ateş, nba

Ateş ve NBA
Dr Hayati DEMİRASLAN
Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji AD.
18.10.2016
1
From: Antimicrobial Resistance
JAMA. 2016;316(11):1193-1204. doi:10.1001/jama.2016.11764
Figure Legend:
Time From Antibiotic Approval or Introduction to Detection of Resistance in Clinical SamplesThe bars represent the years elapsed
between regulatory approval or introduction of an antibiotic to the pharmaceutical market and the first report of resistance in a
clinical sample. Displayed antibiotics represent either first member or representative member of the drug class. Adapted from
Schmieder and Edwards, additions from Ayliffe, Lee et al, and Drugs@FDA.
Date of download: 9/21/2016
Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
Sunum planı
•
•
•
•
•
•
•
Tanım
Ateş ölçümü
Ateş çeşitleri
Yaklaşım
Ateş nedenleri
Nedeni bilinmeyen ateş tanımı
Sıtma
18.10.2016
3
Ateş (Tanım)
• Konak tarafından patojenik veya yabancı olarak
tanımlanan bir organizma veya maddenin
invazyonuna çok hücreli organizmanın savunma
yanıtının bir parçası olarak vücut ısısının
yükseltilmesi durumudur.
• Klinik olarak ateş, vücut ısısında normalin üzerinde
pirojen aracılı artış olarak tanımlanır.
˚C= F-32/1.8, C= 100 F-32/1.8, C= 68/1.8, C=37.7
F= ˚C x1.8+32
18.10.2016
4
Ateş
•
Isı merkezinin
bozulmasıdır.
•
sabah
(06) en düşük
Hipertermi ve sıcak Hipertermi ve sıcak
çarpması antipiretikten
• akşam
(16-18)
en yüksek
ve diürnal
ritmi yoktur.
çarpmasından ayırmak etkilenmez
gerekir.
• Normal vücut ısısını
etkileyen faktörler
– egzersiz
– ölçüm zamanı
– kadınlarda ovulasyon
18.10.2016
• ortalama ısı 37˚C
• her 1˚F ısı artışında 4.4
atım/dk artış
• Metabolizma %7-13 artar
• Her bir Fahrenayt için klasik
olarak 10-18 atım artış
beklenir
5
Normal vücut ısısının üst sınırını
• Wunderlich
• oral ölçümde
38˚C
– sabah erken saatlerde 37.2˚C
– herhangi bir zamanda ölçülen 37.8˚C
• Robinowitz
• rektal ölçüm sonucu, oral ölçümden 0.4 ˚C ve
timpan zarı ölçümünden 0.8 ˚C daha yüksek
bulunuştur.
18.10.2016
6
Ateş ölçümü
• Koltuk altı
• Ciltten temporal arter
• Kimyasal değişkenli tek
kullanımlık
• Oral yol
• Timpan zar
•
•
•
•
ORTA
Rektal
Özefagiyal
Mesane kateterizasyonu
Sağ atrium veya pulmoner
arter
18.10.2016
Zayıf
• Civalı cam
termometreler
• Elektronik dijital
termometreler
• Tek kullanımlık
plastik kimyasal
termometreler
• İnfrared
termometreleri
– timpan zarı
– deri
En doğru
O’Grady. Crit Care Med 2008; 36:1330–1349
7
Eksojen pirojenler:
Endojen pirojenler
Mikroorganizma,
Antijen -antikor kompleksi,
Yabancı protein, toksinler,
ilaçlar, pirojenik steroidler
Monosit, makrofaj, nötrofil,
lenfosit, endotel dev hücreleri,
mezenkimal hücre
IL-1, IL-6, TNF/Kaşektin,
Interferon,
Lösemi inhibitör faktör,
Siliyer nörotropik faktör
PGE2 sentezi ve
CAMP, Ca++ seviyesinde artış

Termoregülasyon eşiğinde yükselme
Isı üretiminde artış, ısı kaybında azalma
ATEŞ
18.10.2016
Harrison 2004, Cohen’s Infectious Diseases 2010
8
LTOV: Lamina terminalisin organum vaskulozumu: Supraoptik ibik
Mikroorganizma,
Antijen -antikor kompleksi,
Yabancı protein, toksinler,
ilaçlar, pirojenik steroidler
TLR4
Eksojen
pirojenler
Kan
beyin
bariye
ri
(KBB)
BEYİN
MN hücre
LTOV
KBB
yok
Preoptik alan
TLR4
TNF
IL-1
IL-6
Endojen
pirojenler
ısı
PGE2
Sitokin
reseptörleri
KBB
Sitokin
reseptörleri
Humoral yol
EP3
Isı duyarlı GABAerjik
nöronlar
Isı düzenleyiciler inh
edilir ve yeni eşik
BEYİN
PGE2
Nöral yol
18.10.2016
Vagus
9
Ateş
• Bazı kaynaklar öz ısısının >38.0°C (100.4°F)
• Çoğu kaynak > 38.3°C (101.0°F)
• İmmünsüpresyon hariç
Subfebril Ateş
Ateş Çeşitleri
Tbc, Fokal enf, Kronik enf, Kanser
Continue (sürekli)
Ateş
Tifo, Brusella, Tularemi, Psittakoz, İlaç ateşi
Ateş 38°Cnin üstünde olup sabah akşam ateşleri
arasında 1°C den az ısı farkı
İntermittan
(aralıklı, kesik
kesik) Ateş
Piyojenik abse, Akut piyelonefri,Miliyer tbc, Sıtma,
AİE, Sepsis,Akut piyelonefrit, Antipiretik kullanımı
Sabah ve akşam ateşleri arasında 1°C den fazla fark
Remittan (dalgalı)
Ateş
Viral SS enf, Atipik pnömoni,JRA, SBE, tifüs
Sabah-akşam ateşleri arasında 1°C den fazla fark olup
sabah ateşlerinin 37°C nin altına inmemesidir
Rekürren Ateş
Borrelia enfeksiyonu, Sarı humma, Fare ısırığı hast,
Ailevi Akdeniz Ateşi, Sweet sendr
olup, sabah ateşleri 37°C nin altına inmesi
Ateş birdenbire yükselir 3-5 günlük ateşsiz dönemden
Ondülan Ateş
18.10.2016
Brusella, Hodgkin lenfoma
11
İntermittan Ateş
Piyojenik abse, Akut piyelonefri,Miliyer tbc, Sıtma, AİE, Sepsis,Akut
piyelonefrit, Antipiretik kullanımı
Sabah ve akşam ateşleri arasında 1°C den fazla fark olup, sabah ateşleri
18.10.2016
37°C nin altına inmesi
12
Remittent ateş paterni
Sabah-akşam ateşleri arasında 1°C den fazla fark olup
sabah ateşlerinin 37°C nin altına inmemesidir
18.10.2016
Viral solunum sistemi enf, tifüs, Atipik pnömoni,JRA, SubaBE
13
A, Sıtma
B, Tifo (rölatif
Tifo, Brusella, Tularemi, Psittakoz, İlaç ateşi
bradikardi)
C, Hodgkin hastalığı
(Pel-Ebstein ateşi).
D, Borrelyoz
(relapsing ateş).
18.10.2016
14
Ondülan Ateş
Brusella, Hodgkin lenfoma
18.10.2016
15
Ateş çeşitleri
Aralıklı,
normale
inen ateşler
Sürekli
yüksek
ateşler
Sürekli,
kontinü
Tifo,
Brusella,
Tularemi,
Psittakoz,
18.10.2016
Dalgalı,
bacaklı,
remitten
Viral solunum
sistemi enf,
Atipik pnömoni,
Tifüs,
JRA,
SubaBE
Kesintili,
intermitten
Piyojenik abse,
Akut piyelonefrit,
Miliyer tbc,
Sıtma, AİE,
Sepsis,
Akut piyelonefrit,
Tekrarlayan
ateş,
rekürren
Borrelia enfeksiyonu,
Sarı humma,
Fare ısırığı hast,
Ailevi Akdeniz Ateşi
16
Neden önemli?
• Sepsisin bulgularından
birisi
SIRS kriterleri:
•Ateş (≥38°C) veya hipotermi
(<36°C) bir konak
• Yeni tanım: “enfeksiyona
dengesiz
•Taşikardi
(nabız ≥90/dk)
cevabının neden
olduğu
hayatı tehdit eden
•Takipne (solunum sayısı ≥20/dk)veya pCO2< 32mmHg
organ fonksiyon
bozukluğu
•Lökositoz (≥12000/mm3)veya lökopeni (<4000/mm3)veya
%10 band formu görülmesidir.
Hızlı SOFA
• şuur değişikliği,
• hipotansiyon (kan basıncı ≤100mmHg)
• takipne (solunum sayısı ≥22/dk)
En az ikisi
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
18.10.2016
18
Ateşli hastaya yaklaşım
• Hastalar ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalı,
– tam fizik muayene
– gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır.
• Enfeksiyon düşünülüyorsa primer odak ?
18.10.2016
19
ENFEKSİYON ODAKLARI
Merkezi sinir sistemi
enfeksiyonları
Solunum
sistemi enfeksiyonları
Gastrointestinal
sistemi enfeksiyonları
Genitoüriner
sistemi enfeksiyonları
18.10.2016
Üst
Alt
Tonsillit,
Farenjit,
Sinüzit,
Otit,
Bronşit
Bronşiolit
Pnömoni
Deri ve yumuşak doku
enfeksiyonları
20
BİR OLGU
36 yaşında sağlık personeli, 1 hafta önce burun akıntısı,
öksürük başlamış, antibiyotik içmemiş. Öksürüğüm
devam etmesi üzerine başvurmuş.
FM’de Ateş normal, sağda ral +, BK: 16bin/mm3
Ateş
Ateşin zamanı, süresi
Titreme, terleme (Brusella, TB)
Organomegali: HM, SM, LAP
İkter (viral hepatitler, leptospiroz,
bartonelloz, bruselloz)
• Döküntü (döküntülü viral enf, sifiliz, HIV,...
• Seyahat öyküsü (sıtma, mers CoV, Dengue)
• Kilo kaybı (TB, HIV)
•
•
•
•
18.10.2016
22
Ateş ve üşüme - terleme
Üşüme titreme
• Sıtma
• Pnömoni
• Sepsis
• Akut piyelonefrit
• Akut İE
• Leptosipirozis
18.10.2016
Terleme
• Tbc
• Brusella
• Sıtma
• Pnömoni
23
Rölatif bradikardi
•
•
•
•
•
•
Fizyolojik olarak ateşin her bir derece fahrenayt
artışında 10 kalp atımı artış beklenir.
• Sıtma
Tifo
Lejyoner hastalığı
Klamidya pnömonisi
Çalılık tifüsü
Q ateşi
Leptospirosis
• Babesyozis
• Viral enfeksiyonlar
– Dengue fever,
– Yellow fever,
– Viral hemorajik ateşler
Genelde intraselüler gram negatifler yapar
Non enfeksiyöz
Merkezi sinir sistemi lezyonları, lenfomalar, beta bloker
*Ostergaard L, Relative bradycardia in infectious diseases. J Infect. 1996 Nov;33(3):185-91.
Aronoff DM, Prevalence of relative bradycardia in Orientia tsutsugamushi infection. Am J Trop Med Hyg. 2003 Apr;68(4):477-9.
Wittesjo B, Bjornham A, Eitrem R, 1999. Relative bradycardia in infectious diseases. J Infect 39: 246–247.
Cunha BA, 2000. The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious disease. Clin Microbiol Infect 6: 633–634.
18.10.2016
24
Rölatif taşikardi
• Difteri
• Nabız/ateş oranı
• Klostridyal enfeksiyonlar • >2.71 atım/°C
– Gazlı gangren
• Hipertiroidi
• Pulmoner emboli
• Miyokardit
L. Leibovici, TREAT Study Group. Relative tachycardia in patients with sepsis: an independent risk factor
for mortality. QJM (2007) 100 (10): 629-634.
18.10.2016
25
Afebril ama enfektif durumlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaşlı
Açık batın yarası
Geniş yanık,
Extrakorporal membran oksijenizasyonu
Sürekli diyaliz
KKY
KBY
Antipiretik veya anti-inflamatuvar ilaçlar
O’Grady. Crit Care Med 2008; 36:1330–1349
Nedeni bilinmeyen ateş
• NBA ilk defa 1961 yılında Petersdorf
ve Beeson tarafından tanımlanmıştır.
• 1991 yılında Durack ve Street NBA’i
dört alt grupta sınıflamışlardır.
– Klasik NBA
– HİV (+)lerde NBA
– Nozokomiyal NBA
– İmmün yetmeliklilerde NBA
18.10.2016
27
Sınıflama
Tanımlamalar
Sebepler
Klasik
Ateş >38.3°C
>3 hf uzun
≥3 vizit plk veya 3 gün hastanede
Malignansi, enfeksiyon, nonenfeksiyöz inflamasyon
Nozokomiyal
Ateş >38.3°C
≥24 saatten uzun süredir yatış,
Yatışta olmayan veya kuluçka
döneminde olmayan
En az 3 gün araştırılan
Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonlar,
post-op komplikasyonlar, ilaç ateşi
Nötropenik
Ateş >38.3°C
nötrofil sayısı ≤500 /mm3
En az 3 gün araştırma
Çoğu enfeksiyon (bakteriyel, fungal,
viral
HIV ilişkili
Ateş >38.3°C
Ayaktan >4 hafta
Yatan >3 gün
HIV (+)
HIV (primer enfeksiyon), mikobakteri
(tipik, atipik),
CMV, lenfoma, toxoplasma, Kriptokok,
immun rekonstitüsyon inflammatuar
sendromu (IRIS)
Wright WF, Mackowiak PA. Fever of Unknown Origin, In Mandell, 2015; 721-731,e1
18.10.2016
Hayakawa, Am J Med Sci 2012;344(4):307–316
28
NBA vaka çalışmaları
Yazar
Alt
Petersdorf
Vanderschueren
Miller
Knockaert
Bleeker-Rovers
Yıllar
1913-30
1952-59
1990-99
1989-93
1980-89
2003-2005
Bölge
Boston
Seattle
Belgium
London
Belgium
Netherlands
Altgruplar
Adults
Adults
Adults
AIDS
Elderly
Adults◊
Vaka tanımlaması* 1
2
2
2
2
2
Olgu sayıları
101
100
290
79
47
73
11
6
0
6
78
36
19
17
21
7
20
10
24
13
34
80
8
1
2
9
25
12
31
20
12
16
7
22
4
51
Kategoriler %
Enfeksiyonlar
Neoplazm
Multisistem•
Çeşitli
Tanısız
•1: Taburcuda tanı konamayan;
•2: Ateş>101°F (38.3 °C), süre >3 hafta, tanısız >1 hafta;
• Kollajen doku hastalıkları (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit ve vaskülit), ve granulomatöz
hastalıklar (sarkoidoz).
◊ İmmünkompromize hariç.
Alt, H, et al. JAMA 1930; 94:1457. Petersdorf, RG, et al. Medicine (Baltimore) 1961; 40:1. Vanderschueren, S, et al. Arch Intern Med 2003; 163:1033.
Miller, RF, et al. Int J STD AIDS 1996; 7:170. Knockaert, DC, et al. Clin Infect Dis 1994; 18:601. Bleeker-Rovers, CP, et al. Medicine (Baltimore) 2007;
.
86:26
18.10.2016
29
Hayakawa K, et al. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012;344:307-316
18.10.2016
30
5 dekat boyunca sebep olunan NBA’lı hastaların
oranları
Ülkemizdeki NBA sebepleri %
Sipahi*
Toplam 857
Enfeksiyonlar
Kollajen doku hastalıları
Onkolojik Hastalıklar
Diğerleri
Tespit edilemeyen
N
403
137
126
53
138
(%)
(47.0)
(15.9)
(14.7)
(6.1)
(16.1)
*Sipahi OR, et al. Pooled analysis of 857 published adult fever of unknown origin cases in Turkey between 1990-2006.
Med Sci Monit. 2007;13(7): CR318-22.
18.10.2016
32
Tanı
Olgu sayısı, 857
İnfeksiyonlar
TB
Bruselloz
İE
Kollagen vasküler hast
Erişkin still hst
SLE
Neoplazmlar
Hodgkin Hst
Non-Hodgkin lenfoma
Bilinmeyen
403
147
51
39
137
49
23
126
32
32
138
(% 47.0)
(% 36.4)
(% 12.6)
(% 9.6)
(%15.9)
(%35.7)
(%16.7)
(%14.7)
(%25.3)
(%25.3)
(%16.1)
Sipahi et al. Med Sci Monit. 2007 Jul;13(7):CR318-22.
Tam hikaye ve fizik
muayene
Pozitif bulgu
Var
Yok
CBC, sedim,
Kan biyokimyası, kan ve idrar
kültürü, PPD, TIT, AC grafisi
Var
Yok
Batın BT
Malignite
Enfeksiyon
İdrar, balgam
kültürü,
ARB, VDRL,
HIV, CMV,
EBV, ASO
18.10.2016
Hematolojik
PY
Serum
elektroforezi
Nonhematolojik
Mamografi
Otoimmün
hast
Çeşitli
RF
Hikayeye göre
ANA
AC BT
Endoskopi
Sintigrafi
34
İlaç ateşi
• Başka nedenlerin araştırıldığı ve ateş için bir
neden bulunamayan olgularda hastanın kullandığı
ilaçlar ateş nedeni olarak incelenmelidir.
• İlaç kesilmesinden sonra 72 saat içinde (24-48
saatte) ateş düşer, tekrar ilaç verildiğinde ateş
yeniden ortaya çıkarsa ilaç ateşi tanısı konulur
18.10.2016
35
İlaç ateşi nedeni olabilen ilaçlar
Enfeksiyon Kanser
Kalp
MSS
Ampisilin
Sefalotin
Sefamandol
Tetrasiklin
Vankomisin
İNH
Rifampisin
İnterferon
Kinidin
Nifedipin
Hidralazin
 Metildopa
Antiinflamatuar
İbuprofen
Aspirin
Tolmetin
Klorpromazin
Karbamazepin
Haloperidol
Amfetamin
Tioridazin
18.10.2016
Bleomisin
Prokarbazin
Daunorabisin
Sitarabin
Klorambusil
Hidroksiüre
36
ATEŞİ DÜŞÜRME
•
•
•
•
•
•
•
Çocuklar,
Yaşlılar,
Hamileler,
Kalp,
Böbrek,
Akciğer
Serebral hastalık
18.10.2016
• Antipiretikler: Aspirin
(?), parasetamol,
steroid, nonsteroid
antiinflamatuar ilaçlar
• Primer nedene yönelik
tedavi
• Soğuk uygulama
• Sıcak çarpması; soğutma
37
Sıtma
• Plasmodyum cinsi parazitik bir protozoanın
neden olduğu anofel cinsi sivrisineklerde
hayatının bir evresini geçiren ve insanlara
bulaşan ve çoğalmak için eritrositleri hedef
alan enfeksiyon hastalığıdır.
• Komplikasyon gelişmezse ateş, baş ağrısı ve
kırgınlıkla seyreder
18.10.2016
38
18.10.2016
39
Mikrobiyoloji
•
•
•
•
•
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae
Plasmodium knowlesi
18.10.2016
40
Hayat döngüsü
18.10.2016
41
Epidemiyoloji
• Sıtma tropikal ve subtropikal bölgelerde
endemiktir.
• Her yıl 200 milyondan fazla kişi sıtmaya
yakalanır ve 600 bin ölüm
• Anofel cinsi sivrisineklerle taşınır
18.10.2016
42
Dünyada sıtma sıklığı
18.10.2016
43
Türkiye’de sıtma
Doğrulanmış sıtma olgusu 285
Ölüm
3
http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/wmr-2014-profiles.pdf?ua=1
18.10.2016
44
18.10.2016
45
Klinik
• Anofel ısırmasından 2-4 hafta
Plasmodium knowlesi
sonra klinik başlar
Plasmodium falciparum,
Plasmodium vivax,
• Klasik nöbet
Plasmodium ovale
Plasmodium malariae
– Akut ateşli hastalıktır
– Üşüme titreme ile yükselen ateş
– Terleme ile düşer
24 Saat
48 saat
72 saat
• Tekrarlama (recrudescence)
Sıtma parazitinin eritrosit içinde canlı
kalmasına bağlı hastalığın tekrarlaması
18.10.2016
46
Falciparum sıtması
• Tüm yaştaki eritrositleri etkiler
• Yüksek parazitemi oranı
• Olgun trofozoitleri ve şizontları damar
duvarlarına yapışabilir
PfEMP-1 patogenezde rol oynar
18.10.2016
47
Ağır sıtma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Parazitemi >%5 veya 200000/mikro litre
Serebral sıtma
Nöbet
Akut böbrek yetmezliği Kr>2,5mg/dl, anüri
Derin anemi <5g/dl
Kanama PLT<20000
Hipoglisemi<40mg/dl
Akciğer ödemi, ARDS
Metabolik/Laktik asidoz pH<7,25
Sarılık bil>3mg/dl
18.10.2016
48
Tanı
• Periferik yayma veya kalın damla preparatta
parazit formunun gösterilmesi
• Hızlı tanı testleri
18.10.2016
49
Tedavi
Gebelik, ilaç direnci, hastalığın şiddeti, yaş
Non komplike
sıtma
- Klorokin duyarlı
Klorokin dirençli
Klorokin fosfat 600, ve 300 mg (6, 24, 48. saatlerde)
Primakin
30 mg 14
gün
-Atovaquone-Proguanil
2x2 üç gün
-Artemether-Lumefantrine (Coartem) 2x4tb üç gün
-Kinin 3x650 üç gün
+ doksisiklin 2x100 yedi gün
veya klindamisin 3x 20mg/kg yedi gün
Meflokin 750+ 12 h sonra 500mg
Ağır sıtmada
18.10.2016
Kinidin glukonat
Artesunat
Kinin hidroklorid
Artemeter
50
Korunma
• Sıtma endemik ülkelere giderken dikkat
edilmesi
• Profilaksi
• Sağlık Bakanlığı Hudut ve Sahiller Sağlık
Genel Müdürlüğü
• http://www.seyahatsagligi.gov.tr/
18.10.2016
51
Sonuç
○ Afrika’dan gelen ve ateşle başvuran hastalarda
aksi kanıtlanıncaya kadar sıtma düşünülmelidir
18.10.2016
52