KBB VE BAŞ BOYUN ÖZET ANATOMİSİ

Yard.Doç.Dr.Murat Cem Miman
KBB VE BAŞ BOYUN ÖZET ANATOMİSİ
Temporal Kemik
Temporal kemik içinde işitme ve denge organı yer alır. Temporal kemik; squamoz, mastoid,
timpanik, zigomatik ve petröz parça olmak üzere 5 parçadan oluşur. İçinden karotid arter ve juguler
ven geçer. Ayrıca orta ve arka fossanın durası ile yakın ilişkidedir. Önde mandibula kondili ile eklem
yapar. Yukarı ve geriye doğru mastoid hücreler orta kulak ile ilişkilidir. Yüz mimik kaslarını innerve
eden fasiyal sinir de temporal kemikten geçer.
Kulak
Anatomik ve fonksiyonel olarak
kulak 3 kısıma ayrılır; dış, orta, iç kulak.
Dış kulak: Timpanik membranın
lateralinde
timpanik
kalan
kısımdır.
membranı
Dış
dışarıdan
kulak
gelecek
zararlardan korur, ses dalgalarını toplar ve
sesin lokalize edilmesinde rol oynar. Dış
kulak yolu derisi, timpanik membrandaki
malleusun umbosundan dış kulak yoluna
doğru günde 2-3 mm hızla göç eder. Bu
olay dış kulak yolu kanalının temizliği ve
yenilenmesi
için
mevcut
olan
tek
mekanizmadır.
◙
Aurikulanın elastik kıkırdağı sıkıca deri ile örtülüdür.Konfigürasyonu oldukca karışıktır ve
benzerini oluşturmak zordur.
◙
Dış kulak yolu lateral kısmı kartilaj yapısındadır ve yağ bezlerini, serumen bezlerini içeren
gevşek ve kalın bir deri ile örtülüdür.
◙
Dış kulak yolu medial kısmı üzeri ince bir deri ile örtülüdür ve kemikten oluşur. Deri eklerini
barındırmaz. Adolesanlarda
öne ve mediale doğru eğimlidir. Bu durum, anterior timpanik
membranın görülmesini engeller. Bu kısım çocuk ve
infantlarda daha az olmak üzere erişkinlerde tüm dış kulak
yolunun 2/3'lük kısmını oluşturur.
Orta kulak: Orta kulak havalı bir bölge olup, tuba
östaki aracılığı ile nazofarenksle ilşkilidir. Lateralde timpanik
membranla
örtülüdür.
Ses
dalgalarını
timpanik
membrandan iç kulağa iletir ve amplifiye eder. Hava
1
ortamından aldığı ses dalgalarını membranöz labirentin sıvı ortamına transfer ederken, stapes
tabanına doğru arttırarak iletir.
◙
Timpanik membran ovoid yapıda olup, lateralde squamöz epitel tabakası, medialde respiratuar
epitel ve arada fibröz tabaka olmak üzere toplam 3 katmandan oluşur. Fibröz tabaka laterale doğru
kalınlaşır ve anulusu oluşturur. Anulus tamamlanmamış bir halka olarak zarın kemiğe tutnmasını
sağlar. Malleusun kısa kolundan öne ve arkaya doğru uzanan plikaların üstünde kalan bölgede
annulusun eksik olduğu alana pars flaccida denir. Plikaların altında ve zarın büyük kısmını
oluşturan alan ise pars tensa denir.
◙
Kemikçikler: Ses iletiminin düzenlenmesinden sorumlu olan 3 küçük kemikcik bulunur.
Lateralden mediale doğru bunlar; malleus, incus, stapes olarak adlandırılır. Malleusun kısa kolu ve
uzun kolu timpanik membran ile ilişkilidir ve fizik muayenede kolayca görülebilir. İncusun uzun kolu,
bazen timpanik membranın arkasında posterosuperior kadranda rahatça görülür. Stapes tabanı, iç
kulak sıvısı ile direkt ilişkidedir.
◙
Bölgeler: Orta kulak boşluğu, timpanik membrandan daha geniş bir alanı kapsar ve bölgelere
ayrılır;
*Epitimpanum: Timpanik membranın süperiorunda kalan bölgedir. İncusun gövdesini ve
malleusun başını içerir. Aditus aracılığı ile mastoid hücrelerle ilişkidedir.
*Mezotimpanum: Timpan zar ile aynı seviyede olan orta kulak boşluğudur. İç kulak ile ilişkili
olan oval ve yuvarlak pencereler medial duvarda posterosuperior yerleşimlidir. Fasiyal sinir genelde
bir kemik kanal ile örtülü olarak posterosuperior kadrandan geçer, daha sonra aşağıya doğru orta
kulak ve mastoid hücreleri arasında devam eder.
*Protimpanum: Orta kulağın anterior kısmında yer alır ve nazofarenks ile ilişkiyi sağlayan
östaki tüpü buradan çıkar. Bu tüp karotis arterine yakın olarak ilerler.
2
*Hipotimpanum: Hipotimpanumda juguler bulbus bulunur. Genelde üzeri kemik tarafından
örtülüdür, ama bazen de açıklık vardır ve orta kulak boşluğuna kadar uzanır.
İç kulak: Fonksiyonu mekanik enerjiyi sinirsel uyarıya dönüştürmek olan sıvı ile dolu
labirenti
içerir.
Kemik
labirent
membranöz labirent tarafından bir
takım küçük kompartmanlara bölünür.
Membranöz
sıvıya
labirenti
“perilenf”,
çevreleyen
içindeki
sıvıya
“endolenf” denir. Kemik labirentin 3
ana bölümü vardır:
◙
Vestibül:
Oval
pencerenin
medialinde olup, denge organları olan
“utrikül” ve “sakkül”ü içerir. Vestibül
hem kokleaya hem de semisirküler
kanala uzanan bir yapıdır.
◙
Koklea: Vestibülün anteriorunda, salyangoz şeklindedir. Orta kulak medial duvarında kabarıklık
yapar ve buraya promontoryum denir. Koklea yuvarlak pencere yolu ile de orta kulakla ilişkilidir. Bu
organda kodlama ile ses dalgaları nöral impulslara dönüştürülü
◙
Semisirküler kanallar: Vestibülün posteriorunda olup, anguler akselerasyonun oluşumunu
sağlarlar. Bunlar posterior, superior, lateral ya da horizontal kanal olmak üzere 3 adet yarım daire
şeklinde kanaldır.
Koklear sinir, inferior ve superior vestibüler sinirler birleşerek işitme sinirini oluşturur ve
labirentten çıkarak iç kulak kanalı aracılığı ile kranial kaviteye ulaşır.
Burun
Burun inspire edilen havanın ısıtılması, bakteri ve partiküllerden arındırılması nemlendirilmesi
görevlerini yerine getirerek vücudun kliması konumunda bulunur. Optimal pulmoner fonksiyonlar
için, nazal solunum önemlidir. Yüzün estetik görünüşünde de önemi büyüktür.
Burnun dış yapısı: Burnun alt kısmı kıkırdak yapısında, üst kısımları ise kemik yapıdadır.
Aşağıda “alt lateral kartilajlar”, yukarıda “üst lateral kartilajlar” ve septal kartilaj burnun en önemli
kartilaj yapılarıdır. Nazal, maksiller ve frontal kemikler de nazal iskeletin kemik kısmını oluşturur.
Muskulus nasalis, depressör septi, procerus ve dilatör naris kaslarıdır. Burnu, eksternal karotid
arterin dalı olan eksternal maksiller arter (fasyal arter) lateral nazal, anguler, alar, septal ve
eksternal nazal dalları ile besler. İnternal karotid arterden ise oftalmik arter aracılığı ile anterior ve
posterior etmoid arter ve dorsal nazal arterler gelir. Submandibular, parotis bölgelerine lenfatik
drenajı vardır. Sensorial innervasyonunu trigeminal sinir sağlar. Trigeminalin oftalmik dalı,
nazosiliar, external nazal, infratroklear dalları ile ve maksiller dalı infraorbital dalı ile innerve eder.
Motor innervasyonunu fasiyal sinir yapar (bukkal ve zigomatik dalı).
3
Burnun iç yapısı:
◙
Tabanı: Burnun tabanını önde sert damak
oluşturur. Nazal kavite, posterior koana yolu ile
nazofarinkse ulaşırken arkada tabanda yumuşak
damak vardır.
◙
Tavanı: Burun tavanı antrerior kranial fossa
ile ilişkidedir. Kribriform plakada, sensörial lifleri
olfaktör bulbusa ileten birçok küçük delikçik
vardır. İnsanda koku duyusu, burnun superior
resesus
mukozasındaki
küçük
bir
alanda
sınırlanmıştır. Arkada tavan,
sfenoid sinusun
anterior
doğru
duvarında
aşağıya
uzanım
gösterir.
◙
Lateral duvarları: Burnun lateral duvarında,
erektil mukoza ile örtülü 3 kemik raf yerleşmiştir.
Konka ismini alırlar. Bu bölge burnun hava ile
temas yüzeyini arttırarak, ısısını ve nemlenmeyi kolaylaştırır. Bu yapılar fizyolojik ihtiyaçlara göre
büzülüp genişleyerek uyum sağlar. Nazal tıkanıklık sebebi olabilirler. Lateral duvardaki bazı
anatomik isimler şöyledir: İnferior meatus, lateral duvarın alt bölgesidir. Nazolakrimal duktus bu
bölgeye açılır. Middle meatus, lateral duvarın orta bölgesidir. Semilunar hiatus ile birlikte maksiller,
frontal ve anterior etmoidal sinüsler bu bölgeye açılır. Süperior meatus, posterior ethmoid sinus
hücrelerinin açıldığı bölgedir. Sfenoetmoidal reses, sfenoid sinusun orifisi bulunur.
Burnun içinin kanlanması; anterior ethmoid arter (tavan, septum ve taban), sfenopalatin
arter (lateral duvar), nazopalatin arter (tavan, septum ve taban), faringeal arter (Arka tavan), lateral
nazal arter(ön lateral duvar), descending palatine arter (posterior lateral duvar), posterior ethmoid
arter (septum ve süperior lateral duvar), septal arter (septumun alt bölümü ve taban) ile olur.
Burun içi inervasyonu; medial internal nazal sinir (anterosuperiorda septum), lateral internal
nazal sinir (anterosuperiorda lateral duvar), eksternal nazal sinir (arka deri), posterior superior nazal
sinir (taban ve alt konka), posterior superior nazal sinir (orta konka, posteroinferior septum ve lateral
duvar), farengeal (koana), anterosuperior alveolar sinir (inferior meatus) ve infraorbital (vestibül) ile
olur.
Burun içi lenfatik drenajı retrofarangeal, derin üst servikal ve submandibular lenf nodlarına
olur.
Paranazal Sinüsler
İçi hava ile dolu, mukozayla döşeli kavitelerdir. Nazal pasajla ilişkilidirler. Fonksiyonları tam
olarak açıklanmamış olsada ses rezonatörleri olarak ya da kafatasının ağırlığını azaltmada rol
oynadıkları gibi bir çok tahmin yürütülmektedir. Aşağı sınıf hayvanlarda koku alma duyusu daha
hassastır ve sinüsler geniş olfaktör epitelle döşelidir.
4
Sinüsler
normal
drenajın
tıkanmasına
bağlı
olarak sıkça enfekte
olur ve sinüs içindeki
(-) basınç başağrısına
yol
açar.
sinüslerden
Yine
gelişen
neoplaziler uzun bir
süre gizli kalabilir ve buna bağlı olarak da ileri evrelere kadar tanı koyma gecikir. Dört grup sinüs
vardır:
Frontal: Frontal kemikte bir çift, arka duvarı anterior kranial fossaya komşu boşluk
şeklindedir. Genellikle asimetriktir.
Maksiller: Maksillada, bir çift üst duvarınını göz çukurunun tabanının oluşturduğu, medial
duvarını burnun lateral duvarının yaptığı boşluklardır.
Ethmoidler: Burun üst ve yan duvarlarında göz çukurunun medial duvarında çok sayıda
hücreden oluşur.
Sfenoidal: Sfenoid kemikte, bir çift, sella tursikanın altındaki boşluklardır.
Oral Kavite
Konuşmanın düzgün olması ve yemeklerin çiğnenmesi fonksiyonu olup, ayrıca alterne hava
yolu rolü de vardır. Önde dudaklar, arkada anterior tonsiller plikalar, üstte sert ve yumuşak damak,
altta sublıngual ve submandıbular glandları örten mukoza ve yanlarda bukkal mukoza ile sınırlıdır.
İçeriğinde alveolar proces ve dişler, sirkumvallate papıllaya kadar dilin ön kısmı, üst 2.
molar diş hizasında yanak mukozasına açılan parotid bezinin ağzı (Stenon kanalı), ön tabanda
submandıbular kanal ağzı (Wharton kanalı) bulunur.
Farinks
Nazofarinks: Burunda posterior koanadan yumuşak damağa kadar uzanır. Arkada kafa
tabanı ile temas halindedir. Adenoid doku ve östaki tüplerinin ağzını içerir. Bu bölgede direkt
muayenede görülmediği için ayna yada optik enstrümanlarla muayene edilir.
Orofarinks: Burası ağızdan görülebilen kısmıdır. Üstte yumuşak damağa, altta ise
vallekulaya kadar uzanır. Arka ve lateral duvarlarını üst ve orta faringial konstriktörler oluşturur.
Palatin Tonsiller: Bunlar palatoglossus (ön plika) ve palatofaringeus (arka plika) kasları
tarafından oluşturulan mukozal kalıntıların arasındaki lenfoıd dokulardır. Derin kriptelere kadar inen
çok katlı yassı epitel ile kaplıdır. Tonsiller farklı büyüklüklerde olabileceği gibi sapsız yada saplı
olabilir.
5
Hipofarinks: Bu bölge epiglotun tepesinden aşağıda olan kısımdır. Arka ve yan duvarları,
orta ve alt farıngial konstriktörler tarafından oluşturulur. Aşağıda farinksin servikal özefagusla
devam ettiği krikofaringeus kasına kadar uzanır. Önde valleculadan aşağıya kadar uzanır ve epiglot
ve larinksi kapsar. Larinksin lateralinde medial sınırlarını larinks lateral duvarının belirlediği birer
mukozal girinti olan piriform sinüsler bulunur. Hipofarinksin arka yüzünü posterior farangial duvar
ve post krikoid mukoza oluşturur.
Larinks
Trakeayı üst aerodijestif kanaldan ayıran bir valv görevi gören larinks konuşmada, solunum
regülasyonunda önemli rol alır. Efektif öksürük ya da valsalva manevrası için gereklidir ve ayrıca
yutkunma sırasında aspirasyonu önlediği de
bilinmektedir.
Yapısı:
Hyoid
kemiğe
epiglot
ve
ekstralarengeal kaslar tutunur. Tiroid kıkırdağa
vokal kordların ön köşesi tutunur. Krikoid kıkırdak
tam halka şeklindedir ve tiroid ve aritenoid
kıkırdakla eklem yapar. Aritenoidler posterior
krikoid üzerinde oturan iki kıkırdaktır ve vokal
kordlar arkada aritenoidlere tutunur.
Bölümleri:
◙
Supraglottik bölge: muköz bezleri de içeren
repiratuar epitel ile döşelidir. Epiglot yaprak şeklinde mukoza ile kaplı bir kartilajdır ve larinksi üstten
örter. Aryepiglottik plikalar lateralde epiglottan aritenoid kıkırdağa kadar uzanır. Yalancı vokal
kordlar bant ventrikül olarak da bilinir. Gerçek glottisin üzerindedir ve onlardan ventrikül aracılığıyla
ayrılır. Ventrikül, supraglottik bölgeyi glotik bölgeden ayıran mukoza ile döşeli bir ceptir.
◙
Glottik bölge: Gerçek vokal kordlar anterior
komissürde tiroid kıkırdağa tutunur. Posterior
komissür hareketlidir ve burada vokal kordlar
aritenoide tutunur. Aritenoid kıkırdakların hareketi
larinksın abduksiyon ya da adduksiyonunu sağlar.
Vokal kordlar mukoza ile kaplı kas dokusu
tarafından oluşturulur. Serbest kenarı stratifiye
squamöz
epitelle
döşelidir.
Vokal
kordlar
inspirasyonda abduksiyon, konuşma,öksürük ya
da valsalva sırasında ise adduksiyonda olur.
◙
Subglottik bölge: Vokal kordların altında krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanır.
Larinksin innervasyonu n.vagusun dallarındandır. Superior laringeal sinir glottik ve
supraglottik bölgenin duysal; kordların gerginliğini sağlayan krikotiroid kasın motor innervasyonunu
sağlar. Bu sinir boynun üst kısmında n.vagustan ayrılır. Rekürren laringeal sinir subglotlik bölgenin
6
duysal ve larinksin tüm diğer intrensek kaslarının motor innervasyonunu sağlar. Bu sinir
medrastende n.vagustan ayrılır ve daha sonra boyuna tekrar döner. Sağda subklavian arterin, solda
aortanın altından geçer.
Tükrük Bezleri
Parotis Bezi: Yüzde, mastoid tepenin ve dış kulak yolunun ön kısmında, zigomatik arkın
altında, mandibula alt köşesinin üstündedir. Üstü masetter kası ile örtülüdür. Stenon kanalı üst 2.
molar diş hizasında yanak mukozasından oral kaviteye açılır. Parotisin parasempatik sekretuar
afferentleri glossofaringeal sinirin inferior salivator nukleusundan gelir ve orta kulakta Jacobson
pleksusundan geçerek otik ganglionda sinaps yapar. Postsinaptik lifler aurikulotemporal sinir
tarafından parotise dağılır.
Submandibular Bez: Ağız tabanında altta, mylohyoid kasın altında, digastrik kasın
üstündedir. Bezin lateral yüzündeki fasiyasından fasiyal sinirinin marginal mandibular dalı geçer.
Submandıbular bezin parasempatik afferentleri superior salivatör nukleustan gelir ve kafatasını
fasiyal sinir içinde terkeder. Fasiyal sinirden genikulat ganglionda ayrılır ve korda timpaniden
geçerek lingual sinirle devam eden lifler, submandibuler ganglionda sinaps yapar ve postsinaptik
lifler olarak beze gelir. Bezin iç kısımlarında lingual ve hypoglossal sinirler uzanır. Wharton kanalı
lingual frenulum yakınlarında ağız tabanına açılır.
Sublingual Bezler: Ağız tabanında müköz membranın altında, mandibula ve mylohyoid
kasa komşu olarak bulunur. 10-12 adet, küçük çaplı kanallar bezi drene ederler, bir kısmı
submandibular kanala, bir kısmı da direkt olarak ağız tabanına açılır.
Minor Tükrük Bezleri: Küçük koleksiyonlar şeklinde tükrük bezi dokuları oral mukozadan
dışarı açılabilirler. Ayrıca farinks, supraglottik bölge, burun ve sinüslerde de bulunabilirler.
Boyun
Boyun, hava ve yemek pasajı, majör kan damarları, sinirleri ve spinal kord gibi yapıları içerir
ve bunların kafa ile vücut arasında bağlantısını sağlar. Bir çok hayati önemi olan yapı, boyunda dar
bir alana sıkışmıştır. Boyun vücuda göre başın maksimum hareketliliğini sağlar.
Yapısı: Öncelikle vertebral kolon tarafından oluşturulur. Önde hyoid kemik, larengeal ve
trakeal kartilajlar aerodijestif boşluğu destekler.
Kasları: Önde larinks önü kasları, hyoid ve sternum arasında bulunur. Bunun dışında
ayrıca hyoid kemikle mandibula, dil ve styloid arasında da bağlantı vardır. Digastrik kası mastoidden
hyoide kadar uzanır ve anteriorda mandibulaya doğru yukarı çıkar. SCM kası boyunu ön ve arka
olmak üzere iki kısma ayırır. Arka üçgenin çoğu muskulerdir. Hayati önemi olan yapıları bulunduran
ön üçgen ise kaslar tarafından daha küçük üçgen alanlara ayrılır.
Digastrik kasın ön ve arka karnı submandibuler üçgeni oluşturur. Submental üçgen orta
hatta ön karınlar arasındadır. Vaskuler ya da karotid üçgen digastrik ve hyodin altındadır. Omohyoid
kası, hyoid ve skapula arasında SCM etrafında doksan derece dönen küçük bir kastır.
Sinirleri: Boyunda kranial sinirlerin majör dalları ve servikal kökleri bulunur.
7
◙
Kranial Sinirler :
VII- Marginal mandibular dal boyunda submandibular bez üzerindeki fasiyayı delerek geçer.
Ayrıca VII sinirin dalları platisma, stilohyoıd kas ve digastrik kasın arka karnını innerve eder.
X- N.vagus juguler foramenden çıkar ve karotid kılıfı içinde seyreder. Torasik kavite ve
gastrointestinal
traktüsün büyük kısmının parasempatik liflerini ve aynı zamanda farenks ve
larenksin duysal ve motor dallarını taşır.
XI- Spinal aksesuarsinir, trapezius ve SCM kaslarını inerve eder. Juguler foromenden çıkar.
XII- N.hipoglossus dili inerve eder. Kafatasını canalis hypoglossus içinde terkeder, aşağı
doğru karotis kılıfının içinde seyreder ve daha sonra öne doğru kavis yaparak oksipital arter
seviyesinde dile ulaşır.
◙
Servikal Sinirler :
Servikal plexus: Cl-4 ön kökleri, ansa servikalis, frenik sinir dalları ve duysal lifler taşır.
Frenik sinir (C3-5), Brakial pleksus (C5-Tl), Posterior dal ve servikal sempatik zincir boyunda
seyreder.
Kanlanması:
*Karotid arter: İnternal dal, boyunda dal vermez. Eksternal dal ise boyunda superior tiroid,
ascending farengial, lingual, fasiyal, oksipital, postaurikular, süperfısyal temporal ve internal
maksillar dallarını verir.
*Tiroservikal trunkustan supraskapüler, transvers servikal ve inferiror tiroidal dallar çıkar.
*Vertebral arter
*İnternal juguler ven
*Ekstemal juguler ven
Visseral Kolon: Farinks, larinks, trakea ve özefagusu içerir.
Tiroid Bezi: Gelişimsel olarak farengial keseden orijin alır. Trakeanın anterior ve lateralinde
lokalizedir. Rekürren laringeal sinir ve paratiroid bezleri ile ilişkilidir. Süperiror tiroid arter, inferior
tiroid arter ve A.tiroidea ima’dan kanlanır. Süperior tiroidal ven, middle tiroidal ven ve inferior tiroidal
vene drene olur.
Paratiroid Bezleri: Her iki yanda ikişer tane olmak üzere dört adettir. Genellikle tiroid
bezinin arka yüzünde bulunur, fakat mediastende bulunacak kadar aşağıda da yer alabilirler.
Anatomik Üçgenler (Hayali Bölgeler): Boyun iki majör üçgene (ön ve arka üçgen) ve
daha çok küçük üçgenlere ayrılabilir.
◙
Ön üçgen :Sınırlarını SCM kasının ön kısmı,
boyun orta hattı ve mandibula belirler. İçindeki
küçük üçgenler şunlardır:
a- Muskuler üçgen: Boyun orta hattı,
omohyoid kasın üst karnı ve SCM
kası oluşturur.
8
b- Karotid üçgeni: Omohyoid kasın üst karnı, SCM kası ve digastrik kasın arka karnı
oluşturur.
c- Submandibular üçgen: Mandibula digastrik kasın arka ve ön karnı tarafından
oluşturulur.
◙
Arka üçgen: SCM kasın arka kısmı, trapezius kası ve klavikula tarafından oluşturulur.
a- Supraklavikuler üçgen: Omohyoıd kasın arka karnı, klavikula ve SCM kası tarafından
oluşturulur.
b- Oksipital üçgen: Omohyoid kasın arka karnı, trapezius ve SCM kası tarafından
oluşturulur.
Lenfatik Drenaj: Boyundaki lenf nodları tanımlanan anatomik üçgenlere göre altı kısma
ayrılır. Bu gruplar ve bunların drene ettikleri alanların bilinmesi boyun kitleleri ya da
malignensilerinde lokalizasyon için önemlidir.
I- Submental ve submandibular nodlar
II- Üst jugulodigastrik nodlar
III- Orta juguler nodlar (nazo- ve orofarinks, oral kavite, hipofarinks ve larinksi drene eder)
IV – İnferiror juguler nodlar (hipofarinks, subglottik larinks, tiroid ve özefagusu drene eder)
V – Posterior üçgen nodları
VI – Anterior kompartman nodları
9