Kadın Danışma Merkezi Başvuru Formu

İZMİR NARLIDERE BELEDİYESİ KADIN DANIŞMA MERKEZİ
Başvuru Formu
BAŞVURANIN KİŞİSEL BİLGİLERİ
Başvuru tarihi: …………………… Başvuru şekli : telefonla  şahsen 
Adı, Soyadı: …………………………………………………………………..
Doğum yılı / yeri: …………………………………………………………….
Adresi: ………………………………………………………………..
Telefonu: …………………………………………………………………...
Acil durumlarda aranacak kişiler: ……………………………………….
Eğitimi:
okur-yazar değil 
ortaokul mezunu 
okur yazar 
lise mezunu 
Medeni durumu:
Bekar  evli  …….yıl
Çocuğu var ise:
sayısı ( ) kız 
erkek 
nikahsız 
ilkokul mezunu 
üniversite mezunu 
boşanmış 
eşi ölmüş 
yaşı ……………
Gelir getiren bir işte çalışıyor mu?
 evet, sürekli bir iş ………………………..
 evet, geçici bir iş ………………………...
 hayır, işsiz
 ev hanımı
Sosyal güvencesi var mı?
 evet, kendi adına ………………………………………………………..
 evet, eşinden / çocuğundan / ebeveynden ………………………………
 hayır …………………………………………………………………….
Bir ayda eve giren net para ne kadar?
250 YTL’den az 
250-499 
500-999

1000-2499 
2500 ve üstü

Gelir yok 
Bilmiyor

Danışma merkezine nasıl ulaştı?
Hastane 
Polis / Karakol 
Belediye 
Basın / TV 
Başvuru nedeni:
Hukuksal danışmanlık 
Sosyal hizmetler desteği 
Komşular / Muhtar 
Diğer…….
Psikolojik danışmanlık 
Sığınma evi talebi 
Cevap sosyal hizmetler desteği ise;
Barınma 
Erzak 
Bez yardımı 
Giysi yardımı 
Yönlendirme (Burs, para yardımı, sağlık yardımı vb.) ……………………
Danışan ekonomik şiddete maruz kalmış mı?
Evet 
Cevap hukuksal danışmanlık ise;
Boşanma

Nafaka

Velayet

4320 Koruma Emri 
Mal Paylaşımı 
Miras

Hayır 
Cinsel suçlar 
Diğer

Cevap psikolojik danışmanlık ise;
Evlilik sorunları

Ebeveyn sorunları

Boşanma sonrası psikolojik destek 
Diğer……………………………... 
Danışan kişi aile içi şiddet başvurusuyla mı gelmiştir? Evet 
Hayır 
Evet ise, uygulayan kişi / kişilerin yakınlık derecesi ne?
…………………………………………………………………………………..
Ne zamandan beri şiddet görülmekte? ………………………………………
Raporun olup olmadığı: Var 
Yok 
Rapor için yapılan muayenenin yeterli olduğunu düşünüyor mu?
Evet 
Hayır 
Hayır ise, neden? ………………………………………………………………
Danışan kişi eşiyle nasıl tanışıp evlendi? …………………………………….
Danışan kişinin kaçıncı evliliği? ………………………………………………
Eşinin kötü alışkanlıkları var mı? Evet 
Evet ise,
Uyuşturucu 
Alkol 
Kumar 
Hayır 
Diğer …………………
Başvuran şiddetin kendisine etkilerini nasıl sıralıyor?
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Başvuran şiddeti engellemek için girişimde bulunmuş mu? (çok cevaplı soru)

Çevreden / aileden yardım istedi

konuşarak çözümlemeye çalıştı, ancak sonuç alamadı

karakoldan, savcılıktan yardım istedi

sustu, itiraz etmedi

evi terk etti

dava açtı (boşanma, nafaka, ceza), vazgeçirildi

tepki gösterdi

ekonomik özgürlüğünü elde etti

intihar girişiminde bulundu

her şeyi denedi, ancak şiddet devam etti

tıbbi / psikiyatrik yardım aldı, ancak sonuç alamadı

çocuk doğurarak şiddeti engellemeyi denedi

diğer ………………………………………….
Başvuran evliliği / birlikteliği öncesi yaşamında da şiddet görmüş mü?
Evet  ……………………………………………………………. tarafından
Hayır 
Başvurana şiddet uygulayan kişi, kendi aile ilişkilerinde şiddet yaşamış mı?
Evet  ……………………………………………………………… tarafından
Hayır 
ŞİDDET UYGULAYAN KİŞİ İLE İLGİLİ BİLGİLER
Adı, soyadı: …………………………………………………………………..
Doğum yılı / yeri: …………………………………………………………….
Başvuranla tanışıklık süresi: ………………………………………………..
Eğitimi:
okur-yazar değil 
ortaokul mezunu 
okur yazar 
lise mezunu 
Bir işte çalışıp çalışmadığı: Çalışıyor 
ilkokul mezunu 
üniversite mezunu 
Çalışmıyor 
Başvuruyu alan kişinin adı soyadı varsa gözlemleri:
(BİZİMLE PAYLAŞTIĞINIZ TÜM BU BİLGİLER GİZLİ KALACAKTIR.)