soliter testiste metakron tümöre testis koruyucu cerrahi 1984 Richie

Testis Koruyucu Cerrahi
Prof. Dr. M. Abdurrahim İmamoğlu
Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Testis Kanseri











Erkek neoplasmlarının %1-1.5’u
Ürolojik neoplasmların %5’i
Batı toplumunda yılda 3-10/100.000 erkekte yeni vaka
Yaşam boyu testis tm oluşma riski %0.2
%90-95’i Germ Hücreli Tümör
Non-seminom 3. dekad, pür seminom 4. dekadda
Yaş; 20-40y,
Irk; Beyaz Amerikalılar, Yahudiler, Çinliler
Genetik faktörler
Bilateralite (1-3% bil)
Uzun boy ilişkisi?
Sınıflama
Germ Hücreli Tümörler
Seminom
 Klasik seminom (82-85%)
 Anaplastik (5-10%)
 Spermatositik (2-12%)
Non-seminomatöz Germ Hücreli Tümörler
 Embriyonel
 Koryokarsinom
 Teratom
 Yolk sak
 Mikst Tümörler
Sınıflama
Diğer Testiküler Neoplazmalar
Seks kord/ Gonadal Stromal Tümörler
Leydig hücreli tümör
Sertoli hücreli tümör
Gonadoblastom
Epidermoid kist
Rete Testis Adenokanseri
Adenomatoid tümörler
Testisin sekonder tümörleri
Lenfoma
Lösemik infiltrasyon
Metastatik (prostate Ac, GI sistem, melanom, böbrek)
Sınıflama
Intratübüler Germ Hücre Neoplazisi (Karsinoma
insitu,Testiküler intraepitelyal neoplazi)
 Germ hücreli tümörlerin preinvazif prekürsör
 Tedavi edilmezse 5 yıl içinde %50’si invazif
hastalığa dönüşebilir
 Kontrolateral testiküler kanser olan hastalarda
%5.2 oranında CIS prevalansı, aynı oranda tümör
gelişme riski vardır
 Testiste genellikle eşit olarak dağılmış
durumdadır
TIN
Risk Faktörleri
 Kriptorşizm
 Kontralateral testis tümörü yada TIN varlığı
 Tek taraflı testis tümörlü hastalarda atrofik
kontralateral testis
 Birinci derece akrabada testis tümörü öyküsü
 İnfertilite
 Klinefelter Sendromu
Belirti ve Bulgular





Ağrısız, genellikle tek taraflı nodüler kitle
Donuk ağrı ve artmış hassasiyet (%30-40)
Akut ağrı (%10)
İnfertilite
Metastazlar (%10)
Boyunda kitleler
Akciğer metastazları
Gastrointestinal metastazlar ve karında kitleler
Lomber ağrı
Kemik ağrıları
Beyin metastazları
Jinekomasti
Ayırıcı Tanı
 Testiküler torsiyon
 Epididimit / Epididimo-orşit
 Hidrosel
 Herni
 Hematom
 Spermatosel
Görüntüleme
 Skrotal US: Yüksek
sensitivite (97%), Düşük
spesifite (45%)
-Hipoekoik sahalar kanser
için şüphelidir
-AT: infarkt, orşit, atrofi,
hematom, benign tümorler
 Skrotal MR: sensitivitesi
%100, spesifitesi %95-100
ancak pahalı
Serum Tümör Belirteçleri
 AFP (NSGCT hastaların %50-70 inde yüksek)
 hCG (NSGCT hastaların %40-60 ında yüksek)
 LDH (tümör volumuyle orantılı)
İnguinal Eksplorasyon ve Orşiektomi
 Şüpheli testiküler kitlesi olan her hastaya inguinal
eksplorasyon uygulanmalı
 Malign bir tümör varlığında internal inguinal ring
seviyesinde orşiektomi yapılır
 Yaygın hastalık ve hayatı tehdit eden metastaz
varlığında önce kemoterapi başlanarak hastanın
genel durumu düzelene kadar orşiektomi
ertelenebilir.
Testis Koruyucu Cerrahi
 1982 Seppelt; soliter testiste metakron tümöre
testis koruyucu cerrahi
 1984 Richie; bilateral tümöre radikal
orşiektomi+hemiorşektomi
 1986 Stoll; preop USG kullanımı ile palpe
edilemeyen leydig hücreli tümör enükleasyonu
 1990’lar Weissbach ve Heidenreich
 2002 Hopps ve Goldstein; USG ile birlikte
büyütme sistemleri kullanımı – insidental
kitlelerin komplet eksizyonu
Testis Koruyucu Cerrahi
1980’li yılların sonuna kadar;
– Benign kitle prevalansının düşük olması (<%1)
– Testis rezeksiyonunun tümör yayılımına neden
olacağı inancı
nedeniyle tüm testiküler kitlelere radikal orşiektomi
uygulanmakta
Testis Koruyucu Cerrahi
 1980’li yıllardan sonra ultrasonun devreye girmesiyle TKC
kavramı gelişti
- Nonpalpabl asemptomatik kitlelerin artması
- Benign tm prevalansının bilinenden yüksek olması
- Frozen kesi incelemelerinin tanı kesinliğinin artması
- TKC sonrası kozmetik ve psikolojik sonuçların iyi olması
Testis Koruyucu Cerrahi
 Normal karşı testis varlığında organ koruyucu
cerrahi endike değildir
 Özel durumlarda bütün gerekli önlemler
alındıktan sonra denenebilir.
Testis Koruyucu Cerrahi
Endikasyonları
 Benign testiküler kitleler
 Non-palpabl testiküler tümörler
 Pediyatrik testiküler kitleler
 Malign testis tümörleri
Benign Testiküler Kitleler
 Epidermoid Kistler
- Sonografik görüntüsü
basit intratestiküler kist
için benzer
- Etrafı ve merkezi ekojen
diğer yerleri hipoekoik
bir kitle görüntüsü vardır
Benign Testiküler Kitleler
Leydig Hücreli Tümörler
 Genellikle benign davranış sergileyen, %10
oranında metastaz yapan tümörlerdir
 Normal serum belirteç düzeyleri
 Semptomları
Yetişkinlerde: jinekomasti, iinfertilite, endokrin
anormallikler, impotans
Çocuklarda: puberte prekoks
 Frozen Section tanımlaması %100
Non-palpabl Tümörler
• Ultrasonun kullanımıyla beraber asemptomatik ve
non-palpable tümör insidansında artış
• %75-80 oranda benign
• <2cm benign
• Çoğunlukla Leydig hücreli tümör
Pediyatrik Testiküler Kitleler
 Yetişkinlerle göre benign lezyonların insidansı





daha yüksek
Malign lezyonlarda uzak metastaz veya eşzamanlı
TIN birlikteliği sık görülmemekte
Çoğunluğu saf hücre tipine sahip
Testis volumü ile fertilite ve semen kalitesi
arasında iyi bir ilişki mevcut
Psikolojik ve kozmetik avantajlar yüksek
Pre-pubertal Teratomlar, Basit kistler, Epidermoid
kistler, Leydig hücreli tümörler
Malign Testis Tümörleri
Endikasyonlar ve Öneriler (German Testicular Cancer Study
Group)
 Skrotal US’de küçük ve şüpheli non-palpabl lezyonlar
 Soliter testisde tümör veya bilateral testiküler tümör
 Çap < 2 cm veya tümör hacmi < %30 testis hacmi
 Organa sınırlı veya polar yerleşimli
 Rete testise invazyon olmamalı
 Cerrahi yataktan alınan multipl biyopsiler negatif olmalı
 Normal pre-operatif serum LH ve testosteron
 Hasta uyumu
Cerrahi Yöntem
• Standart İnguinal insizyon (radikal orşiektomi)
• Spermatik kord serbestlenerek spermatik damarlar ezmez
klemp yada turnike ile klemplenir
• Testis insizyondan doğurtularak dışarıya alınır, olası
malignite nedeniyle kontaminasyon olmaması için kesiden
uzağa ve kompresin üzerine alınır
• Gubernakulum ayrılır
• Bazı otörler soğuk iskemiyi (10 dk buz içinde – testis
sıcaklığı 15-19 C arasında) önermektedir
• Tunika vaginalis açılarak testis gözlenir
• X6-X25 büyütme ve intra-operatif ultrason ve küçük çaplı
iğne kitleyi tespit etmede yardımcı
Cerrahi Yöntem
 Kitle bir miktar sağlam parankimle birlikte çıkarılır ve
Frozen Section çalışılır.
 Frozen sonucu benign ise cerrahi alan SF ile irrige edilerek
kanama kontrolunu takiben tunika absorbable sütürlerle
kapatılır.
 Frozen sonucu malign ise;
- Normal karşı testis varsa radikal orşektomi
- Soliter testisde tümör veya bilateral tümör varlığında
kalan parankimden multiple biyopsiler alınarak TKC
uygulanır
 Eğer serum belirteçleri ameliyat sonrası yüksek devam
ediyorsa radikal orşektomi yapılmalıdır
Cerrahi Yöntem
Cerrahi Yöntem
Cerrahi Yöntem
Frozen Section
 Testiküler kitleleri karakterize etmek için
güvenilir bir yöntem
 Sensitivitesi benign kitlelerde %81, malign
tümörlerde %100
 Seminom, non-seminom ayırımında %10
başarısızlık
 Kesin olmayan tanı nadirdir
 Üropatologun tecrübesi ile yakın ilişkilidir
Adjuvan Tedavi
 Germ hücreli tümörlerde %82 oranında eşzamanlı
TIN varlığı
 Radyoterapi (16-20Gy)
 Endokrin fonksiyonu korumak adına en düşük
efektif doz verilmeli
 2 haftada 20Gy 10 kür adjuvan radyoterapi
standart tedavi olarak önerilmekte
Adjuvan Tedavi
 Soliter testise uygulanan radyoterapi sonrası
leydig hücre yetmezliği ve infertilite oranları artar
 Cerrahi işlem öncesi sperm prezervasyonu
 Radyoterapi, fertil hastalarda baba olmayı
istemeleri halinde dikkatlice değerlendirilip
ertelenebilir
Onkolojik Sonuçlar
Number
of
Patient
Mean tumour
size mm
No of
TIN
Raiotheraphy
(18-GY)
Follow up
(months)
Cancer
Spesific
Survival
Recurrence
GCSG
101
15 (5-30)
85
80
80
100/101
6/101
Steiner
11
17
10
8
60
11/11
0/11
Non-palpabl ve küçük testiküler kitlelerde tedavi
algoritması
Fonksiyonel Sonuçlar
• TKC ile %90 postoperatif normal testosteron
seviyesi sağlanmakta
• Hipogonadizm gelişmesine neden olan durumlar;
– Büyük volümlü tümörler
– Uygun olmayan hasta seçimi
– Uygun olmayan cerrahi prosedür
– Sıcak iskemi
Fonksiyonel Sonuçlar
 Sıcak iskemi için 30dk süre
 Endokrin fonksiyonu korumak için iskemisiz
cerrahi
 Adjuvan RT dozdan bağımsız olarak leydig hücre
yetmezliğine neden olabilir; %40 testosteron
replasmanına ihtiyaç duyulmakta
 Tunika albuginea kesisi kan-testis bariyerini
bozarak antisperm antikorları vasıtasıyla
otoimmun infertiliteye sebep olabilir
Komplikasyonlar
Özet
• Küçük tümörlerde (<%30 testis volumu veya <2
cm)
• Normal preoperatif endokrin fonksiyonu olan
hastalarda
• Küçük nonpalpable asemptomatik tümörlerde
• Soliter testis tümöründe / bilateral tümörlerde
uygulanabilir
Özet
• Frozen Section çalışılmalı; tümör tanımlamada
yüksek başarı
• Frozen section maligniteyi işaret ediyorsa
multiple biyopsi alınmalı ve TIN varlığında 20 Gy
adjuvan radyoterapi uygulanmalı
• Radyoterapi nedeniyle hipogonadizm gelişebilir
ve testosteron replasmanı gerekebilir; çocuk
sahibi olmak isteyen hastada radyoterapi
ertelenebilir
Özet
• Takipte kanser özgü sağkalım %100’e yakın
• Nüks ve metastaz oranları %10 un altında
• Uygun vakalarda radikal orşiektomiye tercih
edilme oranı artmakta