kadında cinsel işlevin fizyolojisi ve cinsel yanıt döngüsü
advertisement
CİNSEL İŞLEV ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ Kinsey ve ark nın 1938-1952 yılları arasında yapmış oldukları, insan cinsel davranışı ile ilgili araştırmalarının sonuçlarını yayınladıklarında, hem o zamana dek kapsamlı ya da sistematik hiçbir yayının olmadığı bilim dünyasında hem de tüm toplumda büyük yankılar uyandırmıştı. Bu araştırma insan cinselliğinin bilimsel çerçevede ele alınıp araştırılması yolunda bir ilk adım oluşturmuştur denilebilir. Kinsey ve ark nın araştırmaları bu alanda bir dönüm noktası sayılabilmesine karşın, cinsel uyaranlara verilen tepkinin anatomik ve fizyolojik boyutlarıyla ilgili yeterli bilgiler içermemekteydi. Esasen çalışmanın amacını da bu oluşturmamıştır. 1954 yılında Washington Ü Tıp Fakültesinde Masters ve Johnson tarafından başlatılan araştırmada ise asıl olarak insandaki cinsel yanıt döngüsünün anatomi ve fizyolojisinin tüm yönleriyle ortaya konması amaçlanmıştı. Masters ve Johnson, insan cinselliğini ilk kez laboratuar ortamında incelemişler, nesnel ölçüm yöntemlerini kullanarak, cinsel yanıt sürecinin tüm evrelerini kaydetmişlerdir. Araştırmalarının sonuçlarını 1966 da “İnsanda cinsel davranış” adlı kitapta yayınlamışlardır. Sonraki araştırmalarda bazı değişiklikler olsa da, Masters ve Johnson ın ortaya koydukları cinsel yanıt döngüsü modeli çağdaş cinsel işlev bozuklukları sınıflandırılmasında halen temel kaynak olarak kullanılmaktadır. M & J 4 evreli bir cinsel yanıt modeli tanımlamışlardır. Onların vurguladıkları nokta, bu 4 evre, uyaran karşısındaki cinsel tepkiler sürecinde yaşanan değişikliklerin kendince alt bölümlere ayrılmasıdır. 1) Uyarılma evresi (heyecanlanma/excitement): Cinsel uyarı(stimulation) karşısında gelişen cinsel uyarılma (arousal) evresidir ki, uyarı fiziksel uyarı olabileceği gibi fantaziler, zihinsel uyarılar da olabilir. Uyarının süresi ve yoğunluğuyla ilgili olarak cinsel yanıtta da değişiklikler olabilir. M & J a göre cinsel yanıt döngüsünde en çok yer kaplayan evreler; birinci ve dördüncü evrelerdir. 2) Plato evresi: Eğer uyarılma yoğun ise plato evresi başlar. Bu evrede cinsel gerilim ve cinsel haz duygusu giderek artar ve orgazma geçilecek noktaya dek sürer. Plato evresi, uyarılmanın, kişinin orgazma geçmesini sağlayacak noktaya kadar ilerlemesi ve vazokonjesyonun en yüksek noktaya kadar ulaşmasıyla karakterizedir. 3) Orgazm evresi: Cinsel gerilimin yerini gevşeme/salınma/boşalma ya bıraktığı evredir. Genellikle bu evre haz (pleasure) duygusuyla ilişkili olarak erkekte ejakulasyon, kadında ise perine ve vajina etrafındaki kaslar ile vazokonjesyon ile büyüyen dokuların ritmik refleks kasılmaları ile karakterizedir. 4) Çözülme evresi: Orgazmın ardından ya da orgazm gerçekleşmemişse ilk 2 evreden sonra, yaşanan cinsel gerilimin ve oluşmuş fizyolojik değişikliklerin dakikalar içerisinde uyarılma öncesi duruma döndüğü evredir. Bu evrenin süresi, cinsiyete, orgazmın yaşanıp yaşanmadığına ve cinsel uyarının sürüp sürmemesine göre değişkendir. *Bu noktada, özellikle erkekte cinsel işlev bozukluklarının kliniği açısından çok önemli bir ayrıntı vardır. Çözülme evresinde kadın ve erkekler arasında önemli bir farklılık oluşturan işleyiş: kadınlar, son evrenin herhangi bir aşamasında, cinsel uyarı yinelendiği takdirde yeniden başka bir orgazm evresine girme potansiyeline sahiptir. Erkekler ise, süresi kişiden kişiye ve yaşa bağlı olarak oldukça değişen, bir çözülme evresine zorunlu olarak girerler. Bu dönem sona erene kadar, uygun bir cinsel uyarı olsa dahi yeniden ereksiyon sağlayabilmeleri ve yeniden orgazm evresine girebilmeleri fizyolojik olarak olası değildir. Yani, erkekte refrakter dönem adı verilen, çözülme evresi sonrası yeni bir cinsel uyarıya yeniden yanıt döngüsü oluşturma aşamasına kadar geçen ek bir dönem daha vardır. İşte bu nedenle erkekte tek tip bir cinsel yanıt döngüsü olmasına karşın, kadınlarda bu çok değişken olabilmektedir. Bu özellik kliniğe şu şekilde yansır.... M & J ın çalışmaları, insan cinselliğinin pek çok yönünü aydınlatmakla kalmamış, bu alanda çalışan klinisyenlerin de ufkunu açmıştır. M & J çalışmalarından etkilenen ve cinsel terapinin kurucularından olan H.S. Kaplan 1974 de cinsel yanıt döngüsünde farklı bir model öne sürmüştür. Bifazik model olarak isimlendirdiği bu modelde, birbirinden görece bağımsız iki komponent bulunmaktadır. Bu iki komponent, her iki cins için de genital bölgede farklı anatomik bölgeleri etkilemekte, sinir sisteminin farklı bölgelerinden inerve edilmekte, travma, ilaç ve yaş gibi fiziksel etkenlere karşı farklı ölçülerde duyarlılık göstermekte ve farklı psikopatolojik mekanizmalarla birbirinden ayrılan farklı klinik sendromlara yol açmaktadırlar. Kaplan ın modelinde, cinsel yanıt döngüsünün ilk komponenti, M & J ın ilk iki evresine denk düşen, vazokonjesyon aşaması, parasempatik sistem tarafından inerve edilirken, orgazm evresine denk düşen kas kontraksiyonları ile karakterize olan ikinci komponent ise sempatik sistem tarafından inerve edilmektedir. Kaplan ın modeli, M & J ın ki kadar kullanışlı olmamakla birlikte yine de önemli değişme ve gelişmeler sağladığı da öne sürülmektedir. Sonraki yıllarda Kaplan, bifazik modele, cinsel arzu (sexual desire) olarak isimlendirdiği bir üçüncü komponent eklemiştir. Özellikle cinsel yanıt döngüsünün, birbirinden nörofizyolojik ve anatomik olarak ayrılan bifazik yapısının anlaşılması ile cinsel işlev bozukluklarının ayırıcı tanı ve tedavi yaklaşımlarında önemli gelişmeler sağlanmıştır. İnsandaki cinsel yanıt evrelerinin tek bir fizyolojik sürecin parçaları olduğu düşüncesinin değişmesi ile birlikte, cinsel işlev bozukluklarının, erkeklerde empotans, kadınlarda frijidite olarak bilinen tek bir klinik sendromdan ibaret olduğu düşüncesi de yıkılmış oldu. Günümüzde iki kavram da çağdaş psikiyatrik terminoloji ve sınıflandırmalardan çıkarılmıştır. M & J ın cinsel yanıt döngüsü modelindeki plato evresi, uyarılma evresinden nörofizyolojik ve anatomik açıdan farklı olmayıp, yalnızca nicelik açısından ayrılmaktadır. Dolayısıyla zoraki bir ayrım olduğu düşünülerek, çağdaş sınıflandırma sistemlerinde uyarılma evresinin içerisinde (belki bir bölümü) olarak kabul edilmektedir. Ayrıca, çözülme evresine denk düşen klinik sendromlar çok nadir görüldüğünden, bu evre sınıflandırmalarda belirtilmemektedir. İlk olarak Kaplan ın önerdiği, cinsel yanıt döngüsünün cinsel istek komponentinin de karmaşık bir nöroendokrin ve sinir sistemi altyapısının olduğu anlaşılmıştır. Dolayısıyla cinsel istek komponenti de, cinsel yanıt döngüsünün diğer komponentleri gibi farklı klinik sendromlara yol açabilmektedir. Böylece bu komponenetin de ek olarak sınflandırmalarda yer alması gerektiği düşünülmüştür. Sonuç olarak günümüzde, insandaki cinsel yanıt döngüsünün, birbirleriyle ilişkili olmakla birlikte, nörofizyolojik ve anatomik açıdan birbirinden ayrılan 3 ayrı evreden oluştuğu kabul edilmektedir. Bu görüş açısından yaklaşımla cinsel işlev bozuklukları da geçmişte olduğu gibi indirgemeci bir biçimde değil, her evreye karşılık gelen klinik sendromlar olarak ele alınmaktadır. KADIN CİNSEL ANATOMİSİ Kadında dış genital organlar; büyük dudaklar (labium majör), klitoris, küçük dudaklar(labium minör), üretral açıklık ve vajina girişidir. Genitallerin görünümü kişiden kişiye farklılıklar gösterebilir. Kadında cinsel uyarılma olmadığı zamanlarda, ilk bakışta büyük dudaklarla karşılaşılır, küçük dudaklara, klitorise, vajinaya ve üretra açıklığına koruma sağlar. Küçük dudaklar vajinal girişin etrafını çevreler ve klitorisin biraz altında birleşir. Bu bölgede yoğun damarlanma vardır, cinsel uyarılma sırasında kabarır ve renk değiştirir. Üretral açıklık, üretra aracılığıyla idrar kesesiyle bağlantılıdır, klitoris ve vajina girişi arasında yer alır. VAJINA: Latince 'kin'veya 'kilif' anlamina gelir. Cinsel heyecanin baslamasiyla birlikte 10-30 saniyede vajinal islanma meydana gelir. Bu islanmayi yapan özel bir salgi bezi yoktur. Vajinayi çevreleyen damarlardaki kan göllenmesinden süzülen transüda (proteinden fakir hücrelerarasi sivi) niteligindeki sivi vajinanin islanmasini ve cinsel iliskinin gelismesini saglar. Dogum yapmamis kadinlarda uyarilmamis vajinanin uzunlugu 7-8 cm , çapi 2 cm dir; uyarilinca boyu 9.5-10.5 cm çapi giriste 2.5 cm dip kisimlarda 5.5 cm olur. Dogum yapmis kadinlarda uyarilmamis vajinanin uzunlugu 8-10 cm ,çapi 3-4 cm dir, uyarilinca boyu 11-12cm , çapi da giriste 3-4.5 cm dip kisimlarda 6.5 cm olur. Görüldügü gibi vajinal kanal uyariyla genislemektedir. Vajinanin sadece 1/3 dis kismi cinsel yönden uyarilabilir , geri kalan bölüm sadece basinci hisseder. Rahim de ise giris bölümü (serviks) basinci ve titresimi hisseder. Klitoris, anatomik ve fizyolojik özellikleri bakımından erkekteki penis muadili bir organdır. Ancak penise göre çok daha küçüktür ve üretra (idrar yolu) klitorisin içinden geçmez. Klitoris bir gövde ve bir baş (glans) dan oluşmaktadır. Özellikle baş kısmı yüksek oranda duyarlıdır. Cinsel uyarılma esnasında klitoris genişler, kabarır. (Embriyolojik olarak erkekteki penise karsilik geldigi düsünülen yapidir. Büyük dudaklar arasinda neredeyse saklanmis disari dogru 0.5-1 cm çikinti yapmistir; klitorisin iki yana da uzanan erektil dokusunun toplam uzunlugi yaklasik 20 cm dir. Üstü 'klitoris basligi'denen yapiyla örtülüdür, özellikle orgazmin gelismesinde klitoris basliginin klitorise sürtünmesinin büyük rolü vardir. Klitoris, Grafenberg noktasi ile birlikte vücutta ender görülen olusumlardan biridir. Heyecanlanma evresinde en ufak uyari, fantezi kurulmasi bile klitorisin çapinda artmaya neden olur. Bu anda kadinlar pelvis (legen kemigi) içinde bir dolgunluk hissi, irritasyon ve bosalma ihtiyaci duyarlar. Ayrica klitorisin gövdesi ve iki taraftaki bacaklari da kanla dolup siser ve küçük dudaklar civarindaki basinçla meydana gelen hazdan sorumlu olurlar. Klitoris gövdesinin % 1020 oraninda büyüdügü ve bunun erkekteki ereksiyona (sertlesme) karsilik geldigi bilinmektedir.) İç genital yapı ve organlar; himen (kızlık zarı), serviks, uterus, fallop tüpleri ve overlerdir. Kızlık zarı, hep düşünüldüğünün aksine bir zar yapısında ve girişi büyük ölçüde kapatan bir yapı değildir. (özellikle vajinimuslu kadınlar böyle olduğunu düşünür). Vajina girişinin 2-3 cm iç kısmında, dairesel bir hat oluşturan memranöz yapıda mukozal kıvrımdır. Farklı yapılarda bulunabilir. GRAFENBERG NOKTASI (G-NOKTASI): Grafenberg noktasi ilk kez Ernst Grafenberg adli jinekolog tarafindan 1944 de tanimlanmistir, çesitli makalelerde G-noktasindan bahsedilmesine karsin varligi 1980'li yillara kadar tartisilmistir. Bunun nedeni cinsel yönden uyarilmamis kadinlarda bu noktanin kendini belli etmemesi ve ilk uyarilarin asiri bir tuvalete gitme istegine neden olmasidir. Dolayisiyla jinekolojik muayenede G-noktasinin saptanmasi oldukça zordur. GNoktasi plato evresinin sonuna dogru farkedilebilir, bu bölgedeki embryolojik prostat ana dokusu kanla dolar ve uyarilir; basinç, titresim G- Noktasini uyararak orgazma neden olur. Vajinal orgazmlari rahatlikla baslatir. Bu orgazmlar erkeklerdeki prostat orgazmlarinin karsiligidir. SERVIKS Latince boyun anlamina gelir. Rahimin vajinaya açilan boyun kismidir; yaklasik 2.53.5 cm uzunlugundadir. Hafif bir kismi vajinaya dogru çikinti yapar, genelikle bir mukus ile tikalidir. Serviks cinsel iliski sirasinda basinca duyarlidir. Penisin servikse uyguladigi basinç doldurulma ve içeri girilme hissinin büyük kismini yaratir. FALLOP TÜPLERI: Rahimle yumurtaligi birlestirirler, yumurtanin asil döllendigi yer burasidir. Uzunluklari yaklasik 10cm kadardir. Orgazm kasilmalarina rahimle birlikte eslik ederler. OVERLER: Kadinlardaki üreme organidir. Rahimin iki tarafinda bulunur; 3.5 cm uzunlugunda 2 cm genisligindedir. Her ay rahime fallop tüpleri aracigiyla yumurta (ovum) gönderilmesinden sorumludur. Içerdikleri bir milyon potansiyel yumurtadan sadece 400-500'ü rahime atilir. Menopozla (45-50 yaslarinda) birlikte bu islev durur. Cinsel iliskiye ve uyarima direkt aktif katilimi yoktur, ama kadinlik hormonlari olan östrojen ve progesteronun salgilanmasindan sorumludur. Orgazm sirasinda fallop tüpleriyle birlikte yumurtaliklarda da kasilmalar gelisir. KADINDA CİNSEL İŞLEVİN FİZYOLOJİSİ VE CİNSEL YANIT DÖNGÜSÜ M & J ın 4 evreli modeline göre, kadında cinsel yanıt döngüsünü daha yakından incelersek... 1) Uyarılma evresi: Bu evredeki değişikliklerin çoğu, vazokonjesyon yani, genital organlara kan akışının artmasında ve bu organların yapısında bulunan kan damarlarındaki lokal değişikliklerden kaynaklanır. Memelerde kanlanma artışı ve büyüme görülür, meme uçları erekte olur. Dış genitallerdeki değişiklikler; büyük dudaklar cinsel uyarının artmasıyla yassılaşarak öne ve yukarıya doğru yükselir. Küçük dudakların çapı ise belirgin derecede artarak, yassılaşıp incelen büyük dudaklara doğru çıkıntı oluşturur. Bu evrede klitoriste hafif bir kanlanma artışı ve buna bağlı olarak gövdesinde hafif bir büyüme dışında önemli bir değişiklik olmaz. Uyarılma olmadığı zaman 7-8 cm uzunluğunda ve 2 cm çapında ve duvarları birbirine yapışık biçimde duran vajina ise büyüyerek 9-11 cm uzunluğuna ve özellikle iç üçte ikilik bölümünde 5-6 cm çapına varan bir genişliğe ulaşır. Genital bölgede kanlanma artışı (vazokonjesyon) sonucunda vajina duvarlarında oluşan transüda, cinsel birleşme sırasında kayganlığı sağlar (lubrication). Ayrıca küçük dudakların iç yüzlerinde, vajina girişinde bulunan Bartolin bezleri de salgıladıkları mukuslu salgı ile de penis girişini kolaylaştırırlar. Cinsel uyarının artmasıyla birlikte giderek büyüyen uterus, pozisyonunu değiştirerek pelvis içinde yükselmeye başlar. 2) Plato evresi: Cinsel uyarının sürmesiyle birlikte cinsel heyecan giderek artar ve plato evresine girilir. Fizyolojik değişiklikler de sürer. Memelerde, areolalarda belirgin büyüme gözlenir. Areoladaki bu büyüme meme uçlarındaki ereksiyon kaybolmuş gibi bir izlenim verebilir. Memelerdeki büyüme en ileri seviyeye ulaşmıştır. Uyarılma evresinde, öne ve yukarı doğru yükselen, incelip yassılaşan büyük dudaklarda ek bir değişiklik olmazken küçük dudaklarda pembeden kırmızıya doğru bir renk değişikliği olur. Klitorisdeki değişiklikler çok belirgindir. Klitorisin başı ve gövdesi büzülerek çekilir. Vajinanın dış 1/3 lük bölümünde ileri derecede kanlanma artışı olur ve genişler. Pelvis içinde yükselmeye başlamış olan uterus bu evrede tam olarak yükselir. Genital organlardaki lokal kanlanma artışının yanında sistemik kanlanma artışı belirtileri de gözlenir. Göbek (epigastrium) etrafında başlayan makulopapüler tipte eritemli kızartılar memeye daha sonra da kollar, kalça ve sırta doğru yayılır. Plato evresinin sonlarına doğru kaslardaki gerilim, hızlı nefes alıp verme, kalbin hızlı çarpması, kan basıncında artma belirginleşir ve dış rektal sfinkter ile kalça kaslarında kasılmalar gözlenir. 3) Orgazm evresi: Evreler arasında süre açısından en kısa ancak cinsel haz açısından en yoğun olanıdır. Orgazm sırasında vajinanın dış 1/3 lük kısmındaki kaslarında ritmik kasılmalar meydana gelir. Bu kasılmaların şiddeti ve sayısı kişiden kişiye oldukça değişkendir. Genellikle 3-5 bazen 10-15 defa kasılma olur. Başlangıçta çok güçlü ve kısa aralıklarla olan bu kasılmaların, gittikçe şiddeti ve aralık süresi uzar. Orgazm sırasında rektal sfinkterde de istemsiz kasılmalar görülebilir. Plato evresinin sonuna doğru belirginleşen kaslardaki gerilim, hızlı nefes alıp verme, kalbin hızlı çarpması, kan basıncında artma orgazm boyunca da sürer. Burada yeniden klitoral ve vajinal orgazmdan bahsedilebilir. Konu dışı olmakla birlikte, psikanalistlerin vajinal orgazmın klitoral orgazmdan daha olgun bir aşama olarak bahsettikleri söylenebilir. Ayrıca son zamanlarda kadında ejakulasyon denilen bir görüş ileri sürülmekte. G noktasını uyarmakla tetiklenen bir boşalma, (az miktarda bir sıvı) olduğu iddia edilmekte. Kesin değil. 4) Çözülme evresi: Genital organlarda oluşmuş fizyolojik değişikliklerin aynı sırayı takip ederek uyarı öncesi duruma dönmesi, gevşeme dönemi. Bazı yazarlar bu dönemin özellikle kadınlar açısından önemini vurgularlar. Kadın cinsel davranışının nörolojik temeli İnsanda cinsel davranış örüntüsünün, MSS ve endokrin sistem etkinliğinde nörokimyasal, nörofizyolojik ve psikolojik süreçlerin karşılıklı etkileşimleriyle gelişen bir patern olduğu, yapılan bir çok çalışmalarla ortaya konmuştur. Sağlıklı ve doyumlu bir cinsel yaşam bu süreçlerin sağlıklı işleyişi ile mümkündür. Bir çok psikiyatrik ve bedensel sorun ve hastalıklar, ilaçlar, hormonlar, alkol, uyuşturucu maddeler vb. etkenlerin bu süreçler dolayısıyla da cinsel yaşam üzerinde ketlenme ya da başka olumsuz etkileri olabilmektedir. Kadın cinsel davranışının nörolojik temeli, erkek cinselliğine göre daha az anlaşılmıştır. İnsanlarda cinsel davranışlarla ilgili en önemli merkezler limbik sistem ve hipotalamustur. Pasif cinsel davranışın oluşmasını sağlayan, feminen cinsel davranışları yöneten merkez; hipotalamusun posterior ventromediyal çekirdeğidir. Bu çekirdek, spinal reaksiyonlarla ilişkilidir ve işlevinde özellikle östrojen/serotonin aktivasyonu rol oynar. Kadın cinsel davranışının endokrin temeli Kadın cinselliğiyle ilişkili temel hormonlardan ilk sırada olanlar; östrojen ve progesterondur. Hipofiz bezindeki gonadotropin hormonların (LH, FSH) kontrolü altında overler tarafından üretilirler. İkinci sırada ise hem over hem de adrenal korteks (böbrek üstü bezleri) tarından üretilen androjenler vardır. Dolaşımdaki östrojen ve progesteron düzeyleri mens siklus sırasında belirgin biçimde değişirken, androjen düzeyi siklus ortası ya da ovulasyon döneminde küçük oranlarda değişmektedir. Bu hormonların kadın cinsel davranışı ve yanıt döngüsündeki rolleri kesin olarak bilinmemekle birlikte, östrojen vajina mukozasının normal durumunun sürekliliği için gereklidir, ayrıca cinsel uyarı olduğundaki lubrikasyon ve kabarmadan sorumludur. (yani tam bir vajinal yanıt olabilmesi için östrojen gereklidir). Androjen daha çok cinsel ilgi, istek ve arzu ile ilişkilidir. Kadında cinsel ilgi ve isteğin şekillenmesinin erkekten daha karışık olduğu ileri sürülmektedir. Erkekde temel olarak cinsel istek testesteron tarafından düzenlenen bir patern gösterir. Kadında ise siklik olarak salgılanan hormonların seviyelerine göre değişik paternler oluşur. Örneğin, östrojenin kadının cinsel birleşme isteğinden sorumlu olduğu, testesteronun ise bir partner ile sevişmek ya da birleşme isteğinden çok masturbasyona yönlendirdiği öne sürülmektedir (Myers, 1990). Progesteron ise kadının siklusu sırasında değişik seviyelerde bulunur ve aktif sevişme ve cinsel istek duygularını bastırırken, analık ve sarılma duygularını artırır. Progesteronun her iki cinsiyette de benzer etkilerinin olduğu söylenmektedir. Yaşlanmanın kadın cinselliğine etkileri Gebelik döneminde ve yaşlı ya da menopoza girmiş kadınlarda cinsel isteğin ortadan kalktığı, yanlış olmakla birlikte yaygın bir kanıdır. Ama kimi zaman menopoz, gebelik gibi fizyolojik durumlar cinsel isteksizliğe gerçekten de sebep olabilir. Cinsel istek azalmasına, endokrin değişikliklerin yanı sıra cinsellikle ilgili yanlış inançlar da yol açabilir. Menopozda ortaya çıkan ruhsal sorunlarda etiyolojiye ilişkin farklı sonuçlar bildirilmiştir ve hormonal değişikliklerin rolü kesin değildir (Nicol-Smith 1996). Kadınlarda cinsel uyarılabilirliğin otuzlu yaşlarda en yüksek düzeylerde olduğu bildirilmektedir. Kadın cinselliğinde yaşlanmanın temel etkileri menapozla birlikte ortaya çıkmaktadır. En önemli faktör, menapoz sonrası kadınlarda dolaşımdaki östrojen düzeylerindeki azalmadır. Menapoz sonrası vajinal mukoza gittikçe incelir. Cinsel uyarılma dönemindeki lubrikasyon azalır. Bu faktörler cinsel birleşme esnasında rahatsızlık, acı, ağrı yaşanmasına neden olur. Kadın eğer cinsel olarak aktif ise bu değişikliklerin daha az belirgin olduğu bildirilmiştir. Ek olarak, cinsel uyarılma sırasında vajinal lubrikasyon ve klitoral genişleme, memelerde büyüme ve meme uçlarında erkesiyon daha az olacaktır. Daha az sıklıkla orgazm yaşanmaya başlayabilir, orgazm yoğunluğu daha az olabilir, perineal kaslardaki atrofi nedeniyle orgazmın kas komponenti daha sınırlı olma eğilimindedir. Sonuç olarak çözülme evresi daha hızlı gelişebilir. Yaşlanmanın genel etkileri kişden kişiye oldukça değişkendir. Yaşlı kadınların cinsellikle ilişkileri oldukça önemli bir konudur. Yaşlanmanın cinsel işlevler üzerindeki etkilerini büyük oranda gözardı edebilen, altmışlı, yetmişili, seksenli yıllarında cinsel aktivitesini sürdüren hatta cinsel birleşmeden zevk alabilen kadınlar olabilmektedir. İsveçte 1980 de 70 yaşlarındaki 266 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada, %16 sının cinsel birleşme yaşadığı bildirilmiştir. ERKEKTE CİNSEL ANATOMİ Dış genital organlar; penis ve skrotumdur. Penisin gövdesi, erektil olabilme özelliğine sahip 3 silindirik yapıdan oluşur. Birbirine paralel uzanan 2 kavernöz ve bir de spongioz yapı. Spongioz yapının içinden üretra geçer. Spongioz yapının sonlandığı yer penisin başı ya da glans penis olarak isimlendirilir. Sünnetsiz erkeklerde, glans penisi prepisyum denilen bir deri kıvrımı örter. Glans duyarlı sinir uçlarına sahiptir, dolayısıyla direk uyarılmaya hassastır, ağrılı olabilir. Glansı penisin gövdesinden ayıran bir çukurluk vardır, koronal sulkus olarak isimlendirilir. Ereksiyon olmamış bir penisin ortalama uzunluğu 8.5-10.5 cm arasındadır. Skrotum içinde testisler bulunan, ince ve duyarlı bir deriye sahip yapıdır. Testislerde spermatozoa ve seks hormonları üretilir. Prostat bezi yaklaşık olarak bir ceviz büyüklüğündedir. Prostat bezi, semen sıvısını oluşturan bir takım salgılar üretir. Yine seminal veziküllerin de benzer bir işlevi vardır. Ejakulasyonun hemen öncesinde salınan bir sıvı madde vardır ki cowper bezi tarafından üretilir, bu sıvı sperm hücresi içermez. Erkekte cinsel işlev fizyolojisi ve cinsel yanıt döngüsü 1) Uyarılma evresi: Erkekte asıl olarak dış genital organlar cinsel uyarıya belirgin duyarlılığa sahiptir, iç genitaller, yani prostat bezi, vaz deferens vd. ise cinsel uyarıya ya çok az tepki gösterirler ya da hiç göstermezler. Cinsel uyarıyla birlikte, peniste ereksiyon, glansta büyüme, skrotum derisinin gerilmesi ve kalınlaşması ile testislerde yükselme görülür. Peniste ereksiyon sağlandıktan sonra , uyarılma sürerse ereksiyon uzun süre devam edebilir. Ancak uyarılma ve plato evreleri boyunca, cinsel uyarı sürüyor olsa bile, dış etkenlerde ortaya çıkan bir değişiklik ya da psikolojik gerginlik ereksiyonu kısmen ya da tamamen kaldırabilir. Cinsel uyarı devam ederse ereksiyon tekrar sağlanabilir. Peniste anatomik olarak erkesiyon şu mekanizma ile gerçekleşir: Penis arteryel damarlarında genişleme olur ardından penis içine bol miktarda kan akışı olur ve venöz kapakçıklar kapanır, kanın geriye kaçışı engellenir. Çoğu erkekte erekte penisin uzunluğu 12.5-17.5 cm arasındadır. Uyarılma evresi sırasında belirgin bir şekilde fluaktasyonlar yaşanır. 2) Plato evresi: Bu evrede, peniste uyarılma evresinde oluşan ereksiyona ek olarak özellikle korona glandis bölgesinde bir çap artışı olur. Glansda kadınlardaki küçük dudaklarda görülen renk değişikliğine benzer bir koyulaşma oluşabilir. Testislerde belirgin bir büyüme ve yükselme gözlenir. Cinsel uyarının çok arttığı orgazm öncesi dönemde cowper bezlerinden salınan mukoid bir sıvının üretral açıklıktan dışarıya aktığı gözlenir. Kadınlarda olduğu gibi erkeklerde de genital organlardaki lokal kanlanma artışının yanında sistemik kanlanma artışı belirtileri de gözlenir. Göbek (epigastrium) etrafında başlayan makulopapüler tipte eritemli kızartılar memeye daha sonra da kollar, kalça ve sırta doğru yayılır. Plato evresinin sonlarına doğru kaslardaki gerilim, hızlı nefes alıp verme, kalbin hızlı çarpması, kan basıncında artma belirginleşir ve dış rektal sfinkter ile kalça kaslarında kasılmalar gözlenir. Bu evrenin süresi kişiler arasında hatta aynı kişide değişik zamanlarda oldukça değişkendir. Erken boşalması olan erkeklerde aşırı kısadır. 3) Orgazm evresi: Bu evrede ejakulasyon gerçekleşir. Ejakulasyonu M & J iki aşamalı olarak tanımlamışlardır. İlk aşamada, boşalmanın kaçınılmaz bir şekilde gelmekte olduğu duygusu yaşanır (emisyon aşaması), meni sıvısının prostat kanalında biriktiği ve prostat yolundan üretraya çıktığı zamana denk düşer. Doruk haz duygusunun çoğunlukla eşlik ettiği ikinci aşamada ise, perine ve bulbokavernöz kasların kasılmasıyla birlikte meni sıvısının üretral açıklıktan dışarıya boşalması gerçekleşir. Bu aşamada idrar kesesinin iç sfinkterleri, meni sıvısının kese içine doğru geriye kaçmasını önleyecek şekilde kapanır. Orgazm evresi boyunca skrotum ve testislerde plato evresinde oluşan değişikliklere ek başka bir şey gözlenmez. 4) Çözülme evresi: Kadınlarda olduğu gibi bu evrede, genital organlarda oluşmuş fizyolojik değişikliklerin aynı sırayı takip ederek uyarı öncesi duruma dönmesi gerçekleşir, gevşeme yaşanır. Çözülme evresindeki, erkeklerde yaşanan farklı süreçten bahsetmiştik. Erkekte cinsel yanıt döngüsünün nörolojik temeli Dış genital organların derisi, sakral spinal kordun S2-4 seviyesinden ayrılan pudendal sinir tarfından inerve edilir. Erkekte cinsel yanıt döngüsünde hem parasempatik hem de sempatik sinirlerin aktive olduğu iki aşamadan söz etmiştik. Parasempatik sinirler sakral spinal kordun S24 seviyesinden çıkan pelvik sinirler, sempatik sinirler de T11-L3 seviyesinden çıkan hipogastrik sinirlerdir. Bu sinirlerin aktivitesi MSS kontrolü altındadır. Ayrıca örneğin spinal kord hasarlanmalarında gerçekleşen spinal refleks yolu ile de ereksiyon sağlanabilir. Erkekte cinsel davranışın endokrin temeli Erkekte temel seks hormonları, testesteron, dihidrotestesteron, androstenedion olarak adlandırılan androjenlerdir. Testesteron ve androstenedion, temel olarak LH hormonunun kontrolü altında testislerde bulunan Leydig hürelerinde üretilirler. Küçük miktarlarda androjen (özellikle dihidrotestesteron) böbrek üstü bezlerinde üretilmektedir. Testesteron, cinsel ilgi ve isteğin sürdürülmesinde ve ejakulasyon kapasitesinde önemli bir rol oynar. Testesteronun, ereksiyon oluşumunda ve sürdürülmesinde direk rolünün olduğu artık düşünülmemektedir. Hipogonadal erkeklerde ereksiyon bozukluklarının her zaman görülmediği ortaya konmuştur. Sonuç olarak testesteronun cinsel davranış üzerindeki etkisinin cinsel isteği yönlendirme ve maskulen tipte davranış paternini ortaya çıkarma şeklinde olduğu kabul edilmektedir. Yaşlanmanın erkek cinselliği üzerine etkileri Cinsel uyarılabilirlik, erkeklerde kadınlara göre daha erken yaşlarda pik düzeylerdedir (yirmili yaşlar). Yaş ilerledikçe testesteron seviyesinde kademeli bir şekilde azalma olduğu kabul edilmektedir. Bu duruma paralel olarak ereksiyon kapasitesinde de bir miktar azalma olduğu ancak bunun testesteron seviyesinin azalmasıyla ilişkili değil, yaşlanmayla birlikte tüm vücutta gelişen genel fonksiyon azalmasının bir sonucu olduğu bildirilmektedir. Burada önemli bir nokta, ileri yaşlarda gelişen ereksiyon bozuklukları için dışarıdan hormon verilmesi şeklinde bir tedavi yöntemi halen (ülkemizde dahil) uygulanmaktadır. Ancak, dışarıdan hormon verilmesi, ereksiyon bozukluğunda bir düzelme sağlamamakla birlikte cinsel istek üzerinde yapmış olduğu aktivasyon ile frustrasyonun daha da artmasına yol açmaktadır. Artık modern uygulamalarda bu yöntem kullanılmamaktadır. Erkekte yaşlanmayla birlikte cinsel yanıt döngüsünde ortaya çıkan temel değişiklik, birçok evrenin süresinde ve yoğunluğunda bir azalma olmasıdır. Yaşlı bir erkekte tam ereksiyonun sağlanması için daha uzun süre ve daha fazla uyarı gerekmektedir. Daha genç yaşlara göre peniste sertliğin derecesi belirgin bir şekilde azalmıştır. Ejakülasyon öncesinde daha uzun süre uyarı gerekebilir, ekakülasyonun akış hızı ve semen miktarı azalmıştır. Çözülme evresi ejakülasyonu takiben hızla gelişir. Refrakter peryod belirgin bir şekilde uzamıştır, birkaç saat hatta birkaç gün bile sürebilir. Kadında olduğu gibi yaşlanmanın genel etkileri de (artritler, obesite, hastalıklar, ilaç kullanımı vb) cinsel yanıt döngüsünü etkileyebilir. Bununla birlikte birçok yaşlı erkek düzenli cinsel aktivitelerini sürdürmekte, yaşlanmanın tüm etkilerinden en az oranda etkilenebilmektedir. Persson ın 1980 de İsveç te 70 yaşlarında olan 166 erkek üzerinde yaptığı çalışmada, %46 sının cinsel olarak aktif olduğu, %52 sinin evliliklerini sürdürdükleri bildirilmiştir. Uyarılma Plato orgazm (excitement) Vajina Lubrikasyon Çözülme (resolution) kabarma Genişleme, Kasılmalar (dış Kabarmanın ve 1/3’ünde) genişlemenin kaybolması uzama Klitoris Başında büyüme, büzülme Değişiklik yok Hızla eski pozisyonuna gövdede uzama dönme Labium Ayrılma, çapında yassılaşma majör artma Labium Hafifçe minör Uterus Değişiklik yok Normale dönme Renk Değişiklik yok Normal renk ve boyuta kalınlaşma ve değişikliği genişleme (koyu kırmızı) Gövdesinde Gövde ve Fundustan yükselme, serviks en servikse doğru serviks vajinaya doru serviks vajinadan yüksekte ayrılır dönme kasılmalar Gövde normale döner, iner, servikal açıklık kapanır. Penis Uyarılma Plato orgazm çözülme Hızla ereksiyon Ereksiyon Üretraya doğru Gevşeme sürdürülür ekspulsif Eski duruma Koronal bölgede kasılmalar dönme Tepki yok Normale renk değişikliği Skrotum Skrotal deride Büyüme, Testisler kalınlaşma testislerde Skrotum ve yükselme dönme testislerde yükselme İç genitaller Değişiklik yok Değişiklik yok Kontraksiyona Değişiklik yok katılırlar (prostat, vas deferens vd) Memeler Uçlarda ereksiyon Uçlarda ereksiyon Değişiklik yok Normale (bazı erkeklerde) dönme (bazı erkeklerde)
