EK-3G ERWINASE KULLANIMI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA

EK-3G
ERWINASE KULLANIMI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA OLUR FORMU
“Erwinase” isimli “Asparaginase erwinia chrysanthemi” etkin maddeli liyofilize
formundaki ilaç için, ilacın değişik serilerinde sulandırıldıktan sonra içinde mikro-partikül
oluşabileceği, bu nedenle ürünün verilişi sırasında filtre edilmesi gerektiği ilgili firma
tarafından bildirilmiştir. Bu konuyla ilgili İngiltere Medicines & Healthcare Products
Regulatory Agency (MHRA) tarafından doktor mektubu yayımlanmıştır. Ek’ te tarafıma
gönderilen ilgili mektubu okudum.
Hastamızın tedavi protokolü çerçevesinde, L-asparaginase preparatı olarak Erwinase isimli
ilaç dışında pegasparaginase ve E.coli asparaginase etkin maddeli tedavi alternatiflerini
değerlendirdik. Bunun sonucunda Erwinase isimli ilaçla yapılacak tedavi sonrasında
gelişebilecek tüm yan etkileri kabul ediyorum.
Hasta/Hasta Yakını Adı Soyadı:
Tarih:
Telefon:
İmza:
Dr. Adı Soyadı:
Tarih:
Telefon:
İmza:
Tanık Adı Soyadı:
Tarih:
Telefon:
İmza: