TRANS ARTERİEL KEMO EMBOLİZASYON (TAKE)

Doküman Adı
ELEKTROMİYOGRAFİ
(EMG) HASTA
BİLGİLENDİRME VE
ONAM FORMU
Doküman No
Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Sayfa No
FR-138
01.08.2009
00
1/2
Hasta Adı : …………………………..
Dosya No: …………………..
Tarih: ………………
Tanı :Anabilim Dalımıza Elektronöromiyografi (EMG) işlemi için gelmiş bulunmaktasınız.
A. YAPILACAK İŞLEM
EMG; çevresel sinir sistemi ve kas hastalıklarının ayırıcı tanısı için, veya diğer bazı nörolojik
hastalıkların tanısına katkı sağlamak için yapılabilir. Bu tetkik sinir ve kas incelemelerini içeren iki
bölümden oluşmaktadır. Sinir incelemeleri çevresel sinirlere düşük akımlı elektriksel uyarımlar
verilmek suretiyle yapılır. Kas incelemelerinde ise kaslara ince iğne elektrodlar yerleştirilir ve
kaslarınızın istirahat, yarı kası ve tam kası sırasındaki aktivitelerine bakılır. Bu tetkik sırasında tok
olmanız önerilir. Kas incelemeleri sırasında hekimin istediği eylemleri (örneğin: ‘’kolunuzu kaldırın’’
ya da ‘’ayak bileğinizi dışa çevirin’’ gibi) anlamanız ve gerçekleştirmeniz gerekir.
B.İŞLEMİN YAPILMASININ SAKINCALI OLDUĞU DURUMLAR
Eğer kalb pili taşıyorsanız, sinir iletim incelemeleri sizin için uygun değildir. Coumadin ve benzeri
kan sulandırıcı ilaçlar kullanıyorsanız, trombosit düzeyleriniz düşük ya da kanama eğilimi yaratan
hemofili ve benzeri bir hastalığınız varsa bu bilgileri lütfen sizi laboratuvarımıza refere eden hekime
ya da bizlere bildiriniz.
(a) Kardiak pil varlığında sinir iletim testleri kesinlikle yapılmaz
(b) Çalışılacak bölgelerde infeksiyon varlığında EMG yapılmaz.
(c) Antikoagulan tedavi alımı, trombosit sayılarının düşük olduğu durumlarda veya trombosit
fonksiyon bozukluğu varlığında kanama olabileceğinden EMG yapılmaz.
C. İŞLEMİN RİSKLERİ
İşlem sırasında ve sonrasında yaşınıza ve mevcut sağlık durumunuza bağlı olarak aşağıdaki bazı
riskler ve istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir:
(a) Bu tetkik sırasında ağrıyı algılama eşiğinize göre değişen derecelerde ağrı hissedebilirsiniz.
(b) Tetkik sonrasında çalışılan bölgelerde ağrı veya kanamaya bağlı morluklar oluşabilir.
(c) Nadiren, çalışılan bölgede infeksiyon izlenebilir.
(d) Nadiren de olsa tetkik sırasında senkop (baygınlık) atağı yaşayabilirsiniz.
(e) İşlem seyrek olarak başarılı olmayabilir ve tamamlanamayabilir. Bu durum teknik nedenler ya da
sizinle ilgili nedenlerden (ağrı eşiğinizin düşük olması, hekimle tam bir iletişim halinde olamamak
gibi) kaynaklanabilir.
Doküman Adı
ELEKTROMİYOGRAFİ
(EMG) HASTA
BİLGİLENDİRME VE
ONAM FORMU
Doküman No
Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Sayfa No
FR-138
01.08.2009
00
1/2
• Tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak girişim / tıbbi-cerrahi tedavi konusunda bilgi aldım.
Doktorum tamamen anlayamadığım hususları bana ayrıntılarıyla açıkladı. Yukarıdaki açıklamaların her şeyi
kapsamayabileceğini de anladım.
• Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi
zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
• Oluşabilecek istenmeyen durumlar ve olası riskleri konusunda bilgilendirildim.
•Bu tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği,
bu tedavi yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
BİLGİLENDİRME FORMUNU OKUDUM VE ANLADIM. BU FORMDA TANIMLANAN
GİRİŞİMİN / TEDAVİNİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM.
Hastanın Adı-Soyadı: Hastanın İmzası:
……………………………………….
Tarih / Saat: ..………………………..
KANUNİ YETERLİLİĞİ OLMAYAN HASTALAR İÇİN
Hastanın Velisi / Yasal vasisi tarafından doldurulacaktır.
Adı Soyadı:…………………………………………………
Yakınlığı:……………………………………………………
İmza:
İŞLEMİ GERÇEKLEŞTİRECEK HEKİMİN:
Adı-Soyadı: ………………………………….
İmzası
BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN HEKİMİN
Adı-Soyadı: ………………………………….
İmzası:
HASTANIN BİLGİLENDİRİLDİĞİNE VE/VEYA OKUMA-YAZMASI OLMAYAN
HASTALAR İÇİN İŞLEMİN SÖZLÜ OLARAK GERÇEKLEŞTİRİLDİĞİNE ŞAHİTLİK
EDENİN:
Adı-Soyadı: İmzası: ………………………………… ……….
Tarih: ……………………………………
TETKİK VE TEDAVİ RED TUTANAĞI
Bilincim açık olarak, doktorumdan tıbbi durumum ve hastalığımla ilgili olarak hangi muayene, tetkik,
tedavi ve girişimlerin uygulanması gerektiği konusunda bilgi aldım. Oluşabilecek komplikasyonlar
(istenmeyen etkiler) ve riskleri ayrıntıları ile anlatıldı. Bu tetkik ve tedavileri kabul etmediğim zaman
hangi tehlikelerin sağlığımı tehdit edebileceğini öğrendim. Bütün bu bilgilendirmeye rağmen şahsıma
herhangi bir muayene, tetkik, tedavi ve girişim yapılmasını kendi rızam ile reddediyor ve doğacak
sorumlulukları üstleniyorum.
KANUNİ YETERLİLİĞİ OLMAYAN HASTALAR İÇİN
Hastanın Adı-Soyadı: Hastanın İmzası:
Hastanın Velisi / Yasal vasisi tarafından doldurulacaktır.
……………………………………….
Adı Soyadı:…………………………………………………
Yakınlığı:……………………………………………………
Tarih / Saat: ..………………………..
İmza:
BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN HEKİMİN
Adı-Soyadı: …………………………………İmzası:…………………………Tarih:…………………
Doküman Adı
ELEKTROMİYOGRAFİ
(EMG) HASTA
BİLGİLENDİRME VE
ONAM FORMU
Doküman No
Yayın Tarihi
Revizyon Tarihi
Revizyon No
Sayfa No
FR-138
01.08.2009
00
1/2