İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi Engelsiz İKBU Birimi Öğrenci

İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi
Engelsiz İKBU Birimi Öğrenci Başvuru Formu
Adı-Soyadı:________________________________________________________________________
Cinsiyeti:__________________________ Doğum Tarihi:_________________________________
Öğrenci No:_______________________________________________________________________
Fakülte/Yüksekokul /Yüksek Lisans/Doktora:__________________________________________
Bölümü ve Sınıfı:__________________________________________________________________
Telefon No:___________________________ E-posta Adresi:______________________________
İkamet Durumu (konuk evi, aile ile, diğer):_____________________________________________
Lütfen engel türünüzü işaretleyiniz.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu ( )
Otizm ( )
Konuşma Bozukluğu ( )
Öğrenme Güçlüğü
( )
Kronik (Süreğen) Hastalık ( )
Görme Engeli ( )
İşitme Engeli ( )
Fiziksel Engel ( )
Psikiyatrik Bozukluk ( )
Nörolojik Bozukluk ( )
Diğer:
Engelinizle ilgili sağlık kurulu raporunuz var mı? Evet ( )
Hayır ( )
(Sağlık raporunuzu
vermeniz rica olunur.)
Engelinizle ilgili destek aldığınız doktor, özel eğitimci, psikolog vb. var mı?
Evet ( )
Hayır ( )
Varsa, uzmanın adı-soyadı___________________ Telefonu:___________
Üniversitemizden talep ettiğiniz hizmeti işaretleyiniz.
Sınavlarda, ödev veya projelerde ek süre ( )
Ayrı sınav sınıfı ve gözetmen ( )
Sözlü sınav ( )
Braille materyalleri ( )
Büyük baskı materyaller ( )
Psikolojik danışma ( )
Diğer:
Destek almak istediğiniz dönemi işaretleyiniz.
Güz ( )
Bahar ( )
İmza:_____________________
Akademik Yıl ( )
Yaz okulu (
Tarih:_____/_____/20_____
)