Çocukluk Çağı Lösemileri

ÇOCUKLUK ÇAĞI
LÖSEMİLERİ
Yrd. Doç. Dr. Gökhan Baysoy
AİBÜ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Dersin içeriği
Miyeloid ve lenfoid serinin olgunlaşması.
Lösemilerde belirti ve bulgular.
Ayrıcı tanı.
Tanı.
Tedavi.
Miyeloid seri
Polimorfonükleer lökosit
(nötrofil)
Eozinofil
Bant (Çomak)
Bazofil
Miyeloid seri
Miyeloblast
Promiyelosit
Miyeloid seri
Miyelosit
Metamiyelosit
Lenfoid seri
Lenfoblast
Lenfosit
LÖKOSİTLER
Çocukluk çağı lösemileri
ALL
AML
ALL çocukluk çağının en sık
görülen kanseridir. ALL, 15 yaş
altı kanserlerin 1/3’ünü oluşturur.
AML, bu yaş grubunda %4
oranında görülür.
ALL, en sık 2-5 yaşları arasında
görülür.
Yaş farkı yoktur. İlk 1 yaşta da
görülebilir (ilk 1 yaş lösemilerinin
%30’u). Erişkinlikte sıklığı artar.
ALL, erkeklerde kızlara oranla
daha sık görülür.
Cinsiyet farkı yoktur.
Beyaz ırkta daha çok görünür
Irk farkı yoktur.
Bazı genetik sendromlara eşlik edebilir (Down sendromu,
nörofibromatozis, ataksi-telanjiektazi vb.)
Lösemilerde belirti ve bulgular
Hastalığın belirti ve bulguları
Normal işlev gösteren hücrelerde eksiklik,
Anormal lösemi hücrelerinin çoğalması,
Eşlik eden diğer belirti ve bulgular.
Lösemilerde belirti ve bulgular
1. Sitopeni
•
•
Eritrositler (Anemi): Solukluk,
yorgunluk, taşikardi, baş
ağrısı.(Normokrom
normositer, retikülositopeni
mevcuttur)
Trombositler (Kanama): Kolay
morarma, peteşi, burun
kanaması, diş eti kanaması,
gastrointestinal sistem
kanaması
Lösemilerde belirti ve bulgular
1. Sitopeni (devam)
•
Lökositler (Ateş): Hastanın ilk
başvuru yakınması olabilir !!
İnfeksiyon lehine yorumlanmalıdır.
Akciğer infeksiyonu, menenjit ya
da infeksiyonun olduğu bölgeye
göre değişik bulgular.
Lösemilerde belirti ve bulgular
2. Kitle ve infiltratif hastalık
•
•
•
Retiküloendotelyal sistem
(hepato-splenomegali,
lenfadenopati).
Mediastinal kitle (solunum
sıkıntısı, superior vena
cava sendromu).
Batında kitle (ağrı,
gastrointestinal ya da üriner
sistemde tıkanıklık).
Lösemilerde belirti ve bulgular
2. Kitle ve infiltratif
hastalık
•
•
•
•
Ciltte ya da merkezi
sinir sisteminde
kloroma
(miyeloblastların
oluşturduğu nodüller).
Fasiyal paralizi.
Diş eti hiperplazisi
(AML).
Testis kitleleri (ALL)
Leukemia cutis
Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed.,
Copyright © 2005 Churchill Livingstone,
Lösemilerde belirti ve bulgular
3. Diğer bulgular
•
•
•
Açıklanamayan uzun süreli ateş.
Kemik ağrısı (ALL>AML), kemik
kırıkları
MSS tutulumu (Baş ağrısı, bulantı,
kusma, fasiyal paralizi, 6. sinir
paralizisi)
Akut miyeloid lösemide tanı anındaki belirti ve bulgular
Bulgu ya da belirti
Hastaların yüzdesi
Ateş
34
Solukluk
25
İştahsızlık, kilo kaybı
22
Halsizlik, yorgunluk
19
BOğaz ağrısı
18
Diğer solunum yolu bulguları
23
Kanama
Cilt
18
Mukozal
10
Menoraji
5
Kemik ya da eklem ağrısı
18
Lenfadenopati
14
Gastrointestinal bulgular
13
Nörolojik belirti ve bulgular
10
Diş etlerinde hiperplazi
8
Göğüs ağrısı
6
Tekrarlayan enfeksiyonlar
3
Choi S-I, Simone JV: Acute nonlymphocytic leukemia in 171 children. Med Pediatr Oncol 1976;2:119.
Ayırıcı tanı
 Aplastik anemi.
 Jüvenil idiopatik artrit.
 Viral infeksiyonlar (İnfeksiyöz monnükleoz).
 Ciddi bakteriyel enfeksiyonlar (lökomoid
reaksiyon).
 Ototimmün trombositopenik purpura.
 Sepsis.
 Osteomiyelit.
 Hipersplenizm.
 Nöroblastom.
Nedenleri
Radyasyona maruz kalma: Maruziyetten
2-15 yıl sonra çıkabilir.
Toksinler ve ilaçlar: Deri, ayakkabıi kuru
temizleme endüstrilerinde kullanılan
benzen, toluen ve kanser kemoterapisinde
kullanılan ilaçlar.
Genetik sendromlar (Down sendromu).
Laboratuvar tetkikleri
 Hemogram ve periferik
yayma:
Normositik anemi.
Trombositopeni.
Lökopeni ya da lökositoz.
Lenfoblastlar (ALL) ya da
granülosit, monosit (AML)
öncülleri.
Auer
çubukları
Laboratuvar tetkikleri
 Diğer hematolojik tetkikler:
Dissemine intravasküler koagülasyon için (AML)
 PT
 PTT
 Fibrinojen
 D-dimer: Çapraz bağlı fibrin pıhtısının plazmin tarafından
parçalanmasıyla açığa çıkan bir
antijendir.
-Bu fragmanın varlığı ortamda trombin (çaprazbağlanma) ve plazmin (fibrinoliz)
olduğunu gösterir.
-DİK tanısında duyarlılığı en yüksek testtir.
Laboratuvar tetkikleri
 Laboratuvar tetkikler:
Serum ürik asit
Potasyum
Kalsiyum
Fosfor
Böbrek fonksiyon testleri
Tümör lizis sendromu
Tanı: Hemogram ve periferik yayma
Lösemi tanısında ilk adımdır.
Lösemi şüphesi olan her hastadan
istenmeli ve değerlendirilmelidir.
Hastalığın başlangıcında normal olabilir
(AML’de %10 oranında).
Tanı:Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi
Kesin tanı için gereklidir.
Morfolojik inceleme yapılabilir (kemik
iliğindeki blast oranı).
İmmünfenotipleme.
Sitogenetik belirteçlere bakılabilir.
Genetik inceleme yapılabilir.
Lumbar ponksiyon ve Beyin Omurilik
Sıvısı (BOS) incelemesi
ALL’de MSS tutulumu AML’den daha
fazladır.
MSS tutulumunu saptamak için tedavi
öncesinde yapılmalıdır.
Bu yolla intratekal kemoterapi verilebilir
(önlemek ya da tedavi etmek amacıyla).
Radyolojik görüntüleme
Akciğer grafisi.
Kemik grafileri (ağrı varsa).
Testis USG (testiste ağrı, kitle varsa).
Kranial BT ya da MRG (nörolojik bulgu
varsa).
Ekokardiyografi (kemoterapi öncesinde).
Nükleer görüntüleme (daha çok
infeksiyona yönelik olarak yapılır).
Prosedürler
 Kemik iliği aspirasyon
ve biyopsisi.
Çocuklarda posterior
iliak kanat, bebeklerde
tibiadan yapılır
Prosedürler
 Lumbar ponksiyon.
Prosedürler
 Santral katater ya da
subkütan port
yerleştirilmesi.
Yoğun ve uzun süreli
kemoterapi için
gereklidir.
Lösemi tipleri (FAB sınıflamasına göre)
ALL
AML
Pre-B hücreli (%80-85) FAB-ALL-L1
AML-Minimal diferensiasyon FAB-M0
T-hücreli (%15)
FAB-ALL-L2
AML-diferensiasyon yok FAB-M1
B-hücreli (%1-3)
FAB-ALL-L3
AML-diferensiye FAB-M2
(Orbital tutulum görülebilir)
Akut Promiyelositik lösemi FAB-M3
Akut Promiyelositik lösemi- Mikrogranüler varyant
FAB-M3m (DİK görülebilir)
Akut Miyelomonositik lösemi FAB-M4
Akut Miyelomonositik lösemi Eozinofili FAB-M4Eo
(2 yaş altında sık görülür)
Akut Monositik lösemi, az diferensiye FAB-M5a
Akut Monositik Lösemi, iyi diferensiye FAB-M5b
(2 yaş altında sık görülür)
Akut Eritrolösemi FAB-M6
Akut Megakaryositik lösemi FAB-M7
AML’de risk değerlendirmesi
AML’de iyi prognoz işaretleri
t(15;17), t(8;21), inv(16) bulunması
Lökosit sayısı <100,000/μL
Sekonder AML olmaması
FAB alttiplerinden, M1 ya da M2, Auer çubukları,
M3 ve M4eo
İlk kemoterapi küründen sonra hastanın tam
remisyona girmesi
Tedavi
Komplikasyonların tedavisi
Hastalığın tedavisi
Hiperlökositoz
 Tıbbi bir acildir.
 Lökosit sayısı >100,000/mm3.
 Semptomların nedeni
lökostazdır.
 Organ disfonksiyonu belirtileri
olur.
 En çok etkilenen sistemler
MSS, akciğer, böbreklerdir.
 Komplikasyonları arasında
DİK ve tümör lizis sendromu
yer alır.
Hiperlökositoz tedavisi
Destek tedavisi:
Sıvı tedavisi.
İdrarın alkalinizasyonu (bikarbonat ile pH 7.58.0 civarında tutulmalı).
Ürik asit oluşumunun azaltılması (Allopurinol).
DİK, trombositopeni tedavisi.
Lökosit sayısının azaltılması:
Lökoferez.
Tümör lizis sendromu
Serum ürik asit
Potasyum
Fosfor
Böbrek yetersizliği
o Kalsiyum
Konvülziyon
Tümör lizis sendromu
 Hücre içi ürik asit, potasyum ve fosfat ve asitlerin
dolaşıma salınması sonucu oluşur.
 Kemoterapiden önce ya da sonucunda
görülebilir (tedavi başlangıcındaki ilk 3 gün!!).
Hiperürisemi: Böbrek yetersizliği (asit idrarda çökelti
oluşturur).
Hiperkalemi: Aritmi.
Hiperfosfatemi/hipokalsemi: Böbrek yetersizliği,
konvülziyon (kalsiyumla birleşerek böbrekte çöker).
Metabolik asidoz.
Tümör lizis sendromu tedavisi
 Hidrasyon ve diürez sağlanmalı.
 Hastalara ek potasyum verilmemeli.
 Hiperkalemi tedavisi (insülin, potasyum bağlayıcı
ilaçlar_Kayexelate, kalsiyum infüzyonu).
 Ürik asitin üretiminin azaltılması (allopurinol)
 İdrar alkalinizasyonu, sodyum bikarbonatla (ürik
asidin böbrekte çökmesini önlemek için).
 Oral fosfat bağlayıcılar.
 Akut böbrek yetersizliği varsa diyaliz.
Enfeksiyon
Tanı anında hastalarda bulunabilecek olası
enfeksiyonlar için tetkikler yapılmalı.
Ateş mevcutsa geniş spektrumlu
antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
Lösemi tedavisi: ALL
 Remisyon indüksiyonu.
 Konsolidasyon (intensifikasyon)Tüm hastalara kemoterapinin ilk 6-12 ayında
uygulanmalı.
Kötü prognozlu hastalara daha yoğun olarak
uygulanmalı.
 İdame tedavisi.
 Subklinik MSS lösemisinin tedavisi (ALL)
İntratekal (çoğunlukla kullanılır).
Radyoterapi (bazı yüksek riskli hastalarda).
Lösemi tedavisi: AML
 Remisyon indüksiyonu.
 Merkezi sinir sistemi profilaksisi.
 Kemik iliği transplantasyonu (mümkünse ilk
remisyonda).
 AML-M3’de kemoterapi protokolü değişebilir:
transretinoik asit hücrelerin olgunlaşmasını
sağlayarak DİK olasılığını azaltır. Kemoterapiyle
birlikte kullanılırsa remisyon sağlanabilir.
 >5 yıl sağ kalım %50 civarındadır.
Tedavi süresi
B-hücreli ALL: 2-8 ay yoğun kemoterapi.
Pre-B ve T-hücreli ALL: 2-2.5 yıl
İdame tedavisi erkeklerde 3 yıl, kızlarda 2 yıl
olmalı.
Tedavinin komplikasyonları













İmmünosupresyon, infeksiyonlar.
Trombositopeni, kanama.
Kan trasnfüzyonu komplikasyonları (HCV).
Anemi.
Kardiyomiyopati.
Öğrenme güçlüğü.
Katarakt.
Boy kısalığı ve obezite (Steroidler, büyüme hormonu, tiroid hormonu
eksikleri).
AML.
Beyin tümörleri.
Saç dökülmesi, ishal, ağızda yaralar.
İştahda azalma.
Kardiyak fonksiyon bozuklukları.
Prognoz
ALL: Tam tedavi oranı %75-80.
AML: Tam tedavi oranı %50.
Relaps
ALL- %20-25, AML %50
Erken relaps (KT başlangıcından
sonraki ilk 18 ay-kötü prognoz)
MSS ve testis genelde ALL relapsının
sık görüldüğü bölgeler.
Tüm lösemili erkek
çocuklarda (özellikle ALL)
düzenli testis muayeneleri
yapılmalıdır.
Relapslar genellikle
testislerde ağrısız şişlik
şeklinde kendini belli eder.