Oğuz NY. Infertilite ve etik. Çukurova Jinekoloji Derneği Bülteni 1997
advertisement
İNFERTİLİTE VE ETİK ve soy kavramlarında ve bu kavramlarla ilgili değeri yargılarında olması kaçınılmaz değişiklikleri gelmektedir. Dr.N.Yasemin OĞUZ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi I Temelde etik açısından infertiliteyi ele alan bu yazı, Deontoloji Anabilim Dalı bu ikinci sonucu sorgulamayı amaçlamaktadır. Cinsel ilişki ile üremeyi birbirinden ayıran en önemli "İnfertilite" yalnızca tıpta önemle ele alınan gelişmelerden biri, 19. yüzyıl ortalarında prezervatifin konulardan biri değil, aynı zamanda üzerindeki yaygın kullanıma sunulmasıdır. Bu uygulama, toplumsal değer yükü nedeniyle biyopsikososyal insan üremenin, cinsel ilişkinin olası sonuçlarından biri kavramını en geniş biçimde içinde barındıran bir oluşunu denetlenebilir, isteğe bağlı bir duruma sorundur (1). Ülkemizde istediği halde çocuk sahibi getirmiştir. Prezervatif kullanımının bireyin ve olamayan çift sayısı kesin olarak bilinmemekle birlikte, toplumun cinselliğe ve üremeye bakışını nasıl genel olarak infertilite tedavisi için başvuranların değiştirdiği önemli bir sorudur. Günümüzde birçok sayısına bakılacak olursa, bunun göz ardı edilmeyecek savlar ortaya atılmakla birlikte, henüz. bu sorunun yanıtına yönelik çalışma yapılmamıştır. İkinci önemli bir sayı olduğu kestiriminde bulunulabilir (2). Toplum, infertilite, cinsel davranış ve_"meşru" ilişki gelişme ise, yardımcı üreme tekniklerinin bulunuşudur. konularında son derece duyarlıdır. Üremenin ve Bu gün gerek uygulamanın yaygınlığı, gerekse basan erkekle kadının ona yönelik cinsel davranışlarının oranlarının düşüklüğü göz önünde tutulacak olursa, ündelik uygulamanın sıradan bir parçası olmadığı durumda toplumun oluşamayacağı göz diyemeyeceğimiz bu teknikler, her geçen gün daha önünde tutulursa, bu son derece özel konuya toplumun ilgisinin nedeni açıkça anlaşılabilir. Yazılı başarılı olmaya doğru yönelmişlerdir. Yardımcı üreme tekniklerinin kullanımı, cinsel tarihte hiçbir toplum üreme ve cinsellik konularını rastlantılara bırakmamıştır. Üreme üzerindeki sosyal ilişkinin üreme için zorunlu bir ön koşul olması denetim neredeyse bilinen tüm toplumların ortak durumunu değiştirmiştir. Ayrıca üremenin çifte ait bir özellik olması durumunu da sorgulanır hale getirmiştir. özelliğidir (3). Üreme, cinsel ilişkiyi toplumun gözünde haklı Bu yöntemlerin herkese bireysel olarak üreyebilme Çıkaran en önemli etkendir (4). Bu savdan yola çıkılarak yolunu açtığını söyleyebiliriz. Bu çerçeve, infertilitenin iki önemli sonuca ulaşabilir. Bunlardan birincisi, tedavisi ile ilgili etik sorunlar ele alınırken göz önünde toplumun, kendisini sağlıklı bir biçimde sürdürmesine tutulması gereken, özellikle de toplumun dayattığı olanak sağlamayan hiçbir seçimi onaylamayacağıdır. değerler açısından vurgulanması zorunlu temel bir Eşcinsel ilişkiler ya da ensest karşısında toplumların açılımdır. İnfertilite tedavisi ile ilgili etik sorunlar kısaca dört takındığı tavır bunun en belli başlı örnekleridir. Her iki cinsel davranış biçimi de yazılı tarihteki hiçbir alanda tanımlanabilir. Bu alanları belirlerken, tedavi toplumda yaygın davranış biçimi olmamış ve "herkes hizmetlerinin bilimselliğinin ve uygulama ile ilgili için doğru davranış" olarak onaylanmamıştır (5). İkinci sorumluluğun toplumsal düzeyde garanti altına sonuç ise, cinsel ilişki ile üremenin birbirinden alınması, uygulamanın kurallarının oluşturulması, ayrılmasının önemli toplumsal sonuçlarının olacağıdır. tedaviye başvuran çiftin, genetik kalıtının bir bölümünü Bu sonuçların başında cinsellik, üreme, aile, akrabalık bağışlamak isteyen kişinin ve tedavi sonucunda ortaya çıkacak bireyin gönencinin sağlanması gerektiği göz önüne alınmaktadır.(5) g 17 1.Toplumsal Acıdan Ortaya Çıkan Etik Sorunları: Bilindiği gibi infertilite toplumsal değer yargılarının belirleyici olduğu bir durumdur. Toplumların çoğunda kısır" kadına karşı takınılan tavır insan haklan ve bireyin özerkliği yönünden önemli sorunlar oluşturmaktadır. Son yıllarda kullanılmaya başlayan yöntemlerle üreyememeye yönelik toplumsal tavır bir değişme sürecine girmiş gibi görünse de, bu yöntemler "kısırlığı" tedavi etmekten çok, çocuksuzluk durumunu ortadan kaldırdığı için, toplumsal açıdan kökten bir anlayış değişikliğine neden olmaları beklenmemelidir. Bu tekniklerin önemli etkilerinden biri, toplumdaki insaninsan ilişkilerinde neden olması kaçınılmaz olan, ancak henüz öngörülmeyen dönüşümlerdir. Kuşkusuz bu durum aile, ana-baba, çocuk, eş, akrabalık kavramlarını temelden etkileyecektir. Bugün için uygulamanın sınırlı olması, bu etkilemenin nasıl olacağı konusunda gerçekçi savlar ortaya koymayı güçleştirmektedir. Uygulamanın koşullarının ve sınırlarının belirlenebilmesi için. bu erken gibi görünen kestirimleri yapmaya çalışmak gerekmektedir. Bu tartışma, günümüzde özellikle verici gametlerinin kullanıldığı uygulamalar üzerinde sürdürülmektedir. Toplumsal açıdan ele alınması gereken bir başka sorun, bu uygulamaların ekonomik boyutu ile ilgilidir. Burada söz konusu olan yalnızca tedavi giderlerinin kimin tarafından, hangi oranlarda karşılanacağı sorunu değildir. Günümüzde oldukça sınırlı bir kesimin ulaşabildiği bu hizmetin, ulaşılması, satın alınması ve kullanılması zor oluşunun, bireyin (varsa) üreme hakkını nasıl etkilediği de önemli bir sorundur. Yeterince gelişkin olmayan bir sağlık sisteminde bu tür tedavilerin oranının ne olması gerektiği de bir başka sorundur. Burada iki görüş çatışmaktadır. Infertilite tedavisinin nüfusu giderek artan dünyada kısıtlı ve pahalı kaynaklan bencilce harcayan bir yöntem olduğunu savunan görüş, bir anlamda yarara bir görüş olarak ortaya çıkmaktadır. Bu görüşün, infertil çiftlerin, çocuğu sevgi dolu bir birlikteliğin doğal sonucu olarak gören bir dünyada yaşadıktan dışlanmışlık ve yabancılaşma duygusunu göz ardı ettiği açıktır. Öteki görüş ise, üremenin bireysel bir hak olduğu ve bu Hakkı gerçekleştirmek için olası tüm yollan denemenin de en azından olağan olduğudur. Bu görüş kendi içinde alt söylemlere ayrılmaktadır. Bir grup üreme hakkının toplum tarafından bireysel düzeyde ekonomik olarak olanaklı kılınmasını savunurken, öteki grup toplumun yalnızca sistem düzeyinde bu hakkın olanaklı kılınması gerektiğini, parasal yönünü ise bireylerin kendilerinin karşılamalarının uygun olacağını savunmaktadır. (6) Infertilite tedavileri tıp etiği açısından incelendiğinde ortaya çıkan bir başka sorunsa, toplumun kimin kimden, hangi bağlamda çocuk sahibi olduğunu denetleme görevini giderek en köklü kurumlarından biri olan tıbba yüklemeye başlamış olmasıdır. Tıbbın böyle bir denetleme işlevini üstlenmesi, onun toplumsal erkten bağımsız olma özelliğini zedeleyecektir. Infertilite tedavisinde son yıllarda kullanılan yöntemler önemli bilimsel gelişmelerin yansımaları olarak ortaya çıkmaktadır. Bu yöntemlerin infertil çiftlere yardımcı olmak için mi, yoksa bilimsel olarak olanaklı oldukları için mi kullanıldıktan giderek daha çok sorgulanmaktadır. Infertilite tedavisini tıp etiği açısından incelerken bu soruyu dikkate almak temel bir öneme sahiptir. Bu yöntemlerin sosyal ve etik açıdan sonuçlarının kestirilmesine olanak tanımayan bir hızla gelişmesi kaygı vericidir. 2. Tedaviye Başvuran Çiftle İlgili Etik Sorunlar. "Kendi' çocuklarının dünyaya gelmesi, kadın ve erkeklerin çoğu için önemli bir sosyal olaydır. Burada "kendi çocuğu* terimi genellikle ailenin sürekliliği anlamını taşıyan ve genetik kalıtın aktarılmasına vurgu yapan bir terimdir. Kuşkusuz çiftleri bu tedavilere yönelten nedenlerden biri de. bu genetik sürekliliğe duyulan arzudur. Ancak infertilite tedavileri giderek bu isteği temel almaktan uzaklaşmakta, verici gametleriyle tedaviyi, uygulamanın ikinci aşaması olarak görme eğilimi yaygınlaşmaktadır (5). Anababayla çocuğun ilişkisi genetik ve sosyal etkenlerin bir bileşkesinden oluşmaktadır. Bu bileşkede genetik olanla sosyal olanı ayrı düşünmek kuşkusuz yapay ayırım olacaktır. Oysa yardıma üreme tekniklerindeki gelişmenin yönü bu yapay ayırımı temel alır görünmektedir. İnfertilite tedavisi sonrasında "sahip olunan' çocuk, ona ekinsel (kültürel) kalıtını aktaracak ana-baba ile genetik olarak tümüyle ilişkisiz bile olabilmektedir. Bu olasılık, kişilerin neden bu türden bir "tedaviyi" evlat edinme kurumuna yeğledikleri sorusunu akla getirmektedir. Kanımca tümüyle ayrı ve son derece önemli bir başka yazının konusu olabilecek bu sorunun altı kalın çizgilerle çizilmelidir. Genetik olarak kısmen ilişkili oluşun ortaya çıkarabileceği etik sorunlarda ayrıca önemlidir. Infertilite tedavileri için çiftlerin seçimi, o çiftler açısından önemli değer sorunlarına yol açabilmektedir. Bu sorunlardan bin, çiftlerin bu seçimi ana-baba olmaya uygun olup olmadıktan yolunda yapılan bir seçim olarak algılamalarıdır. Bu sorun bir kez daha üreme hakkı açısından düşünüldüğünde, herhangi bir tedavi söz konusu olmadan çocuk sahibi olabilen çiftler için hiçbir seçme söz konusu değildir. O halde eğer infertilite tedavisinde bir seçim yapılıyorsa, bunu etik açıdan haklı çıkarabilmek için "üreme hakkı" kavramını yeniden yorumlamamız gerekmektedir. Öte yandan evlat edinme ya da bakıcı aile olabilme koşullarının ne denli ince düşünülmüş olduklarını göz önüne alacak olursak, infertilite tedavisinde kimi seçimlerin yapılmasının insan haklarını o denli zedelemediğini, aksine doğacak çocuğun haklarını korumaya yöneldiğini savunabiliriz (5). Kuşkusuz burada bilimsel sınırlılıklarda söz konusudur. Bu sınırlılığın çerçevesi ülkemizde olduğu gibi yalnız belirli tür yardıma üreme tekniklerine izin verilen ülkelerde (Ülkemizde yalnız anne ve babanın gametleri kullanılabilmektedir) ötekilerde olduğundan farklıdır. Buraya kadar söz konusu edilen bütün bu alınması zor kararlan kim(ler), hangi ölçütlere göre alacaklardır? Tüm öteki tıbbi uygulamalarda olduğu gibi, infertilite tedavisinde de bilgilendirme temel bir öneme sahiptir. Yöntemlerin uzun sürmesi, başarının garanti edilememesi, ileri uzmanlaşmanın bu yöntemlerde belirgin bir etkinliğinin olması ve sonuçta hekim de içinde olmak üzere hiç kimsenin etkileyemediği bir sürecin yaşanması, çiftlerin kendi yaşamlarının denetimini ellerinden kaçırdıkları duygusuna kapılmalarına neden olabilir. Bilgilendirme, kaygıyı arttırıcı bu duygunun baş edebilir sınırlarda kalmasını kolaylaştırabilir.(5) Doğrudan tekniklerden kaynaklanan etik sorunlardan biri, gebelik şansını arttırmak için başvurulan ve "süper ovülasyon" olarak adlandırılan yöntem nedeniyle ortaya çıkan fazladan döllenmiş yumurtalardır. Bunların gebelik amacıyla ekilenleri çoğul gebelik riskini arttırıp, onun anne ve fetüs açısından neden 18 olduğu sorunları gündeme getirmektedir. Ekilmeyenler ise insan olma gizil gücünü taşıyan bu varlıkların geleceklerinin ne olduğu/olması gerektiği sorusunu ortaya çıkarmaktadır. Bu embriyoların başkalarına bağışlanması, araştırma için verilmesi ya da ortadan kaldırılmalarının istenmesi, her biri tek başına bir makalenin konusu olabilecek değer sorunlarına yol açmaktadır. Genel olarak hukuk açısından ele alındığında bu fazladan embriyoları birer kişisel mülk ya da kalıt olarak görmek sorunu çözüyor gibi görünmekteyse de, bir ailenin kendi çocukları ile ilgili olarak nereye kadar karar verme yetkisine sahip olduğunun tartışıldığı günümüzde bu yalnızca hukuksal bir çözümdür. Etik açısından da çözüm, kısa erimli ve doyurucu olmaktan uzaktır. Hukuksal açıdan ele aldığımızda eşlerin boşanması durumunda bu embriyoların dunumu oldukça tartışılmalıdır. Eşlerin ölmesi durumunda, embriyolar öksüz ya da yetim durumuna düşmektedirler. Yol açtığı değer sorunları nedeniyle "Süper Ovülasyon" tekniği sorgulanmakta, kimi merkezler bu tekniği uygulamayarak gebeliği doğal şansa bırakma eğilimi göstermektedirler (5). 3.Gamet Vericileri İle İlgili Etik Sorunlar: Ülkemizde üçüncü kişilerden gamet alınması yasak olduğundan bu konuya ayrıntılı olarak değinilmeyecektir. Ancak gametlerini bağışlayan kişilere de tedaviye alınan çifte olduğu gibi bilgi ve danışmanlık hizmetlerinin sunulması, özellikle AIDS gibi hastalıklar açısından incelenmeleri, bağışın açık bir onamla yapılması önemlidir. Kadın vericilerin bazı riskler aldıktan, yöntemin ağrı verici yönlerinin olduğu göz önünde tutulmalıdır. İnfertilitenin etik açsından ele alınışı büyük ölçüde verici gameti kullanmayla ilişkilendirilmektedir. Ancak yukarıda vurguladığımız sorunlar göz önüne alınacak olursa, değerler açısından yalın bir tıbbi tedavi olarak görülen anne-baba gameti kullanmanın da etik sorunlardan bağışık olmadığı açıkça ortaya çıkmaktadır. 4.Tedavi Sonucu Dünyaya Gelen Çocuk Açısından Etik Sorunlar: Bu konudaki en önemli etik sorun, çocuğa dünyaya geliş biçiminin açıklanıp açıklanmayacağı ya da hangi biçimde açıklanacağıdır. Gametin bağış yoluyla alındığı durumlarda bu konu daha da karmaşık bir yapı kazanmaktadır. Gönüllü vericinin kimliğini gizlemek istemesi, çocuğun kendisi ile ilgili gerçekleri bilme hakkı ve bunlara ek olarak yönetsel erkin bireylerin kendilerinin bile bilmedikleri kimi kişisel bilgilere sahip olma, onları gizleme ve iletimlerini denetleme yoluyla elde edeceği güç, incelenmesi gereken konulardan yalnızca birkaçıdır. Bütün bu sorunlar yumağını bir yazının kapsamına sığdırmak kuşkusuz olanaksız. Ancak tartışılması gereken ne denli yaşamsal sorunlar olduğunu vurgulamak için bu genel çerçevenin yararlı olabileceği kanısındayım. Her sorunu tek tek ele alarak tıp etiği açsından incelemenin bu amacı aşacağı, hatta ona ulaşılmasını olanaksız kılacağı düşüncesiyle bu yazıda böyle bir girişimde bulunulmamıştır. Görüldüğü gibi yazı boyunca hekim-hasta ilişkisinde ortaya çıkabilecek genel anlamdaki değer sorunlarından söz edilmemiştir. Yalnızca infertilite tedavisinin, özellikle de son gelişmeler sonrasında ortaya çıkan yeni yöntemlerin ortaya koyduğu değer sorunları ele alınmıştır. Bu vurgunun yanlış anlaşılmaması için bir açıklama gerekli gibi görünmektedir. Bu yazı, yardıma üreme tekniklerini infertilite tedavisini olumsuzlamak amacını taşımamaktadır. Asıl amaç, bu uygulamanın ve sınırlarının belirlenmesinin gereklilikten de öte, bir zorunluluk olduğunu vurgulamaktadır. Böyle sınırlamaların varlığı da, bu zorunluluğu kanıtlamaktadır, örneğin, doğacak bebeğin cinsiyetini seçmek ve belirlemek olanaklıyken, haklı kaygılarla bu işlem yasaklanmıştır. Bu sınırlama ilk anda akla gelebilen, oldukça belirgin bir öngörüden kaynaklanmıştır. Bu yazıda, bu denli açıkça ve İlk anda öngörülmeyen sorunlardan söz edilerek, onlara dikkat çekilmeye çalışılmıştır. Sınırlan belirlemenin temel dayanağı, bu uygulamanın birey toplum, insan türü, hatta belki de tüm canlılık ağsından ne anlama geldiğini sorgulamak olmalıdır.
