Temel Noroanatomi 2014Son.indb
advertisement
TEMEL NÖROANATOMİ 3. BASKI Temel Anatomik Bilgiler Klinik Özellikler Çalışma Soruları ve Yanıtları Seçilmiş Şekiller Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi NOBEL TIP KİTABEVLERİ © 2016 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. TEMEL NÖROANATOMİ 3. Baskı Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM Birinci Baskı 2007 İkinci Baskı 2014 Üçüncü Baskı 2016 ISBN: 978-605-335-205-1 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. * Kitaptaki şekillerin büyük bir bölümü Dr. Mehmet YILDIRIM tarafından çizilmiştir. Kapaktaki şekil GH. Schumacher’in “Anatomie für Zahn-mediziner” adlı kitabından alınarak adapte edilmiştir. NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. Millet Cad. No: 111 Çapa-İstanbul Tel : (0212) 632 83 33 Faks : (0212) 587 02 17 DAĞITIM Tel : (0212) 771 52 11 - (0212) 771 33 09 Faks: (0212) 771 52 03 - (0212) 771 06 18 Yayımcı: Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Baskı / Cilt : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Ömerli mevki İhsangazi Cad. Tunaboyu sk. No. 3 Arnavutköy – Hadımköy – İstanbul Matbaa Sertifika No :12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri Baskı Tarihi : Nisan 2016 - İstanbul Bu kitabım, bitimsiz sevgilerle kurduğumuz yuvamızda 35 yıllık beraberliğimizi hep mutlu kılan, her zaman fedakar, sevecen, iyi bir eş ve iyi bir anne olan, eşim Dr. Naide’ye armağandır. Dr.MY. ÖNSÖZ Tıp öğretiminin temel derslerinden biri olan anatomi, çağdaş tıp öğretimi ve teknolojik ilerlemelere paralel olarak hızla gelişmektedir. Anatomi, günümüzde gerek bilgi birikimindeki artış ve gerekse klinik bilimlerdeki bağımsız bölüm/altbölüm ayrımlarına yönelik geniş araştırma ve bilgi aktarımı gerekleri çerçevesinde yeni bilim dallarına ayrılmaktadır. Bu yeni dalların başında nöroanatomi, kesitsel ve radyolojik anatomi bilim dalları gelmektedir. Sinir sisteminin morfolojik ve klinik anatomik yönlerini kendine konu edinen NÖROANATOMİ, yeni milenyum’un başında insanın genetik şifresinin bile çözüldüğü dev bilimsel ve teknolojik gelişmelere karşın, hala bilinmeyen yönlere sahiptir. Başta nörolog ve nöroşirurjiyenler olmak üzere tüm hekimleri ilgilendiren nöroanatomi bilgileri, tıp öğrencilerinin öğretimi için de büyük önem taşır. Ülkemizde son yıllarda tıp öğretimine yönelik oldukça fazla kitap yayımlanmaktadır. Buna paralel olarak anatomi, daha özel olarak da nöroanatomi kitaplarında artış gözlenmektedir. Kaynaklar bölümünde belirttiğim tüm nöroanatomi kitaplarını incelemiş bir öğretim üyesi olarak şunu söyleyebilirim: Kendi ülkelerinde ekol olmuş kişi veya ekipler tarafından yazılmış her kitabın diğerlerinden farklı, orijinal ve konuyu daha kolay - net sunan yönleri var. Edebiyat, müzik ve güzel sanatlar gibi dallara benzer şekilde, bilimsel bir konuda ekol olabilmek için öncelikle kendinden önce yapılanlara en iyi şekilde hakim olmak, daha sonra da bunlara katkılar sağlayarak, geliştirerek orijinal ürünler yaratmak gerekir. Ülkemizde bu ölçütlerde eserlerin verilememesi üzücüdür; fakat olanaksız değildir. “Temel Nöroanatomi” kitabı, diğer kitaplarımda olduğu gibi ayrıntılardan ziyade klasik nöroanatomi ile nörolojik bilimler arasında bağ kurabilmeyi sağlayacak bilgileri içermektedir. Konular gerekli - örnek şekillerle desteklenmiş olup, çalışırken bu şekillere hakim olmaya gayret gösterilmelidir. Farklı yerlerde geçen benzer bilgiler aynı şekil üzerinde anlatılarak dikkatin dağılması önlenmiştir. Anatomi asistanlığımın ilk günlerinden beri “nöroanatomi afinitesi” olan bir öğretim üyesiyim. Bu çerçevede elinizdeki kitabın bazı bölümleri, daha önceden kitapçıklar halinde yayımlanmıştır. Bu kitapçıkların öğrencilerimizden gördüğü ilgi, beni hızla “TEMEL NÖROANATOMİ”yi hazırlamaya yöneltti. “İnsan Anatomisi”, “Topografik Anatomi”, “Resimli Sistematik Anatomi” ve “Resimli Anatomi Sözlüğü” kitaplarımda olduğu gibi, nöroanatomi kitabımda da şekillerin çoğunu kendim çizerek, konunun/konuların öğretimini kolaylaştıracak katkılar sağladım. Bundan sonraki baskılarda, renklendirilmesi arttırılmış daha çok öğretici şekillerle zenginleştireceğim bu kitabımın, öğrencilerime ve hekimlere yaptığı katkılarını görmek beni çok mutlu edecektir. Yapıcı eleştirileri, kitabın gelişmesi için bir katkı olarak göreceğimi belirtmek isterim. Sağlık ve başarı dileklerimle. Mart - 2016 Bahçeşehir - İstanbul Prof. Dr. Mehmet YILDIRIM vii İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1 NÖROANATOMİYE GİRİŞ................................................................................ 1 Sinir sisteminin bölümleri......................................................................................................... 1 Merkezi sinir sistemi............................................................................................................. 2 Periferik sinir sistemi............................................................................................................ 4 Sinir sistemi patolojilerinin tanısında anatomik lokalizasyon prensipleri............................................................................................ 7 Çalışma soruları-1...............................................................................................................10 BÖLÜM 2 NÖROEMBRİYOLOJİ........................................................................................11 Nöroembriyolojiyi anlamada önemli ipuçları.......................................................................11 Genel Bilgiler.............................................................................................................................11 Nöral borunun duvar yapısı.....................................................................................................12 MSS’nin gelişimi........................................................................................................................13 Periferik sinir sisteminin gelişimi...........................................................................................24 MSS’nin fizyolojik gelişimi.................................................................................................26 Nöral histogenezi etkileyen faktörler................................................................................27 Konjenital anomaliler.........................................................................................................28 Çalışma soruları-2...............................................................................................................31 BÖLÜM 3 NÖROHİSTOLOJİ..............................................................................................33 Nöronlar ....................................................................................................................................33 Nöroglialar.................................................................................................................................35 Deride bulunan genel duyu reseptörleri................................................................................37 Çalışma soruları-3.....................................................................................................................38 BÖLÜM 4 MEDULLA SPINALIS (OMURİLİK).............................................................39 Giriş.............................................................................................................................................39 Medulla spinalis’in dış yapısı...................................................................................................40 Medulla spinalis’in örtüleri ve beslenmesi.............................................................................42 Medulla spinalis’in segmental yapısı......................................................................................43 ix x • İÇİNDEKİLER Omuriliğin iç yapısı..................................................................................................................44 Substantia grisea..................................................................................................................44 Substantia Grisea’ da Bulunan Çekirdekler.....................................................................46 Substantia Alba....................................................................................................................47 Funiculus Anterior....................................................................................................................48 Funiculus Lateralis....................................................................................................................50 Funiculus Posterior...................................................................................................................54 Çalışma soruları 4.....................................................................................................................56 BÖLÜM 5 TELENCEPHALON / CEREBRUM (BEYİN YARIMKÜRELERİ)............57 Giriş.............................................................................................................................................57 Hemispherium cerebri’nin makroskopik anatomisi.............................................................58 Hemisferlerin yüzlerindeki diğer oluk ve giruslar................................................................60 Hemisferlerin iç yapısı..............................................................................................................64 Cortex cerebri................................................................................................................65 Kortikal nöronlar.....................................................................................................66 Lobus frontalis.........................................................................................................69 Lobus parietalis........................................................................................................73 Lobus occipitalis......................................................................................................75 Lobus temporalis.....................................................................................................76 Hemisferlerin beyaz dokusu........................................................................................78 Kommissural lifler...................................................................................................78 Assosiasyon lifleri....................................................................................................80 Projeksiyonlu lifler..................................................................................................81 Capsula interna..............................................................................................................82 Çalışma soruları 5.....................................................................................................................84 BÖLÜM 6 TELENCEPHALON’UN SUBKORTİKAL ÇEKİRDEKLERİ ve BAZAL ÇEKİRDEKLER..........................................................................................................85 Giriş.............................................................................................................................................85 Corpus striatum.........................................................................................................................86 Nuc.caudatus........................................................................................................................86 Nuc.lentiformis....................................................................................................................86 Nucleus accumbens...................................................................................................................86 Claustrum...................................................................................................................................87 Corpus amygdaloideum (amygdala)......................................................................................87 Ncl.basalis Meynert...................................................................................................................87 Ncll.septales................................................................................................................................88 Nucleus subthalamicus.............................................................................................................88 İÇİNDEKİLER • xi Substantia nigra.........................................................................................................................88 Bazal çekirdeklerin bağlantıları...............................................................................................88 Bazal çekirdek hastalıklarının belirtileri................................................................................90 Çalışma soruları 6.....................................................................................................................92 BÖLÜM 7 LİMBİK SİSTEM..................................................................................................93 Giriş.............................................................................................................................................93 Anatomi ....................................................................................................................................94 Limbik lob............................................................................................................................95 Hypothalamus......................................................................................................................95 Hippocampus.......................................................................................................................96 Amygdala..............................................................................................................................96 Nuclei septales.....................................................................................................................98 Papez halkası / devresi........................................................................................................98 Limbik sistem (özet).................................................................................................................99 Çalışma soruları 7...................................................................................................................100 BÖLÜM 8 DIENCEPHALON (ARABEYİN)...................................................................101 Giriş...........................................................................................................................................101 Thalamus ve metathalamus...................................................................................................102 Talamusun morfolojik bölümleri ve buralarda bulunan çekirdekler.........................103 Subthalamus.............................................................................................................................107 Epithalamus..............................................................................................................................109 Habenula.............................................................................................................................109 Area pretectalis..................................................................................................................110 Commissura posterior......................................................................................................110 Glandula pinealis...............................................................................................................110 Hypothalamus..........................................................................................................................111 Hypothalamusun morfolojik bölümleri ve buralarda bulunan çekirdekler..............113 Bağlantıları.........................................................................................................................114 İşlevleri................................................................................................................................116 Ventriculus tertius...................................................................................................................117 Çalışma soruları 8...................................................................................................................119 BÖLÜM 9 TRUNCUS CEREBRI / ENCEPHALI (BEYİN SAPI)................................121 Giriş...........................................................................................................................................121 MESENCEPHALON...............................................................................................................122 xii • İÇİNDEKİLER Mesencephalon’un iç yapısı..............................................................................................123 İçerdiği çekirdekler............................................................................................................123 İçerdiği yollar.....................................................................................................................126 Mesencephalon sendromları............................................................................................128 Çalışma soruları 9 A...............................................................................................................130 PONS (KÖPRÜ)......................................................................................................................131 Pons’un iç yapısı.................................................................................................................131 İçerdiği çekirdekler............................................................................................................132 İçerdiği yollar.....................................................................................................................135 Pons’un kanlanması ve Pons’la ilgili sendromlar..........................................................137 Çalışma soruları 9 B................................................................................................................138 MEDULLA OBLONGATA (BULBUS)................................................................................139 Medulla Oblongata’nın İç Yapısı......................................................................................140 İçerdiği çekirdekler............................................................................................................140 İçerdiği yollar.....................................................................................................................144 Medulla Oblongata’nın Beslenmesi ve İlgili Sendromlar.............................................145 BEYİN SAPINDAKİ KRANİAL SİNİR ÇEKİRDEKLERİ................................................146 Beyin sapındaki retiküler formasyon çekirdekleri.............................................................151 Retiküler formasyon çekirdeklerinin bağlantıları.........................................................153 Beyin sapının beslenmesi.......................................................................................................155 Çalışma soruları 9 C...............................................................................................................157 BÖLÜM 10 CEREBELLUM (BEYİNCİK)........................................................................159 Giriş...........................................................................................................................................159 Makroskopik anatomisi..........................................................................................................160 Beyinciğin transversal altbölümleri: beyincik lobları..................................................161 Beyincik ayakçıkları................................................................................................................163 Beyinciğin iç yapısı.................................................................................................................165 Cortex cerebelli..................................................................................................................165 Nuclei cerebelli..................................................................................................................167 Beyinciğin beyaz dokusu........................................................................................................168 Serebellar triadlar....................................................................................................................169 Beyinciğe klinik bakış.............................................................................................................170 Çalışma soruları-10.................................................................................................................174 BÖLÜM 11 MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN KANLANMASI....................................175 Giriş...........................................................................................................................................175 Beyin venleri............................................................................................................................175 Beyin arterleri..........................................................................................................................179 İÇİNDEKİLER • xiii İnternal karotid sistem......................................................................................................179 A. carotis interna...............................................................................................................179 A. cerebri anterior.......................................................................................................182 A. cerebri media..........................................................................................................182 Vertebrobaziler sistem......................................................................................................183 A. vertebralis................................................................................................................183 A. basilaris....................................................................................................................185 A. cerebri posterior.....................................................................................................185 Circulus arteriosus cerebri...............................................................................................185 Omuriliğin arterleri................................................................................................................187 Omuriliğin venleri...................................................................................................................188 Çalışma soruları-11.................................................................................................................189 BÖLÜM 12 KRANİAL SİNİRLER (NERVI CRANIALES)..........................................191 Giriş...........................................................................................................................................191 Nervi olfactorius (CN I).........................................................................................................194 Nervus opticus (CN II)...........................................................................................................195 Nervus oculomotorius (CN III)............................................................................................198 Nervus trochlearis (CN IV)...................................................................................................200 Nervus trigeminus (CN V)....................................................................................................201 N. ophthalmicus................................................................................................................202 N. maxillaris.......................................................................................................................204 N. mandibularis.................................................................................................................205 Nervus abducens (CN VI).....................................................................................................208 Nervus facialis (CN VII)........................................................................................................209 Dalları.................................................................................................................................211 Nervus vestibulocochlearis (CN VIII).................................................................................214 Nervus glossopharyngeus (CN IX).......................................................................................215 Dalları.................................................................................................................................215 Nervus vagus (CN X)..............................................................................................................217 Boyunda verdiği dallar.....................................................................................................218 Göğüste verdiği dallar.................................................................................................219 Karında verdiği dallar.......................................................................................................220 Nervus accessorius (CN XI)..................................................................................................221 Nervus hypoglossus (CN XII)...............................................................................................222 Tablolarla kranial sinirler.......................................................................................................224 Çalışma soruları-12.................................................................................................................229 BÖLÜM 13 SPİNAL SİNİRLER (NERVI SPINALES)...................................................231 Giriş ..................................................................................................................................231 Nervi cervicales.......................................................................................................................233 xiv • İÇİNDEKİLER Plexus cervicalis.......................................................................................................................235 Plexus brachialis......................................................................................................................239 Ramus anterior ve trunkuslardan çıkan sinirler...........................................................242 Fasciculus lateralis’ten kaynak alan sinirler...................................................................242 Fasciculus medialis’ten kaynak alan sinirler..................................................................243 Fasciculus posterior’dan kaynak alan sinirler................................................................249 Üst ekstremite sinirlerine klinik bakış............................................................................252 Nervi thoracici.........................................................................................................................255 Nervi lumbales.........................................................................................................................259 Plexus lumbalis........................................................................................................................261 Dalları.................................................................................................................................262 Plexus sacralis..........................................................................................................................267 Dalları.................................................................................................................................268 Vücut sinirleri ve dermatomları (Şekil)...............................................................................277 Alt ekstremite sinirlerine klinik bakış..................................................................................278 Tablolarla spinal pleksuslar....................................................................................................279 Çalışma soruları-13.................................................................................................................282 BÖLÜM 14 OTONOM SİNİR SİSTEMİ..................................................................283 Giriş...........................................................................................................................................287 GSE sistemle GVE sistem arasındaki farklılıklar................................................................196 İmpuls iletimi ile ilgili reseptörler ve transmitterler..........................................................288 MSS’inde bulunan otonomik fokuslar (merkezler)............................................................290 Otonomik üst kontrol merkezleri.........................................................................................292 Otonom sistemin periferik bölümü......................................................................................295 Otonom ganglionlar................................................................................................................295 Pars sympathica.......................................................................................................................296 Pars cervicalis.....................................................................................................................297 Pars thoracica.....................................................................................................................299 Pars lumbalis......................................................................................................................301 Pars sacralis........................................................................................................................302 Pars parasympathica...............................................................................................................302 Başta bulunan parasempatik ganglionlar ve bağlantıları.............................................303 Otonom pleksuslar..................................................................................................................305 Plexus cardiacus.................................................................................................................305 Plexus pulmonalis.............................................................................................................306 Plexus oesophagealis.........................................................................................................306 Plexus coeliacus.................................................................................................................306 Plexus hypogastricus superior.........................................................................................307 Plexus pelvicus...................................................................................................................308 Enterik sinir sistemi..........................................................................................................308 Visseral duyu ve visseral duyuyu ileten yollar...............................................................309 İÇİNDEKİLER • xv Yansıyan ağrılar..................................................................................................................312 Paraganglionlar..................................................................................................................313 Bazı organların otonom innervasyonları.............................................................................315 Gözle ilgili yapılar.............................................................................................................315 M. ciliaris......................................................................................................................316 . Mm. pupillae................................................................................................................316 . Gl. lacrimalis................................................................................................................317 . M.tarsalis.......................................................................................................................317 Tükrük bezleri....................................................................................................................318 Gl. parotidea.................................................................................................................318 Gl. submandibularis....................................................................................................318 Gl. sublingualis............................................................................................................319 Kalp ..................................................................................................................................319 Akciğerler...........................................................................................................................320 Sindirim kanalı..................................................................................................................320 Vesica ürinaria...................................................................................................................322 Penis : Ereksiyon ve ejekülasyon.....................................................................................323 Deri oluşumları..................................................................................................................324 Otonom sisteme klinik bakış...........................................................................................325 Çalışma soruları-14.................................................................................................................332 BÖLÜM 15 SİNİR SİSTEMİNDEKİ İLETİCİ YOLLAR..............................................333 Giriş...........................................................................................................................................333 GENEL DUYSAL SİSTEMLER.............................................................................................334 Hafif dokunma duyusunun iletimi.................................................................................335 Ağrı - ısı duyularının iletimi............................................................................................335 Diskriminatif dokunma, titreşim, iki nokta diskriminasyonu, pozisyon duyusu iletimi....................................................................338 Bilinçsiz kas - eklem duyusu yolları...............................................................................340 Başın GSA yolları..............................................................................................................342 MOTOR SİSTEMLER............................................................................................................344 Lateral inen yollar..............................................................................................................345 Tr. corticospinalis lateralis..........................................................................................345 Tr. rubrospinalis...........................................................................................................345 Medial inen yollar.............................................................................................................347 ÖZEL DUYSAL SİSTEMLER................................................................................................352 Visual sistem (görme sistemi)..........................................................................................352 Görme yolu...................................................................................................................353 Visual refleksler...........................................................................................................355 Işık refleksleri...............................................................................................................355 Akomodasyon refleksi................................................................................................356 Kornea refleksi.............................................................................................................357 xvi • İÇİNDEKİLER Deri - pupilla refleksi..................................................................................................357 Auditor sistem (işitme sistemi).......................................................................................358 Ön bilgi.........................................................................................................................358 İşitme yolu....................................................................................................................359 Vestibuler sistem................................................................................................................361 Denge yolu....................................................................................................................361 Tad yolu..............................................................................................................................362 Koku yolu...........................................................................................................................364 Çalışma soruları-15...........................................................................................................365 BÖLÜM 16 BEYİN – OMURİLİĞİN ÖRTÜLERİ ve VENTRİKÜLER SİSTEM.....367 Dura mater cranialis...............................................................................................................367 Dura mater uzantıları.......................................................................................................368 Falx cerebri...................................................................................................................368 Tentorium cerebelli.....................................................................................................368 Diaphragma sellae.......................................................................................................369 Dura mater ven sinüsleri..................................................................................................369 Arachnoidea mater cranialis............................................................................................372 Pia mater cranialis.............................................................................................................373 Dura mater spinalis...........................................................................................................373 Arachnoidea mater spinalis.............................................................................................373 Beyin ventrikülleri...................................................................................................................375 Ventriculus lateralis...........................................................................................................375 Ventriculus tertius.............................................................................................................376 Ventriculus quartus...........................................................................................................377 Beyin - omurilik sıvısı (BOS)................................................................................................378 Çalışma soruları-16.................................................................................................................379 KAYNAKLAR................................................................................................................................381 İNDEKS ..................................................................................................................................385 ÇALIŞMA SORULARININ YANITLARI.................................................................................398 NÖROANATOMİDE SIK KULLANILAN KISALTMALAR A., Aa. arteria, arteriae C.cervical CN kranial sinir fasc.fasciculus for.foramen Ggl., gang.ganglion gl.glandula Gr.Grekçe GSA genel somatik afferent GSE genel somatik efferent GVA genel visseral afferent GVE genel visseral efferent L.lumbal Lat.Latince LMN alt motor nöron M., Mm.musculus/musculi N., Nn. nervus, nervi nuc.nucleus plex., pl.plexus R., Rr. ramus, rami S.sacral SVE spesifik (özel) visseral efferent T.thoracal trac., tr.tractus UMN üst motor nöron V., Vv. vena, venae BÖLÜM 1 NÖROANATOMİYE GİRİŞ Bütün canlı organizmalar, iç ve dış dünyalarından gelen fiziksel ve kimyasal uyarılara karşı yanıt verebilme yeteneğine sahiptir. Bu yanıt/yanıtlar canlının gelişmişlik düzeyine göre farklılıklar göstermekle beraber temel mekanizmalar benzerdir. İnsan ve gelişmiş omurgalılarda, psişik uyarılar da değişik yanıtlar ortaya çıkarır. Primitif organizmalarda uyarı - yanıt fonksiyonu duyu hücreleri tarafından gerçekleştirildiği halde, diferansiye olmuş organizmalarda duyu hücresi ile effektör yapı (kas hücresi, bez vb.) arasına bir de sinir hücresi ilave olmuştur. Gelişmiş organizmalarda çok sayıdaki uyarıları alan algılayıcı (reseptör) yapılar ile effektör organlar arasında çok iyi organize olmuş bir sinir sistemi ortaya çıkmıştır. Sinir sistemi, organizmanın tüm sistemlerini bütünleştirerek, canlının tek bir varlık halinde fonksiyon görmesini sağlar. Sinir sistemi, uyarı iletimi yanında, bu uyarıya uygun yanıtı hazırlayan, uyarıları ve yanıtları hafızalayan - öğrenen, bunlar çerçevesinde ileri sonuçlar çıkarabilen bir sistemdir. Sistemin temel elemanları nöronlar olup, birçok nöron ilgili görevleri başarabilmek için karşılıklı sayısız bağlantılara sahiptir. SİNİR SİSTEMİNİN BÖLÜMLERİ Sinir sistemi, fonksiyonel ve morfolojik olarak bir bütün olmasına karşın, topografik ilkeler ve etkilediği organ gruplarına göre bölümlere ayrılır. Vücudumuzdaki istemsiz çalışan kalp, düz kaslar ve bezlerin çalışmalarını düzenleyen sinir sistemi bölümüne VİSSERAL SİNİR SİSTEMİ (systema nervosum autonomicum, viscerale, vegetativa), çizgili kaslar gibi isteğimiz dahilinde çalışan yapıların kontrolünü sağlayan sinir sistemi bölümüne de SEREBRO - SPİNAL SİSTEM (systema nervosum 1 BÖLÜM 2 NÖROEMBRİYOLOJİ (SİNİR SİSTEMİNİN OLUŞUMU) NÖROEMBRİYOLOJİ’ Yİ ANLAMADA ÖNEMLİ İPUÇLARI • Sinir sistemi embriyonun ektoderminden orijin alır. • Merkezi sinir sistemi yapıları nöral borudan (tubus neuralis), periferik sinir sistemi yapıları nöral krista (crista neuralis)’dan gelişir. • Merkezi sinir sisteminin alt bölümleri (medulla spinalis, truncus cerebri, cerebellum, cerebrum) fertilizasyondan sonra 4. hafta içinde ortaya çıkmaya başlarlar. • Beyin sapındaki duysal çekirdeklerin kaynağı lamina alaris, motor çekirdeklerin kaynağı lamina basalis’tir. • Lamina basalis orijinli yapı taşımayan beyin bölümlerinde, doğrudan motor fonksiyonla görevli yapılar bulunmaz. • Beyincik, beyin sapının lamina alaris’lerinin aşırı dorsal gelişmeleri ile ortaya çıkar. • Beyindeki ventriküler sistemin kaynağı canalis neuralis’tir. • Miyelinleşmede öncelik, ilk işleve başlama ve filogenetik yaşa bağlıdır. • Sinir sisteminin histogenezinde, dış etkiler yanında nöral tübün kapanma bozuklukları rol oynar. GENEL BİLGİLER Sinir sisteminin oluşumundaki esas kaynak, ektodermal orijinli nöral plak (lamina neuralis)’tir. Periferik sinir sisteminin bazı yapıları ile örtüleri farklı kaynaklardan (crista neuralis ve mesoderma) oluşur. 11 BÖLÜM 3 NÖROHİSTOLOJİ (SİNİR SİSTEMİNİN YAPISI) Sinir sistemi yapıları, sinir dokusundan yapılıdır. Sinir dokusu, diğer dokularda olduğu gibi kendine özgü hücreler ile bu özel hücrelere destek ödevi gören ara hücrelerden yapılıdır. Sinir dokusunun, anatomik, fonksiyonel, genetik ve trofik temel hücreleri nöronlardır. İnsan sinir sistemi kapsamında 10 - 15 milyar nöron vardır. Herbir nöron, impuls alma, impuls iletme ve impuls üretme yeteneğine sahip çok özel bir hücredir. Fakat bölünerek çoğalma yeteneğinden yoksundur. Sinir doku kitlesinin ancak %10’u nöronlar tarafından oluşturulur. Sinir dokusunda bulunan diğer hücreler nöroglia’lardır. Nöroglia’lar, sinir dokusunun çok özel hücreleri olan nöronları, diğer dokulardaki bağ dokusuna benzer şekilde destekleyen, koruyan, nöral beslenme ve MSS’nin savunmasını sağlayan, noneksitabıl hücrelerdir. Nöroglial doku, bağ dokusunun sert matriksine göre oldukça yumuşaktır; bu nedenle sinir hücrelerini “kuş tüyü yatakta” yatar gibi destekler. Nöroglialar, nöronların 10 katı kadar sayıda olup, nöronların aksine hastalık veya travmalara yanıt olarak mitotik bölünme ile tüm yaşam boyunca çoğalma yeteneğine sahiptir. NÖRONLAR Nöronlar (neuron, neurocytus), sinir dokusunun temel hücreleri olup hücre gövdesi (corpus neurale, perikaryon) ile uzantılarından (dendritum ve axson) oluşur. NÖRON GÖVDESİ (corpus neurale, perikaryon, soma): Diğer hücrelerde olduğu gibi perikaryon da hücre zarı ile sınırlanmış bir sitoplazma ve bunun merkezindeki bir çekirdekten ibarettir. Hücre membranı, sinir impulsunun geçişi ve duraklatılmasında önemli rol oynayan, çift katlı, lipoprotein yapısında bir zardır. Çekirdek genellikle büyük, 33 BÖLÜM 4 MEDULLA SPINALIS (OMURİLİK) GİRİŞ Merkezi sinir sisteminin, canalis vertebralis içinde yer alan uzun bölümü, medulla spinalis (omurilik) olarak adlandırılır. Tubus neuralis’in caudal bölümünden oluşan medulla spinalis, foramen magnum içinde, beyin sapı ile kesintisiz olarak uzanır. Segmental yapıda olan omurilik, yapı özellikleri ve kendine bağlanan 31 çift spinal sinir ile, baş bölgeleri de dahil, tüm vücudun motor ve duyu innervasyonunu sağlar. Ayrıca, torakolumbal sempatik merkezleri sayesinde tüm vücudun sempatik; sakral segmentlerinde bulunan parasempatik merkezlerle, özellikle üreme organlarının parasempatik innervasyonunu yapar. Encephalon (beyin / temel beyin)’un iki büyük bölümünün (cerebrum, cerebellum) yapısından farklı olarak, medulla spinalis’ in substantia grisea’ sı içte canalis centralis etrafında yer alır ve H harfine benzer şekilde organize olmuştur (Şekil 4-1). H şeklindeki gri cevher, Şekil 4-1. Medulla spinalis’in temel yapısı ve spinal sinirin oluşumu. 39 BÖLÜM 5 TELENCEPHALON / CEREBRUM (BEYİN YARIMKÜRELERİ) GİRİŞ Telencephalon (Gr.tele = uç, son; enkephalikos = beyine ait olan), embriyolojik olarak önbeyin keseciğinin en rostral bölümünden gelişmiş, encephalon’un en büyük bölümüdür (beyin kitlesinin %80’ini oluşturur). Esas olarak, iki beyin yarımküresi (hemispherium cerebri)’nden ibaret olan telencephalon’un ön-arka çapı 16 cm, sağ-sol çapı 13 cm (tek hemisfer için 6,5 cm), yüksekliği 6-7 cm, ağırlığı ise yaklaşık 1000-1100 gr’dır. Cerebrum / telencephalon, hafıza, konuşma, bilinçlilik, motor aktiviteler ile duyu algılanımı-yorumu gibi tüm zihinsel fonksiyonların yöneticisidir. Bu fonksiyonların hepsi olmasa da, birçoğu için cerebrum’da özelleşmiş / spesifik bölgeler mevcuttur. Filogenetik gelişim yönünden ele alındığında, telencephalon’un üç bölümü ayırt edilir: • Rhinencephalon: Koku fonksiyonu ve ruhsal davranışlarla ilgili sonbeyin bölümü olup, telencephalon’un en küçük ve en yaşlı bölümüdür. • Nuclei basales: Bazal çekirdekler de, telencephalon’un yine yaşlı bir bölümü olup, subcortex olarak da adlandırılır. • Cortex cerebri (pallium): Serebral korteks, telencephalon’un en genç ve en büyük bölümü olup, diğer yapıları bir manto (pallium) gibi sarar. Fonksiyonel olarak bir bütünlük gösteren cerebrum, morfolojik olarak longitudinal seyirli derin bir yarık (fissura longitudinalis cerebri) ile iki yarıma (sağ ve sol hemisfer) ayrılır. Sağ ve sol hemisfer, bu yarığın derinliklerinde yer alan, corpus callosum ve commissura anterior / posterior gibi kommisural demetlerle birbirlerine bağlanır. Herbir hemisfer için57 BÖLÜM 6 TELENCEPHALON’UN SUBKORTİKAL ÇEKİRDEKLERİ ve BAZAL ÇEKİRDEKLER GİRİŞ Telencephalon’un subkortikal çekirdekleri, kortekse ait olmayan gri cevher alanları olup telencephalon’un beyaz cevheri içinde yerleşmişlerdir. Bu yapılar şunlardır: • Bazal çekirdekler içinde yer alan ncl.caudatus, ncl. lentiformis (putamen + globus pallidus) • Limbik sistem içinde ele alınan ncl.accumbens, amygdala, ncll.septales ve ncl.basalis Meynert • Fonksiyonları tam olarak bilinmeyen claustrum Bazal çekirdekler, iskelet kaslarının hareketleri üzerinde başlatma, durdurma, kaba - gross kontrol / koordinasyon sağlar ve bunlarla bağlantılı olarak postür kontrolünde de rol oynar. Hasarlarında involunter hareketler (ör. tremor, kore, ballismus), muskuler rijidite ve paralizi olmaksızın ortaya çıkan immobilite görülür. Bazal çekirdeklerin, major inen yollara (ör. tr. corticospinalis, tr. corticonuclearis) etki yapan diğer bölüm olan cerebellum’dan farkı, omurilik’le doğrudan bağlantılara sahip olmamasıdır; bu nedenle etkilerini, dolaylı olarak talamokortikal yol üzerinden yapar. Bazal çekirdeklerin diğer önemli fonksiyonları, sözel / verbal anlık bellek, motor planlama, tekrarlanan hareketleri öğrenme ve hareketin yapılması için gerekli motivasyon ve emosyonu / duyguyu sağlamaktır. Klasik nöroanatomi eğitiminde bazal çekirdekler (nuclei basales) olarak iki çekirdek (corpus striatum = nuc. caudatus + nuc. lentiformis) sayılmasına karşın klinik ve fonksiyonel yönden, beş temel çekirdekten oluşur. Bu çekirdekler telencephalon, diencephalon ve mesencephalon olmak üzere üç ayrı bölümde yer alırlar. Filogenetik yaşları da farklı olan bu çekirdeklerin çoğu neostriatum, paleostriatum ve archistriatum olarak da gruplanırlar. • Neostriatum / striatum (telencephalon çekirdekleri) : Nuc. caudatus + putamen • Paleostriatum : Globus pallidus (telencephalon’da yer alır) • Nuc. subthalamicus (diencephalon’da yer alır) • Substantia nigra (mesencephalon’da yer alır) 85 BÖLÜM 7 LİMBİK SİSTEM GİRİŞ “Limbik sistem”, duygusal durumumuzla bağlantılı olan “emosyonel beyin” ile sinonim olarak kullanılan bir terimdir. Limbus, Latince “kemer / kenar” anlamında olup, buradan türetilen “LİMBİK LOB” adlandırması, 1878 yılında ilk defa Paul Pierre Broca tarafından serebral hemisferlerin iç yüzünde, rostral beyin sapı ve corpus callosum’u çevreleyen kortikal yapıları belirtmek amacı ile kullanılmıştır. O dönemde Broca, bu korteks bölgesinin sadece koku ile ilgili olduğunu sanıyordu. Bölge konusunda, duyguların lokalizasyonuyla ilgili bir bakış açısını, ilk kez 1937 yılında Papez ortaya koymuştur. Limbik lobun bu duygulanım görevini vurgulayan Papez, kendi adıyla anılan “Papez Devresi”ni tanımlamıştır. Ancak ilk kez 20. yüzyılın ortasında MacLean “limbik sistem” adlandırmasını kullanmıştır. Günümüzde, HOME mnemoniği ile belirtilen homeostasis (iç dünyamızın dengesi), olfactio (koku), memory (hafıza) ve emotio ve drives (duygu ve dürtüler) fonksiyonları ile ilgili beyin bölümleri LİMBİK SİSTEM başlığı altında ele alınır. Bu kapsamda, limbik lobu oluşturan gyrus parahippocampalis, gyrus cinguli, gyrus subcallosus ile subkortikal yapılar olan hippocampus, amygdala, nuclei septales, hypothalamus ve thalamus’un bu fonksiyonlarla ilişkili bölümleri yer alır. Limbik sistem, evrimsel açıdan çok yaşlıdır ve neocortex’in çok gelişmiş olmadığı bazı türlerde ön beynin temel bölümünü oluşturur. Bağlantıları yönünden limbik sistem, hipotalamus ve neocortex’in arasında konumlandığından, iç ve dış dünyamız için endokrin, visseral, duygusal ve istemli tepkileri birbirine bağlayan bir köprü görevi yapar. Hipotalamus ile birlikte limbik sistem, davranışın duygusal, dürtüsel ve motivasyonel yönleri için anatomik bir alan / merkez oluşturur. Bazı nöroanatomistler, limbik sistem için “5 F” olarak belirtilen Feeding (BESLENME / and other basic drives-DÜRTÜLER), Fornication (çiftleşme / üreme), Fighting and fleeing (SAVAŞ veya KAÇ / behavioral-DAVRANIŞ), Feeling (HİSSETME / psychological-PSİKOLOJİK) ve Forgetting (UNUTMA / memory - HAFIZA) ile self-awarenes (KENDİNİ TANIMA) fonksiyonlarının idare yeri olarak bahsederler. 93 94 • TEMEL NÖROANATOMİ Şekil 7-1. Limbik ve olfaktor oluşumlar (Wilkinson’dan). Her ne kadar bazı bilim adamları limbik sistem kavramına gerek olmadığını öne sürseler de, limbik sistem özellikle günlük hayatımızda birer işaret fişeği olarak görev alan duyguların oluşması ve işlemden geçilmesinde rehber bir kavramdır. Bu şemsiye terim altında kortekste dağılmış duygular, kısa dönem hafıza, motivasyon vb. “hayatta kalma” (survival) için önemli fonksiyonları olan yapılar anlaşılır. Issız bir adaya düşen insan, hayatta kalmak için limbik sistemi kullanır. ANATOMİ Bu kısımda limbik lob ve limbik sistemin subkortikal yapıları ile limbik sistem yapılarının birbirleri ve diğer MSS yapıları ile olan temel fonksiyonel bağlantıları ele alınacaktır. BÖLÜM 8 DIENCEPHALON (ARABEYİN) GİRİŞ Prosencephalon’un bir alt bölümü olan diencephalon (arabeyin), beyin sapı ile serebral hemisferler arasında yer alır (Şekil 8-1). Prosencephalon’un 1/40’ı kadar büyüklükte olmasına karşın, boyutu ile kıyaslanamayacak kadar önemli fonksiyonel yapılar içerir. Alt yüzü hariç bütün bölümleri beyin yarımküreleri ile sarılı olup; sağ-sol iki yarımı arasında üçüncü ventrikül (ventriculus tertius) bulunur. Embriyolojik olarak önbeyin keseciğinin kaudal bölümünden gelişen diencephalon, lamina ventralis ve lamina basalis’ten yoksun olup, sadece lamina dorsalis ile iki lamina alaris’ten meydana gelir; bu nedenle motor işlevleri doğrudan etkileyen ünitelere sahip değildir. Şekil 8-1. Diencephalon’un yeri ve kapsamı. 101 BÖLÜM 9 TRUNCUS CEREBRI / ENCEPHALI (BEYİN SAPI) GİRİŞ Temel beyinin, ortabeyin (mesencephalon), köprü (pons) ve omurilik soğanı (medulla oblongata, bulbus) bölümleri beyin sapı (truncus encephali / cerebri) olarak adlandırılır (Şekil 9-1). Gelişim esnasında hemisferlerin aşırı büyümeleri nedeniyle, beyin sapı gizlenmiş şekilde yer almıştır; bu nedenle beyinin alt yüzünden veya sagittal kesitlerde görülebilir. Kranial kavitenin tabanına oturan beyin sapı, rostral olarak diencephalon, kaudal olarak medulla spinalis’le uzanır; pedunculus cerebellaris superior / medius / inferior olarak adlandırılan üç ayakçıkla da cerebellum’a bağlanır. Birinci ve ikinci kranial sinir hariç tüm kafa çiftleri beyin sapına bağlanır; bunlara ait çekirdekler de beyin sapında bulunur. Kranial sinir çekirdeklerinin beyin sapında konumlanması nedeniyle “beyin sakı” (Lat. saccus = kese) tabiri kullanılır. Beyin sapında, kranial sinirlerle ilgili olmayan başka çekirdekler (örneğin; nuc.gracilis, nuc.cuneatus, nuclei formationis reticularis) de vardır. Bu çekirdeklerden motor karakterli olanlar lamina basalis, duysal çekirdekler ise lamina alaris’ten orijin alırlar. Beyin sapındaki retiküler formasyon çekirdekleri, bilinçlilik düzeyi, ağrının algılanması, kardiovasküler ve solunum sistemlerinin regülasyonu fonksiyonlarını yürütür. Beyin sapının iç yapısındaki diğer oluşumlar ise iletici yollardır. Omurilikte sonlanan tüm inen yollar ile beyin sapına ve serebral kortekse ulaşan tüm çıkan yollar beyin sapından geçer. Beyin sapının medulla oblongata, pons ve mesencephalon olarak adlandırılan üç transversal; tectum, tegmentum ve basis olarak adlandırılan üç longitudinal altbölümü vardır. 121 BÖLÜM 10 CEREBELLUM (BEYİNCİK) GİRİŞ Beyincik, rhombencephalon’un en büyük bölümü olup, fossa cranii posterior’da, medulla oblongata ve pons’un arkasında yer alır. Cerebrum ve cerebellum arasında, tentorium cerebelli bulunur. Embriyolojik olarak, metencephalon’un lamina alaris’lerinin dorsal bölümlerinden oluşur. Beyin sapına üç ayakçıkla bağlanır. Temel beyin hacminin %10’una sahip olan beyincik, tüm temel beyin nöronlarının % 50’den daha fazlasını içerir. Bazı anatomistler tarafından, hem anatomik hem de fonksiyonel yönden, temel beyinin bir eklenti bölümü olarak kabul edilen beyincik, bazı anatomistler tarafından da, beyin sapının arkaya doğru aşırı derecede büyümüş duysal bir çekirdeği olarak kabul edilir (Şekil 10-1A). Beyincik, motor fonksiyonların modulatör ve regülatörüdür. Hasarları motor sistemin diğer bölümlerinin aksine paralizi ve parezi ile sonuçlanmaz. Cerebellum, kasların kasılma fonksiyonları için doğrudan emir göndermez. Bununla beraber, hem motor, hem de duysal komponentler içerir. Beyinciğin tümüyle çıkarılması halinde, kas gerginliğinin algılanması olanaksızlaşır. Beyincik lezyonlarında, ekstremite ve göz hareketlerindeki koordinasyon karışır, muskuler tonus azalır, denge bozulur. Serebellar hasarların belirtileri, motor korteks hasarlarının belirtilerinden daha dramatiktir; hareketlerin hızı ve gücü azalır, hastanın ayrı ayrı kaslarının kasılma yeteneği kaybolur. Beyincik üç temel fonksiyonu gerçekleştirir: (1) Kas tonusunun korunması (2) İstemli / volunter motor aktivitenin koordinasyonu (3) Postür ve dengenin korunması Cerebellum, bu üç temel fonksiyonu motor sistemin çıkışlarını ayarlayarak gerçekleştirir. Beyincik bu ayarlamayı üç yolla yapar. 159 BÖLÜM 11 MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNİN KANLANMASI GİRİŞ Beyin, ileri derecede dallanmaya sahip arterlerle, oldukça yoğun şekilde beslenen bir organımızdır. Beyinin beslenmesi glikozun aerobik metabolizması ile sağlanır. Vücudun en aktif metabolizmaya sahip organı olan beyin, vücut ağırlığının %2’si kadar olmasına karşın, kalp debisinin %15’i ile tüm vücuda alınan total oksijenin %20 - 25’ini kullanır. Sinir dokusunun beslenmesi ve metabolik artıklarının uzaklaştırılabilmesi için MSS’nin kanlandırılması özel önem taşır. Tüm beyinin 10 - 20 saniyelik kansızlığını takiben bilinç kaybolur. Kan basıncındaki oynamalar, beyindeki otoregülasyon mekanizması ile düzeltilerek, beslenmenin bundan etkilenmesi önlenir. Beyin beslenmesi, aralarında kompleks bir anastomoz (circulus arteriosus cerebri / Willis poligonu) ortaya çıkan, iki a.carotis interna (ICA) ile iki a. vertebralis (VA) tarafından sağlanır. Omurilik, buradan çıkan kök ve sinirler, longitudinal seyirli arterler yanında bulunduğu vücut bölümüne ait segmental arterlerden gelen dallar tarafından beslenir. Üç longitudinal seyirli atardamarın biri a.spinalis anterior, iki tanesi de aa. spinales posteriores’tir. Serebrorasküler hastalıkların tanısında ve tedavisinde, merkez sinir sistemi damarları ile ilgili varisyonlarının bilinmesi önem taşır. Bu bilgiler ayrıca serebral anjiogramların değerlendirilmesinde kullanılır. a. BEYİNİN VENLERİ (venae cerebri) (Şekil 11-1, 11-2, 11-3) İnce duvarlı ve kapak içermeyen bu venler vücudun diğer bölümlerinde olduğu gibi arterlere eşlik etmezler. Duvarlarında, tunica muscularis katmanı bulunmaz. Yüzeyel 175 BÖLÜM 12 KRANİAL SİNİRLER (NERVI CRANIALES) GİRİŞ Encephalon (beyin)’un değişik bölümlerine bağlanan 12 çift sinir, nervi craniales (kranial sinirler - CN) olarak adlandırılır. Bu sinirler, kafatası tabanındaki deliklerden geçerek kafatasının içine girerler veya kafatasından dışarı çıkarlar (kafatasını terketmeyen CN VIII bir istisnadır). Adlandırılmaları, fonksiyonel ve morfolojik özellikleri dikkate alınarak, numaralanmaları ise beyine bağlanış sırasına göre (önden arkaya doğru) yapılmıştır. Oniki çift kranial sinirin, tipik kranial sinir niteliğinde olmayan ilk ikisi ön beyine, diğerleri (III - XII) ise beyin sapına bağlanır. III - XII. kranial sinirlere ait MOTOR ve DUYSAL çekirdeklerin de beyin sapında bulunması, bu beyin bölümünün klinik önemini bir kat daha arttırmıştır. Birçok kranial sinir, spinal sinirlerde olduğu gibi GSE, GSA, GVE ve GVA komponentlere sahiptir. CN I, CN II, CN VII, CN VIII, CN IX ve CN X ise spinal sinirlerden farklı olarak spesifik sensorial lifler (ör. koku, tad, işitme, görme) taşırlar. Spinal sinirlerin, somatik afferent liflerine ait sinir hücre gövdelerinin (corpus neuroni) MSS’nin dışındaki ganglionlarda (ganglion spinale / arka kök ganglionu) bulunmasına benzer şekilde, kranial sinirlerin somatik afferent liflerinin orijin aldığı ekstraserebral ganglionları vardır. Örneğin n.trigeminus (CN V), ganglion trigeminale (ganglion semilunare / Gasser ganglionu)’ye ve n.facialis, ganglion geniculi’ye sahiptir. Kranial sinirlerin efferent lifleri, spinal sinirlerde olduğu gibi, visseral ve somatik efferent olarak iki tiptir. Prensip olarak, motor ve visseromotor özellikteki kranial sinirlerde sempatik lif bulunmaz. 191 BÖLÜM 13 SPİNAL SİNİRLER (NERVI SPINALES) GİRİŞ Omuriliğin ön boynuzundaki motor nöronların aksonları ile spinal gangliondaki (ganglion spinale / ganglion sensorium nervi spinalis) duysal nöronların periferik uzantıları, foramen intervertebrale hizasında birleşerek spinal sinir’i (n.spinalis / truncus nervi spinalis) oluştururlar. Spinal sinir oluşumunda, vertebral kanal içinde, ön boynuz hücrelerinden kaynak alan aksonların oluşturduğu, omurilik ile foramen intervertebrale arasında uzanan bölüme ön kök - motor kök (radix anterior / radix motoria); spinal ganglion nöronlarının merkezi uzantılarının oluşturduğu, foramen intervertebrale ile omuriliğin arka boynuzu arasında uzanan bölüme arka kök - duysal kök (radix posterior / radix sensoria) denir. Köklerin medulla spinalis’e bağlanma bölümünde oluşan sinir lifleri, fila radicularia olarak adlandırılır (Şekil 13-1). Truncus nervi spinalis, foramen intervertebrale’den geçerek canalis vertebralis’i terk eder. Motor, duysal ve otonom liflerden oluşan spinal sinir, karma bir sinir (n.mixtus)’dir. Her bir spinal sinir, foramen intervertebrale’den çıktıktan sonra ramus posterior /dorsalis ve ramus anterior / ventralis’e ayrılır. Her iki kökten de lifler taşıyan bu dallardan, C 1 – 2 hariç, ramus posterior’lar (rami dorsales), ramus anterior’lardan (rami ventrales) daha incedir. Ramus posterior’dan ayrılan ramus meningeus, foramen intervertebrale’den geçerek canalis vertebralis’e girer. Ramus meningeus, omurlar ve bunlarla ilgili bağlardan duysal impulslar alırken, taşıdığı postganglioner sempatik liflerle medulla spinalis’in kan damarları ve membranlarının innervasyonunu sağlar. Ramus posterior’lara ait diğer lifler, sırt kasları ve sırt derisinin innervasyonunu yaparlar. 231 BÖLÜM 14 OTONOM SİNİR SİSTEMİ (SYSTEMA NERVOSUM AUTONOMICUM) GİRİŞ Otonom sinir sistemi iç organları ve bunların örtülerini innerve eden bir sistem olup, somatik sinir sistemi gibi afferent ve efferent komponentleri ile merkezi kontrol ünitelerine sahiptir. Etki alanı iç organlar (organa visceralia) olduğu için visseral sistem, isteğimiz dışında, bağımsız (Gr. autonomos = bağımsız) çalıştığı için de otonom sistem adlandırmaları yapılmıştır. Visseral sistem sayesinde beslenme, solunum, boşaltım, kan dolaşımı, üreme ve adaptasyonel fonksiyonlar, değişen çevre koşullarına rağmen düzenli bir şekilde gerçekleşirken, vücut iç ortamının belli sınırlardaki sabitliği (homeostasis) de korunur. Otonom sinir sistemi bu fonksiyonlarını, her organ için düzenlenmiş bir çalışma düzeninden ziyade, iç organların ortak yapı planında yer alan düz kaslar, kalp kası ve dış salgılı bezler (glandulae exocrinae) üzerindeki zıt etkileri ile gerçekleştirir. İç organlardaki etkileri yönünden, visseral efferent sistem ön planda olduğundan birçok anatomist, otonom sistem için visseral motor sistem adlandırmasını yapar ve otonom sistem = visseral motor sistem özdeşliğini kabul eder. Otonom sistemin visseral efferent bölümü, genel visseral efferent (GVE) özellikte olup düz kaslar, kalp kası, dış salgılı bezler ve m.arrector pili’yi innerve eder. Birçok iç organ, otonom sistemin iki alt sistemi (pars sympathica, pars parasympathica) tarafından innerve edilir. Birbirine zıt çalışan bu iki alt sistemden biri organda çalışmayı uyarırken, diğeri inhibe eder. Günlük yaşantımız, sürekli otonom sistemin kontrolü altındadır. Bir erkek tıp öğrencisinin, gece ve gündüz yaşamından bazı kesitleri, bu bakış açısı ile inceleyelim. 283 BÖLÜM 15 SİNİR SİSTEMİNDEKİ İLETİCİ YOLLAR GİRİŞ İnsan vücudu, her gramında 2 - 5 milyar olmak üzere toplam 150 - 200 trilyon hücre içerir. Bu hücreler nörohumoral haberleşme sistemleriyle bütünleştirilerek insan vücudunun tek bir varlık halinde fonksiyon görmesini sağlarlar. Sinir sistemindeki iletici yollar, nörohümoral haberleşme sistemlerinin nöronal bölümünü - TELLİ HABERLEŞME - oluştururlar. İletici yollar, vücudumuza içerden ve dışardan gelen uyarılar ile bu uyarılara karşı merkezi sinir sisteminin hazırladığı sinirsel cevapları taşırlar. Bu yolların bir bölümü, MSS’nin değişik katmanlarında seyretmesine karşın, diğer bir kısmı ilgili vücut bölümlerinde yer alan periferik sinirler içinde uzanırlar. Ayrıca MSS’nin farklı veya aynı bölümleri arasında iç haberleşmeyi sağlayan, sadece MSS’ne sınırlı kalan yollar da mevcuttur. Vücutta oluşan veya dış ortamdan gelen uyarılar özel algılayıcılar (reseptör, transducer) ile alınırlar. Bir reseptör ile alınarak iletici yola giren ve merkez sinir sistemine yönelen uyarıları taşıyan yollara DUYSAL YOLLAR (viae sensitivae - ascendens) denir. Merkezi sinir sisteminden çıkarak, periferiye giden emirlerin taşındığı yollara da MOTOR YOLLAR (viae motoriae - descendens) denir. Duysal yollar, merkezi sinir sistemindeki özel duyu alanlarında (örneğin Brodmann’ın 3,1,2, 17,18.alanları) sonlandıkları halde, motor yollar vücut bölümlerindeki effektör organlarda (iskelet kası, düz kas, bez vb.) sonlanırlar. İletici yollar, bir seri nöron, reseptör veya effektör yapıdan oluşan iki sistem içinde ele alınırlar. Duysal yollar ve ilgili yapıları DUYSAL SİSTEMLER, motor yollar ve ilgili yapıları 333 BÖLÜM 16 BEYİN – OMURİLİĞİN ÖRTÜLERİ ve VENTRİKÜLER SİSTEM BEYİN VE OMURİLİĞİN ÖRTÜLERİ Merkezi sinir sistemi bölümleri (encephalon ve medulla spinalis), cranium ve columna vertebralis’in iç tarafında da, üç katmanlı bir örtü ile sarılmıştır (Şekil 16-1 – Şekil 16-5). Topluca meninges (Gr. meninx = membran, örtü) olarak adlandırılan bu örtünün dış tabakasına dura mater (Lat. mater = anne), orta tabakasına arachnoidea mater, en iç tabakasına da pia mater denir. Dura mater’e pachymeninx, arachnoidea ve pia mater’e beraberce leptomeninx adlandırması da yapılmıştır. Kemik katmanı ile beraber, bu tabakalarla ilgili olarak üç aralık ortaya çıkmıştır. Spatium epidurale (spatium extradurale), spatium subdurale ve spatium subarachnoideum olarak adlandırılan bu aralıklar, cavitas cranii ve canalis vertebralis içinde bulunmasına göre farklı özelliklere sahiptir. Ayrıca, dura mater cranialis’in iki yaprağı arasında, dura mater ven sinüsleri (sinus durae matris) yer alır. Beyin ve omuriliğin örtülerini, ayrı ayrı ele alacağız. DURA MATER CRANIALIS Beyinin sert örtüsü olup, sık örgülü bağ dokusundan yapılıdır. Endosteal ve meningeal olmak üzere iki tabakası vardır. Endosteal (veya periostal) tabakası, kafatası kemiklerinin endosteum’una gevşek olarak tutunduğu halde, meningeal tabaka, foramen magnum’da spinal dura ile devam eder. Arteria meningea media ve eşlik eden venleri, endosteal tabakanın dış yüzü üzerinde, spatium epidurale’de uzanır; bu damarların rüptürü / delinmesi, epidural kanamaya neden olur. 367 Kaynaklar 1. AFIFI AK, BERGMAN RA. Functional Neuroanatomy Text and Atlas. McGraw - Hill, New York, London, Tokyo 1998. 2. AKESSON EJ, LOEB JA, PAULWELS-WILSON L. Thompson’s Core Textbook of Anatomy, 2nd Edition, JB Lippincott Company, Philadelphia,1990 3. AMEERALLY P. Anatomy, Mosby’s Crash Course. Türkçe Çeviri Editörü A Elhan, Güneş Kitabevleri, Ankara 1999. 4. ANAND M Kr. Human Anatomy for dental students. The Arora Med Book Pub, New Delhi 2009 5. APPLEGATE EJ. The Sectional Anatomy Learning System, Concepts. WB Saunders Company, Philadelphia, London 2002. 6. APRIL EW. Klinik Anatomi, 3.İngilizce Baskıdan Çeviri. Çeviri Editörü: M.Yıldırım, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 1998. 7. ARINCI K, ELHAN A. Anatomi, Cilt 1, 2. Güneş Kitabevleri, Ankara 1995. 8. ARINCI K, ELHAN A. Anatomi Terimleri Kılavuzu, 6. Baskı. Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara 1985. 9. ARSLAN O. Neuroanatomical Basis of Clinical Neurology. The Parthenon Pub Group. New York, London 2001. 10. BARKER RA. Neuroscience an illustrated guide. Ellis Horwood, New York, London, Toronto 1991. 11. BARR ML, KİERNAN JA. The Human Nervous System An Anatomical Viewpoint. Sixth ed J B Lippincott Company, Philadelphia 1993. 12. BASMAJIAN JV. Primary Anatomy, Eighth Edition. Williams & Wilkins Baltimore, London 1982. 13. BASMAJIAN JV, SLONECKER CE. Grant’s Method of Anatomy A Clinical Problem – Solving Approach, Williams & Wilkins, Baltimore, London 1989. 14. BEAR MF, CONNORS BW, PARADISO MA. Neuroscience Exploring the Brain. Williams & Wilkins, Baltimore, London 1996. 15. BENARROCH EE, WESTMORELAND BF, DAUBE JR, REAGAN TJ, SANDOK BA. Medical Neurosciences. Fourth ed Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia , Baltimore 1999. 16. BERGMAN RA, AFIFI AK, HEIDGER PM. Histology. WB Saunders Company, Philadelphia, Sydney, Tokyo 1996. 17. BHATNAGAR SC. Neuroscience, Fort he Study of Communicative Disorders, 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Tokyo 2002. 18. BORLEY NR. A Concise Colour Guide to Clinical Surface Anatomy. Manson Punlishing, 1997. 19. BURT AM. Textbook of Neuroanatomy. W B Saunders Company, Phialadelphia, London, Toronto 1993. 20. CAMBEL NA, REECE JB. Biology, Sixth Edition. Çeviri Editörleri: E.Gündüz, A.Demirsoy, İ.Türkan, Palme Yayıncılık, Ankara 2006. 21. CANKUR Ş. Anatomi Terimleri Sözlüğü. Güneş&Nobel Tıp Kitabevleri, Bursa 2002. 22. CANKUR Ş. Morfolojik Eponimler Sözlüğü. Güneş&Nobel Tıp Kitabevleri, Bursa 2002. 23. CARPENTER MB. Core Text of Neuroanatomy. Fourth Edition Williams & Wilkins, Baltimore, London 1995, 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, A Wolters Kluver Company, Philadelphia, New York, London 2005 24. CHUNG KW. Gross Anatomy, Board Review Series. MASS Publishing Co. Egypt, Giza 1995 25. CITOW JS. Neuroanatomy and Neurophysiology A Review. Thieme, New York, Stuttgart 2001. 26. CROSSMAN AR, NEARY D. Neuroanatomy An Illustrated Colour Yext, 2nd Ed. Churchill-Livingstone, Edinburgh, London 2000. 27. DAUBE JR, SANDOK BA. Medical Neurosciences An Approach to Anatomy, Pathology and Physiology by Systems and Levels, First Edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore 1978. 28. DAUBER W. Feneis’in Sistematik Resimli Anatomi Sözlüğü, Türkçe 3. Baskı. Çeviri Editörleri: M.Yıldırım, T.Marur, Nobel Tıp Kitabevleri 2007. 29. DeMYER W. Neuroanatomy NMS. Williams & Wilkins - Harwal Publıshing Company, Malvern, Pennsylvania, Baltimore, London 1988. 30. DERE F. Nöroanatomi - Fonksiyonel Nöroloji Atlası ve Ders Kitabı. 3. Baskı, Adana Nobel Tıp Kitabevi, Adana 2000. 31. DRAKE RL, VOGL W, MITCHELL AWM. Tıp Fakültesi Öğrencileri İçin Gray’s Anatomi, 2.Baskı. Çeviri Editörü: M. Yıldırım, Güneş Kitabevleri,Ankara 2011. 381 İndeks A Abdusens siniri 208 ACA 182 Acervulus cerebri 110 Achalasia 327 Açlık merkezi 113 Adamkiewicz arteri 188 Adhesia interthalamica 103 Adrenerjik nöron blokerleri 290 reseptör blokerleri 290 sistem 286 Agraphia 74 Ağrı - Isı duyularının iletimi 335 AICA 185 Akciğerler 320 Akinetopsia 76 Akinezi 90 Akomodasyon 200 Akomodasyon konverjans refleksi 355 Aksial ataksi 173 Ala lobuli centralis 162 Alexia 74 Allocortex 65 Alt ekstremite sinirlerine klinik bakış 278 Alt motor nöron 70 Alveus 94 Amygdala 96 Analjezi sistemi 336 Anatomik lokalizasyon prensipleri 7 Anencephalia 29, 30 Angina pectoris 313 Angioarchitectonia corticalis 65 Angulus (trigonum) pontocerebellaris (serebellopontin açı) 131 Anhidrosis 299, 327 Anizokori 355 Ansa cervicalis 237 Ansa lenticularis 89, 108 Ansa sacralis 302 Ansa subclavia 298 Anterior circulation 179 Anterolateral sistem 337 Apertura (-e) lateralis 18, 131, 377 ventriculi quarti 372, 378 mediana 18, 377 Aphasia 72 Aphasia sensoria 74, 77 Apnöstik 131 Apolipoprotein E 28 Apparatus vestibularis 360 Apraxia 70 Aquaeductus cerebri (Sylvii) 20, 117, 123, 376 Arabeyin 101 Arachnoidea mater 367 mater cranialis 372 mater spinalis 373 Araknoid kistleri 29 Arbor vitae 161, 168 Archicerebellum 163 Archiocortex 65 Arcus temporooccipitalis 61 Area 8 76 Area 28 364 Area (-s) auditoria primaria 77 secundaria 77 Brodmann 65 entorhinalis 98 gustatoria 74 hypothalamica lateralis 113 medialis 113 motoria 69 primaria 69 suplementaria 70 olfactoria primaria 78 secundaria 78 optica frontalis 71 occipitalis 76 parastriata 76 periamygdaloidea 97 periventricularis 336 phasia motoria 72 sensoria 74 prefontalis 72 premotoria 70 preoptica 112 pretectalis 110, 124 septalis 98 somatosensoria associationis 73 primaria 73 striata 75, 354 vestibularis 377 visualis primaria 75 secundaria 76 Argyl-Robertson sendromu 330 Arka boynuz 43 Arka kök 41, 231 Arka kök ganglionu 191 Arka konuşma merkezi 74, 77 Arnold siniri 234 Arnold veya Alderman siniri 218 Arteria (-e) angularis 181 basilaris 183, 185 callosomarginalis 182 carotis interna 179 longa 182 centralis retinae 181 cerebri anterior 182 hemorrhogica 182 media 182 posterior 185 caroticotympanicae 179 centrales anterolaterales 182, 186 anteromediales 186 posterolaterales 107, 186 posteromediales 186 choroidea anterior 107, 180 ciliares 181 comm 182 communicans anterior 182 posterior 180 dorsalis nasi 181 encephali 179 ethmoidalis anterior 181 posterior 181 frontalis lateralis 181 medialis 181 frontobasalis lateralis 182 gyri angularis 182 hypophysialis inferior 179 superior 180 385
