abdominal aort anevrizması

N.SELEN TUNCER
Abdominal aort anevrizması(AAA)
 Aortun lokalize dilatasyonudur.
 Gerçek bir anevrizmadır.
 (tunica,media,adventisya)
 Psödoanevrizma sadece adventisyayı içerir.
 AAA tamiri sonrası anastomoz sızdırması veya arteryel
duvardaki defekt sonucu oluşur.
 Genelde renal arter altındaki aortadan gelişir.
 Normal infrarenal aorta çapı ortalama 2 cm
 3 cm veya üzeri AAA
Epidemiyoloji
 50 y.altı nadir,50 y.üstü %2-5
 Tanı anında ort.yaş 65-70
 E>K
 Aterosklerotik oklüziv hastalık(koroner,carotid ve
periferal damar) ile birliktelik
 Aile öyküsü
 Sigara
Patofizyoloji
 Biyokimyasal anormallikler
 Aortik duvarın yapısal komponentlerinin,elastin ve
kollojen yokluğu
 AAAnın infeksiyon,travma,konnektif doku hastalığı ve
arterit gibi spesifik nedenleri olabilir.
 AAA progresif olarak büyür,rüptüre olup fatal
hemorajiyle sonuçlanabilir.
 Rüptür riskini belirleyen en önemli faktör
anevrizmanın boyutudur.
 >5 cm rüptüre olur.
 <4 cm rüptür nadirdir.
 Retroperitoneuma rüptür olabilir.
 Serbest intraperitoneal rüptür veya gastrointestinal
trakta ,vena kava inferiora rüptür olabilir.
 Sağlam AAA’dan komplikasyon gelişebilir.
 Emboli ve distal damarların tıkanması
 Periaortik fibrozis sonucu üreter,duodenum gibi
komşu yapıların sıkışması
Klinik Özellikler
Anrüptüre anevrizma
 Karın,sırt,böğür ağrısı
 Abdominal kitle veya dolgunluk
 Abdominal pulsasyonların hissedilmesi
Rüptüre anevrizma
 Klasik triad
 Ağrı (karın,sırt,böğür
ağrısı.akut,ciddi,sürekli,göğüse,uyluğa,ingiunal
bölgeye ve skrotuma yayılabilir)
 Hipotansiyon (geç bulgu)
 Pulsatil kitle
Aortoenterik Fistül
 Primer AEF ;tamir edilmemiş AAA gastrointestinal
traktı (duodenumun 3.veya 4.bölümü) erode eder.
 İntestinal içeriğin sızıntısı,lokal infeksiyon ve abse
formasyonu oluşabilir.
 Seconder AEF ;AAA tamirinin geç komplikasyonu.
 Önceki aortik cerrahi yeri ile gi trakt arasında bağlantı
olması.Ciddi GİS kanaması olup daha önce aortik greft
yerleştirilenlerde akla gelmeli.
Aortovenöz(Aortokaval) fistül
 Periaortik inflamasyon neden olur.
 Arteriyovenöz shunt sonucunda venöz basınç,venöz
volüm ve kalbe venöz dönüş artar.Yüksek outputlu kky
belirti ve bulguları(dispne,jvd,pulmoner ödem) ortaya
çıkar.
 Artmış venöz volum ve basınç alt ekstremite ödem
veya siyanozuna neden olabilir.
 Gros veya mikroskobik hematüri
 Rektal kanama olabilir.
Tanı Testleri
 Abdominal radyografi
 USG (%100 sensitif.acil olmayan anevrizmaların
tanısında ve takibinde,ayırıcı tanıda )
 CT (anevrizma hakkında detaylı anatomik bilgi
sağlar.İv kontrast madde aortik lümeni doldurur ve
sağlam lümeni mural trombüsten ayırır)
Ayırıcı Tanı
Tedavi
1)Rüptüre anevrizma :
 Hastalar aorta klemplenene veya endovasküler teknik
ile stabilize edilene kadar unstabildirler.
 Geniş damaryolu açılmalı ve crossmatch için kan
gönderilmeli.
 Başlangıçta en az 6 ü kan hazırlatılmalı
 Sıvı resusitasyonu
 Preoperatif hipotansiyon rüptüre AAAlı hastalarda
mortalitenin güçlü bir belirleyicisi.
 Hipotansiyonun kanamayı yavaşlattığı,lokal pıhtı
formasyonuna ve rüptür tarafında tamponad
oluşumuna izin verdiği tartışılmaktadır.
 Aorta oklüde olmadan intravasküler volüm ve kan
basıncı artışı pıhtının yerinden oynamasına ve
kanamaya neden olabilir.
Hipotansiyona gecikmiş müdahale sonucu
MI,respiratuar ve renal yetmezlik sonucu ölüm
gerçekleşebilir.
Kan basıncı kristaloid ve kan ürünleri ile
yükseltilmeli.Serebral ve miyokardial perfüzyon
korunmalı.
Amaç end organ hasarını önlemektir.
Sistolik kan basıncı hedefi 90-100 mmhg
Cerrahi ve Mortalite
 Rüptüre AAA cerrahi düzeltilmedikçe fataldır.
 Açık tamirde mortalite % 30-40
 Endovasküler yaklaşımda % 20-25
 Rüptüre AAA tedavi olmazsa mortalite %80
 İntakt,asemptomatik anevrizma
 Asemptomatik AAA tamir kararı rüptür
riskine,hastanın yaşam beklentisine,başka
nedenlerden ölme olasılığına ve cerrahi riske bağlıdır.
 Geleneksel tamir
 Laparotomi ile açık yaklaşım
 Anevrizma longitudinal olarak açılır,greft yerleştirilir
ve etkilenmeyen damarların yukarısı veya aşağısı ile
anastomoz yapılır.
 İnfrarenal ve distal aorta arasında düz greft kullanılır.
 Eğer anevrizma aortik bifurkasyoyu içeriyorsa çatallı
greft kullanılır.
 Endovasküler tamir
 AAA yarıdan fazla tamiri endovasküler teknikle
yapılmakta
 Stent greft femoral arter içine yerleştirilir ve
floroskopik rehber eşliğinde ilerletilerek anevrizma
tamiri yapılır.
 Elektif AAA tamirinde mortalite oranı endovasküler
tamir için % 1-2
 Açık tamir için % 3-5
Tamirin Geç Komplikasyonları
1) Greft enfeksiyonu
 Operasyon sırasında kontaminasyon sonucu ya da
bitişik enfeksiyon yayılımı ,hematojen yayılım sonucu
oluşur.
 Doğal arter ve greft arasındaki anastomozu bozar
 Anastomoz sızıntısına ve psödoanevrizmaya neden
olur.
 Aortofemoral graftın distal kısım enfeksiyonu lokal
bulgulara veya palpable yalancı anevrizmaya sebep
olur.
 İntraabdominal greft enfeksiyonları düşük dereceli
ateş, müphem karın ve bel ağrısına neden olur.
2)Aortoenterik fistül
 GİS kanaması olan ve daha önce abdominal aortik
cerrahi hikayesi olanlarda akla gelmeli.
 Diagnostik yaklaşım hastanın hemodinamik
stabilitesine bağlıdır.
 Şüpheli AEF olan unstabil masif kanaması olanlarda
diagnostik testler zaman alıp tehlikeli olabilir.
 Acil laparotomi kanama kontrolü ve AEF varlığını
teşhis etmek için gerekebilir.
3)Psödoanevrizma
 Anastamoz sızıntısının olduğu taraftan gelişebilir.
 Greft enfeksiyonu veya AEF ilişkili veya sıklıkla doğal
damar dejenerasyonu sonucu..
 Ağrı ve karında veya kasıkta pulsatil kitle
 Distal emboliye ,rüptüre olup hayatı tehdit eden
kanamaya sebep olabilir.
 Anjiografi,CT görüntüleme veya USG
 Stabil hastalarda endoskopi ve CT görüntüleme
yapılabilir.
Endovasküler Anevrizma Tamiri
Komplikasyonları
KAÇAK (ENDOLEAK)
 Kan anevrizma kesesi içinde fakat greft lümeni dışına
akar.Potansiyel olarak anevrizmayı genişletir.
 Girişim sonrasında veya daha geç gelişebilir.
 Birçok endoleak spontan çözülebilir.
 Kaçak tamiri öncesinde hasta aylarca takip edilebilir.
Diğer komplikasyonlar
 Greft migrasyonu
 Stenoz ya da tromboz
 Greftin çeşitli bölümlerinde yapısal yetmezlik