle tiroidde hızlı büyüyen kitle boyunda şişlik , ses kısıklığı , boyunda
ağrı ve disfaji ile başvururlar.
Primer tiroid lenfomalarının çoğu NHL’dır.
Tedavi: Primer lokalize hastalık için RT, sistemik hastalık için KT dir.
Prognoz : Lokalize sınırlı lenfomada 5 yıllık sağ kalım %85, tiroid dışında servikal
hastalığı olanlarda %35 tir.
Metastatik Tiroid Karsinomu:
Melanoma
Akc ca
Meme ca
Renal Hücreli karsinomlar
Cerrahi sonrası İzlem
Tiroid Hormon Replasmanı
Tiroglobulin Ölçümü
Radyoiyot Tedavisi
RT, KT
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf Dersleri2011-2012
42
Tiroid Cerrahisinin Komplikasyonları
Boyunda hematom
Rekürren larengeal sinir
zedelenmesi
Hipoparatiroidizm
Süperior Laringeal Eksternal dalının hasarlanması
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf Dersleri2011-2012
43
Tiroid Cerrahisini Kim Yapar
Genel Cerrahlar
Tiroid malignite cerrahisi
Onkolog Cerrahlar
Boyun diseksiyonu
Endokrin Cerrahlar
Vokal kord değerlendirmesi
Baş Boyun Cerrahları
Trakeotomi ve foniatrik cerrahi
İngiltere’de genel cerrahlar %83; KBB cerrahları %17 oranında
(Son 20 yılda)
ÇOMÜ Tıp Fakültesi V. Sınıf Dersleri2011-2012
51