ÇOCUKLARDA ANTİMİKROBİAL TEDAVİ

ÇOCUKLARDA ANTİMİKROBİAL TEDAVİ
GİRİŞ
Mikropların şiddetli enfeksiyonlara neden olduğu kavramı Pasteur’ün germ teorisini geliştirdiği 19.yüzyıl
ortalarında ortaya atılmıştır. Bu döneme kadar mikroplara karşı tedavi geliştirilememiştir. Bu gelişim, enfeksiyon
hastalıklarının kontrol ve tedavisine çok büyük katkıda bulunmuş ve medikal bilimlerin en büyük başarılarından biri
olarak gösterilmiştir. İlk keşfedilen antibiotik penicillin’dir. Daha sonra sayısız mikrobial ürünler araştırılmış ve çok
sayıda antibiotik üretilmiştir. İlave olarak, bu doğal ürünlerde istenmeyen yan etkileri azaltmak ve etkilerini en üst
düzeye çıkarmak amacıyla kimyasal değişiklik çalışmalarıda yapılmıştır. Bu değişikliklerden sonra, semi-sentetik
antibiotikler olarak adlandırılan ürünler bugün klinikte kullanılan antibiotiklerin çoğunluğunu oluşturmaktadır. Semisentetik ürünlerin geliştirilen yararlı etkilerinden bazıları; stabilite, eriyebilirlik, dağılım karakteristiklerinde düzelme ve
antimikrobial aktivitelerinde artmadır.
Antibiotikler en sık reçete edilen ilaçlardan biridir. Tüm dünyada, yıllar içinde kullanım oranlarında nüfus artış
oranından daha fazla artış olmuştur. Hastanede yazılan antibiotiklerin % 30-65’inin uygunsuz ve mantıksızca yazıldığı
tahmin edilmektedir. Bu derecede kötü kullanım değişik çalışmalarla da doğrulanmıştır. Örneğin. doktorların yarısının
soğuk algınlığında antibiotik kullandığı saptanmıştır. Antibiotiklerin bu derecede kötü kullanımının altında yatan
nedenler; doktorların hastalarına yardım etme arzusu ve antibiotiklerle tedavi edilebilir bakteriel enfeksiyonları atlama,
tanı koyamama korkusudur. Ek olarak, olası bir bakteriel enfeksiyonu tedavi etmek, alternatif tanıları araştırmak ve
düşünmekten daha ucuz olarak görülmektedir. Ayrıca, çocuk hekimlerinin sık karşılaştığı bir durum olarak,
semptomların ortadan kaldırılması amacıyla ailelerin hekimi antibiotik yazması için zorlamalarıdır.
Eğitim ve tedavide uygun endikasyonların sık hatırlatılması, antibiotiklerin yararlı etkilerini korumalarını ve
gereksiz kullanımlarını engelleyecek en iyi önlemlerdir. Antibiotiklerin yerinde kullanımı, bilgili ve başkalarına zarar
vermek istemeyen hekimliğin bir göstergesi olduğu kabul edilmektedir.
ANTİBİOTİKLERİN ETKİ MEKANİZMALARI
Bakteriler enfeksiyon odağında veya insan vücudu yüzeyinde çok sayıya ulaşabilmek için devamlı olarak
büyüyüp bölünerek çoğalır. Büyümek ve bölünmek için birçok biomolekülü sentez etmesi gerekir. Antibiotikler,
bakterilerin büyüme ve bölünme aşamasında özel hedefler üzerinde etkili olurlar. Etkili oldukları yerlere göre;
1.Hücre duvarı sentezini inhibe edenler
2.Sitoplazmik membranı inhibe edenler
3.Nükleik asit sentezini inhibe edenler
4.Ribosom fonksiyonunu inhibe edenler olarak 4 grupta incelenirler. (Şekil.1)Tablo.I)
Şekil.1 Antibiotiklerin etkili oldukları yere göre sınıflandırılması
Tablo.I
Antibiotiklerin etki mekanizmaları
Hücre duvarı sentezini inhibe edenler
Biosentetik enzimleri inhibe edenler
 Fosfomycin
 Cycloserine
Taşıyıcı molekülle birleşenler
 Bacitracin
Hücre duvarı substrat’ları ile birleşenler
 Vancomycin
Polimerizasyonu ve yeni peptidoglikanların hücre duvarına birleşmesini inhibe edenler
 Penicillin’ler
 Cephalosporin’ler
 Carbapenem’ler
 Monobactamlar
Sitoplazmik membranı inhibe edenler
Sitoplazmik membran düzenini bozanlar
 Tyrocidin’ler
 Polymyxin
Membranda porlar oluşturanlar
 Gramicidin
Nükleik asit sentezini inhibe edenler
DNA replikasyonunu inhibe edenler
 Quinolon’lar
RNA polymerase inhibitörleri
 Rifampicin
Ribosom fonksiyonunu inhibe edenler
30S ünit inhibitörleri
 Streptomycin
 Kanamycin
 Gentamycin
 Amicacin
 Spectinomycin
 Tetracyclin’ler
50S ünit inhibitörleri
 Chloramfenicol
 Clindamicin
 Erythromycin
 Fusidic acid
Folat metabolizması inhibitörleri
Pteroik asit sentetaz inhibitörleri
 Sulfonamid’ler
Dihidrofolat redüktaz inhibitörleri
 Trimethoprim
Bakteri duvar sentezini inhibe edenler
Bakteriler boyanma özelliklerine göre gram (+) ve gram(-) şeklinde sınıflandırılırlar. Gram (+) bakteri duvarı
peptidoglikan ve teichoic acid veya teichuronic acid’ten oluşur. Gram (-) bakterilerin duvarı ise peptidoglikan
,lipopolisakkarid, lipoprotein, fosfolipid ve proteinden oluşur.(Şekil.2)
Şekil.2 Bakterilerin duvar yapısı
Duvar antibiotiklerinin etkili oldukları bölge peptidoglikan bölgesidir. Bu tabaka, hipotonik ortamlarda bakterilerin
yaşamı için gerekli olup, bu tabakanın kaybı veya hasarı durumunda bakteri duvar rijiditesi bozulur ve bakteri ölür.
Peptidoglikan sentezi 3 evrede olur. İlk evrede stoplazmada düşük molekül ağırlıklı prekürsörlerin sentezi olur.
Birçok antibiotik hücre duvar sentezini bu erken safhada etkiler. (Fosfomycin) İkinci evre, membrana bağlı enzimler
tarafından katalize edilir. Önceden üretilen prekürsör moleküllerin stoplazmik membranda bir taşıyıcıya transferi
sağlanır. Bu lipid taşıyıcı, prekürsörlerin membrana yapıştıkları nokta olarak görev yapar ve subunit’lerin membrandan
dış yüzeye geçişini sağlar. Bazı antibiotikler bu taşıyıcı molekülü etkileyerek prekürsör nukleotidlerin geçişine engel
olarak etkili olurlar. (Bacitracin) Hücre duvar sentezinde 3.evre, subunitlerin polimerizasyonu ve yeni oluşan
peptidoglikanların hücre duvarına transpeptidasyon reaksiyonu ile yapışma olayıdır. Bu son evre bazı antibiotikler
tarafından inhibe edilir. ( laktam antibiotikleri-penicillin’ler, cephalosporin’ler, penem’ler, monobactam’lar) Bazı
antibiotiklerde peptidoglikan prekürsörleri ile kompleksler oluşturup duvar sentezini bozarlar. (Vancomycin)
Sitoplazmik membran fonksiyonunu inhibe edenler
Biolojik membran temel olarak lipid, protein ve lipoproteinden oluşur. Sitoplazmik membran su, ion ve
besleyicilerin difüzyonu için bir bariyer olup transport sistemi gibi görev yapar. Çok sayıda araştırıcı membranların
rastgele dağılmış globuler proteinli bir lipid matrix olduğuna inanmaktadırlar. Bazı antibiotikler membran
organizasyonunu bozarak etkili olurlar. Membran permeabilitesi bozularak nukleik asitlerin ve katyonların hücre dışına
çıkması ve hücre ölümüne neden olurlar. (Polymyxin) Bu antibiotikler vücut dokularında değişik ligand’lara
bağlandıklarından sistemik olarak kullanılmazlar. Böbrek ve sinir sistemi için çok toksiktirler. Diğer bir antibiotik
membranda por’lar oluşturarak etkili olur. (Gramicidin) Bu antibiotikte topik olarak kullanılır.
Nükleik asit sentezi inhibe edenler
Antibiotikler nükleik asit sentezini farklı düzeyde etkilerler. Nükleotid (purin,pirimidin) sentezi (5-FC,
adenosin arabinosid, acyclovir, zidovudin) veya interkonversiyonu inhibe edebilirler. DNA fonksiyonunu önleyebilirler
(chloroquin) ve DNA transkripsiyonu ve replikasyonunda polimerase fonksiyonunu bozabilirler. (Quinolon’lar,
rifampicin)
Ribosom fonksiyonunu inhibe edenler
Bakteriel ribosomlar 50 S ve 30 S subunitlerini taşırlar. Birçok antibiotik ribosom fonksiyonunu bir veya iki
subuniti etkileyerek bozabilir. (Aminoglikozidler, chloramphenicol, makrolid’ler)
Diğer biokimyasal hedefleri inhibe edenler
Trimethoprim ve sulfonamid’ler, bakteri hücresinde RNA, bakteri duvarı ve DNA sentezi için gerekli olan tek
karbon taşıyıcısı olarak görev yapan tetrahidrofolat biosentezini bloke ederek folat metabolizmasını bozarlar.
Sonuç olarak, hücre duvar sentezi, penicillin ve cephalosporin gibi peptidoglikan polimerizasyonunu inhibe
eden -laktam antibiotikleri ve hücre duvarı substratları ile birleşen vancomycin tarafından inhibe edilir. Polymyxin
plazma membranında organizasyon bozukluğu yaratarak nükleik asit ve katyonların hücre dışına çıkmasına neden olur.
Quinolon’lar bakteri DNA’sı ile kompleks oluşturarak DNA replikasyonunu önlerler. Rifampicin RNA sentezini bloke
eder. Aminoglikozid’ler, tetracyclin, chloramphenicol, erythromycin ve clindamycin ribosom fonksiyonunu bozarlar.
Sulfonamid’ler ve trimethoprim DNA replikasyonu için gerekli folat sentezini önlerler.
ANTİBİOTİK TEDAVİSİNDE GENEL KURALLAR
Antibiotik seçme
Antibiotik kullanma kararı, bir hastanın bakteriel enfeksiyona kesin sahip olduğu veya kuvvetli olarak kuşku
duyulduğu durumlarda verilir. Hastanın non-enfeksiyöz bir neden veya viral etyolojili bir hastalığa sahip olduğu
anlaşılırsa antibiotiğin kesilmesi mantıklıdır. Eğer hastanın durumu kritik veya bakteriel enfeksiyonun hastanın
durumuna katkıda bulunduğuna ilişkin kuşku varsa antibiotiğin kullanımı mantıklıdır.
Olanaklar içinde ideal olan, antibiotiğin izole edilen patojene göre yazılması ve kullanılmasıdır. Antibiotik
kullanan hastaların çoğunda, ampirik tedaviyi zorunlu kılan akut bir problem vardır. Antibiotik seçimi , o kişide, o
bölgede enfeksiyon yapabilecek olası patojenlerin bilinmesine bağlıdır. Eğer enfeksiyon olasıllığı düşünülen yerden
örnek alma kolay ise (likör gibi) alınan örneğin hızlı tanı testleri ile incelenmesi, başlangıç tedavisinin seçiminde
yardımcı olabilir.
Enfeksiyon sorumlusu olabilecek patojenin bilinmesine ek olarak, hekim bu patojene karşı antibiotik
hassasiyetini de bilmesi gerekir. Antibiotiğin enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonu hangi antibiotiğin seçileceğini
saptayacaktır. Enfeksiyondan sorumlu patojene karşı etkili birden fazla antibiotik varsa, uygulaması kolay , güvenli,
ucuz ve toksisitesi az olan seçilmelidir.
Uygulama yolunun seçilmesi
Sistemik antibiotikler ya oral yoldan veya intravenöz (IV) veya intramuskuler (IM) yoldan parenteral olarak
uygulanırlar. Birçok faktör uygulama yolunun seçiminde etkili olur. Çocuk hastane dışında tedavi edilecekse,
antibiotikler genellikle oral yoldan verilir. Ancak, çocuğun kabullenmesi ile, tek doz olarak IM yoldan uygulanan
antibiotiklerde verilebilir.
IV yol hastanede yatan hasta çocuklarda kullanılır. Bu hastalarda diğer nedenlerle konmuş IV kanüller bu
işlemi kolaylaştırır. IV kanülü olmayan hastalarda, şok ve kanama yok ise IM yolda kullanılabilir. IV yol ile, IM yoldan
verilenden daha yüksek antibiotik konsantrasyonlarına ulaşılır. Bu durum, menejit ve endokardit gibi bazı
enfeksiyonların tedavisinde önemlidir. Uzun sürecek tedavilerde, sık IM enjeksiyonlar hasta için rahatsızlık verici bir
durum olup, bundan kaçınılmalıdır.
Klinik durumu stabil olmayan hastalarda, tedaviye parenteral yoldan başlama, daha sonra klinik durumun
stabil hale gelmesi ile tedaviye oral yoldan devam etme şeklindeki yaklaşım, giderek artan kabul görmektedir. Böyle bir
yaklaşım ile, IV yolun uzun süreli kullanımı sırasındaki bakım zorlukları ortadan kalkmakta, tromboflebit ve kateter
enfeksiyonları riski ve daha önemlisi hastanede yatma süresi azalmaktadır. Bu tedavi şekli, en sık olarak osteomyelit ve
septik artritte ve daha az sıklıkla endokardit ve menejitte kullanılmaktadır. Ancak tedavi sırasında hastalar yakından
izlenmelidir.
Tedavi süresine karar verme
Enfeksiyonlarda önerilen antibiotik uygulama süreleri, genelde, bir temele dayanmaz ve ampiriktir. Süre ile
ilgili öneriler, genel olarak, kontrolsuz çalışmalar ve gözlemlere dayanmaktadır. Klinisyen ilk tanı koyduğunda tedavi
süresini hastasına açıklamamalıdır. Tedavi süresi klinik cevaba göre ayarlanmalıdır.
Antibiotik tedavi cevabının değerlendirilmesi
Tedaviden elde edilen cevap klinik ve laboratuar olarak değerlendirilmelidir. Klinik değerlendirme, vücut ısısı
izlenmesi ve düzenli olarak yapılan fizik muayene ile yapılır. Uygun antibiotik tedavisinin başlamasından sonra birkaç
gün içinde enflamasyon bulguları geriler ve ateş düşer. Laboratuar izlemi, tekrar edilen kültürlerle yapılır.Ek olarak,
şiddetli enfeksiyonlarda lökosit sayısı, eritrosit sedimantasyon hızı ve C reaktif protein gibi akut faz reaktanlarının
değerleri, normale gelinceye kadar izlenir. Enfeksiyon odağında antibiotik konsantrasyonuda ölçülebilir.
ANTİBİOTİK TEDAVİSİ VE BAKTERİOLOJİ LABORATUARININ ROLÜ
Örneklerin toplanması
Enfeksiyon hastalıkları tanı ve değerlendirilmesinde bakterioloji laboratuar personeli ile klinisyen arasında çok
yakın ilişkiler olması gerekir. Klinisyen kültür için yeterli ve uygun örneklerin alınması ve laboratuara uygun şartlarda
yollanmasından sorumludur. Laboratuar personeli hastanın semptom, bulgu ve olası tanıları açısından
bilgilendirilmelidir. Dikkatli alınmayan örnekler kontamine olarak sonuçların yorumlanmasında zorluk yaratabilir.
Laboratuara gönderme işlemi uygun şartlarda yapılmaz ise bazı bakteriler ölebilir ve yalancı kültür negatifliği ortaya
çıkabilir.
Eğer laboratuar personeli hasta hakkında bilgilendirilmezse, neden olan bakterinin üretilmesi için uygun
teknikleri kullanamayacaktır. Klinisyen ile laboratuar personeli arasında direkt ilişki mutlak gereklidir.
Hızlı tanı testleri
Bakterioloji laboratuarı tarafından sağlanan hızlı tanı testleri önemlidir. Bunlardan en yararlı 2 tanesi Gram
boyama ve antijen saptama yöntemidir. Gram boyama herhangi bir vücut sıvısı örneğinde, özellikle likör, idrar, ve
balgam örneklerinde, kullanılır. Balgam örnekleri alt solunum yollarından elde edildiğinde değerlidir.
Enfekte eden bakterinin antijenik ürünlerini saptamak için değişik antijen saptama sistemleri geliştirilmiştir.
Bu amaçla, en sık kullanılan örnekler likör, idrar ve eklem sıvısıdır. Serum, non-spesifik reaksiyonların ortaya çıkması
nedeniyle, pek kullanılmaz. Canlı bakteri varlığında antijen saptama sistemleri gereksizdir. Bu nedenle, özellikle
antibiotik kullanan hastalarda antijen saptama sistemleri daha uygundur.
Hassasiyet testleri
Bakterioloji laboratuarlarının diğer bir önemli işlevi, enfeksiyona yol açan bakteriye karşı seçilecek
antibiotiğin etki derecesini saptamaktır. Bu işlem, hassasiyet testi olarak isimlendirilir. Hassasiyet testleri, bakterinin
vücuttaki çevresine uygun bir ortam hazırlanarak in vitro koşullarda yapılır. Disk difüzyon ve sulandırma metodları
kullanılarak yapılır.
Disk difüzyon metodu tüm dünyada en çok kullanılan metodtur. Ticari olarak hazırlanan belli bir
konsantrasyonda antibiotik emdirilmiş kağıt diskler, standart sayıda bakteri bulunan agar içine konur. Belli bir
enkübasyon süresinden sonra disk etrafında oluşan inhibisyon bölgeleri değerlendirilir. Değerlendirme hassas, orta ve
dirençli şeklinde yapılır. Bu değerlendirme, antibiotiklerin standart dozu ile elde edilen serum konsantrasyonları esasına
göredir.
Daha kesin sonuç veren metod difüzyon metodudur. Standart sayıda bakteri bulunan ortamda antibiotiğin
değişik konsantrasyonları denenir. Antibiotiğin, belli bir enkübasyondan sonra, bakterinin görünür çoğalmasını inhibe
eden minimal konsantrasyonu saptanır. Minimal inhibisyon konsantrasyonu (MIC) daha sonra kan, idrar, likör gibi
vücut sıvılarında ölçülen antibiotik konsantrasyonu ile karşılaştırılır. Antibiotiğin enfeksiyon bölgesindeki
konsantrasyonu MIC değerinin en az 2-4 misli kadar olmalıdır. Gerçekten, beyin-omurilik sıvısı enfeksiyonlarında iyi
sonuç elde edilmesi için antibiotik konsantrasyonunun MIC değerinin 10 katını aşması gerekliliğini gösteren çalışmalar
vardır.
Birçok laboratuar özellikleri, bu test sonuçlarını etkiliyebilir. Bunlar bakteri sayısı, enkübasyon ısısı, kültür
ortamı pH ve katyon içeriğidir.
Hassasiyet testlerinin diğer bir yönüde,antibiotik kombinasyonlarının in vitro etkinliklerini değerlendirmesidir.
Bir antibiotiğin etkisi diğerinin varlığında azalıyorsa bu antibiotikler antagonistik, etki toplamından fazla ise sinerjik
etkiye sahip şeklinde değerlendirilir.
Antibiotik konsantrasyonlarının saptanması
Antibiotik konsantrasyonları toksik olmayan ve tedavi edici düzeyleri elde etmek için ölçülür. Özellikle hayatı
tehdit eden enfeksiyonlarda veya dar tedavi edici/toksik sınıra sahip antibiotiklerin kullanıldığı enfeksiyonlarda,
antibiotik konsantrasyonları önemlidir.
Böbrek ve karaciğer hastalığı olan hastalarda kullanılan antibiotiğin başlıca ekskresyon organı karaciğer veya
böbrek ise antibiotik konsantrasyonu mutlak ölçülmelidir. Başlıca ekskresyon organı sağlam olan hastalarda non-toksik
antibiotiklerle tedavi edilen hafif ve orta şiddette enfeksiyonlarda ölçüme gerek yoktur.
Antibiotik konsantrasyonları ya mikrobiolojik ya da biokimyasal yöntemler kullanılarak saptanır. Biokimyasal
yöntemler enzimatik, fluorometrik, radyoimmun veya kromatografik olabilir. Bunlar, mikrobiolojik yöntemlerden daha
az miktarda örneğe gereksinim gösterirler ve daha doğru ve hızlı sonuç verirler.
Serumda bakterisidal titrasyon
Enfeksiyonun kesin olarak kontrolu, sadece antibiotiğin etkisine bağlı olmayıp birçok vücut faktörünede
bağlıdır. Tedavi edici aktiviteyi gösteren bir testin, tüm bu faktörleri kapsaması gerekir. Böyle bir test, serumda
bakterisidal titrasyonun saptanmasıdır. Serum örnekleri, maksimum ve minimum antibiotik konsantrasyonu beklentisi
sırasında alınmalıdır. Bu test, hastadan elde edilen bilinen sayıda bakterinin, belli oranlarda sulandırılmış serum
örneklerine ilavesi ile yapılır. Bakterilerin % 99 dan fazlasını öldüren en yüksek dilüsyon (minimum antibiotik
konsantrasyonu) saptanır. Serumda bakterisidal titrasyon, yaklaşık olarak serum antibiotik konsantrasyonunun bakteri
MIC değerine bölümüne eşittir. Bu nedenle, hem MIC hemde antibiotik konsantrasyonu ölçümü yapıldığı bir test
olarak ta kullanılabilir. Bu test, değişik ciddi enfeksiyon (osteomyelit, septik artrit, pnömoni gibi) tedavilerinde
kullanılmaktadır. Serumda bakterisidal titrasyonun saptanması ile tedavi rejiminin yeterliliği izlenebilir. Ayrıca, ilaç
seçimi ve doz değişikliği gereksinimi saptanabilir. En yüksek klinik iyileşme olasıllığı için en yüksek serum bakterisidal
titre 1/8 olmalıdır.
KLİNİK OLARAK KULLANILACAK ANTİBİOTİĞİN ARZU EDİLEN ÖZELLİKLERİ NE OLMALIDIR?
1.Birçok farklı patojen mikroorganizma üzerinde etkili olacak şekilde geniş spektrumlu aktiviteye sahip
olmalıdır.
2.Organizma için istenmeyen etkileri en az düzeyde ve non toksik olmalıdır.
3.Allerjik olmamalıdır.
4.Normal flora üzerinde etkili olmamalıdır.
5.Enfeksiyonun olduğu vücudun her kısmına ulaşabilmelidir.
6.Pahalı olmamalıdır.
7.Kimyasal olarak stabil olmalıdır.
8.Rezistans seyrek olarak gelişmelidir.
ANTİBİOTİKLERİN RASYONEL KULLANIMINDA HEKİM NE BİLMELİDİR?
Antibiotiklerin rasyonel kullanım için antibiotiklerin aktivite spektrumu, kinetiklerinin bazı yönleri, sık
görülen yan etkileri ve birbirine yakın etki derecesi olan antibiotiklerin fiyat farkının bilinmesi gerekir. Çocukların
tedavisinde formülün tadıda önem kazanır. Kullanılacak antibiotikle ile ilgili olarak bilinmesi gereken en az kinetik
bilgiler şunlardır.
a.Enfeksiyon bölgesinde beklenen konsantrasyon
Bu durum, enfeksiyon bölgesinde antibiotiğin difüzyon karakteristikleri ve serum konsantrasyonları ile ilgili bilgilerin
bilinmesini gerektirir. Konsantrasyon bakterinin hassasiyeti ile ilgili olabilir. İstenen konsantrasyon patojenin MIC
değerinin 3-4 katı kadardır.
b.Antibiotiğin yarılanma süresi
c.Antibiotiğin ekskresyon ve metabolizma yolu
Eğer antibiotik karaciğer veya böbrek yolu ile ekskrete oluyosa, böbrek veya karaciğer hastalığı olanlarda doz
ayarlaması yapılmalıdır. Antibiotiklerin kinetikleri üzerinde etkili olan organizma ile ilgili faktörler Tablo.II de
görülmektedir. Organ maturasyonu devam eden çocuklarda antibiotik kullanımı daha da fazla dikkati gerektirmektedir.
Tablo.II
Antibiotiklerin kinetiklerini etkileyen faktörler.
Faktör
Yaş
Etki mekanizması
Erken ve geç yaşlarda
böbrek fonksiyonu azdır
Börek fonksiyonu
Böbrek yolu ile ekskrete
edilen ilaçlar için önemli
Örnek
Aminoglikozidlerde doz
azaltılmalıdır
Aminoglikozidlerde doz
azaltılmalıdır.
Karaciğer fonksiyonu Karaciğerden ekskrete
Kloramfenikol dozu
edilen ilaçlar için önemli
ayarlanmalıdır.
Ateş/Yanık
Ekskresyon artışı
Aminoglikozidlerin doz
arttırımı gerekir
Asetilasyon durumu
Asetilasyon ile metabolize
olan ilaçlar için önemli
(INH)
Doz arttırımı gerekir
Diabetes mellitus
IM yoldan uygulanan bazı
absorbsiyonu azalır
penicillin dozu
arttırılmalıdır.
Diabetiklerde IM
Kistik fibrozis
Bazı ilaçların klirensinde artış
Amino glikozid ve
penicillin dozu arttırılmalı
ilaçların
Absorbsiyonda dğişme
Kloramfenikol palmitat
lipaz eksikliği nedeniyle
absorbsiyonu bozulur.
Gastro-intestinal
absorbsiyonu bozulur
Kısa barsaklı hastalarda bazı
% 15 e düşer
Ampicilin bioyararlılığı
cerrahi ilaçların
ÇOCUKLARDA ANTİBİOTİK TEDAVİSİNDE ÖZEL SORUNLAR
İntravenöz infüzyonlar
Antibiotikler, ciddi enfeksiyonlu ve hastanede yatan çocuklarda çoğunlukla intravenöz yoldan uygulanır.
Hekimlerin çoğu, bu uygulama yolunun ilacın etkinliği açısından daha güvenilir. olduğunu düşünür. Ancak bu düşünce
doğru değildir. Antibiotiğin solüsyon içindeki stabilitesi, özellikle bir başka antibiotikle birlikte kullanıldığında, göz
önünde bulundurulmalıdır. Örneğin, penicillin’ler ayni solüsyon içinde aminoglikozidleri inaktive ederler. Genel bir
kural olarak, ilaçlar her zaman ayrı olarak uygulanmalıdır. Bu olası değilse, ilaç geçimsizlikleri araştırılmalıdır.
Antibiotiğin çocuk dozu az olduğu durumlarda, kullanım kolaylığı açısından, antibiotiğin sulandırılmış
solüsyonları kullanılmalıdır. İnfüzyon sisteminde filtrelerin kullanımıda problem yaratabilir. Bazı antibiotikler filtreler
tarafından alıkonabilir.Ek olarak, bazı ilaçlar plastik infüzyon setlerine yapışarak hastaya giden doz azalabilir. İlacın
spesifik gravitesi ve infüzyon girişinin hastadan uzaklığı gibi faktörlerde ilacın tamamının hastaya gitmesinde etkilidir.
İçecek ve yiyeceklerin oral antibiotikler üzerine etkisi
Hekimler, oral yoldan uygulanan antibiotiklerin absorbsiyonunu etkileyen faktörleri bilmelidirler. Çok önemli
bir faktör, aynı anda yiyecek alımıdır. Yiyecekler antibiotikler tarafından oluşturulan gastro-intestinal rahatsızlığı
azaltırlar. Bu nedenle, indirekt olarak kompliansı arttırırlar. Bununla beraber, bazı antibiotiklerin yiyeceklerle birlikte
alımında bioyararlılık üzerindeki azaltıcı etkisi, gastro-intestinal rahatsızlığı azaltan etkisinden önemlidir. Tablo.III de
antibiotiklerle yiyecek alımları arasındaki ilişkiler görülmektedir.
Tablo.III
Antibiotik uygulanımı ve yiyecek alımı
Aç karnına alınması gereken antibiotikler
 Penicillin’lerin büyük bölümü
 Tetracyclin’lerin büyük bölümü
 Erythromicin
 Clindamicin
 Rifampicin
Tok karnına alınması gereken antibiotikler
 Amoxicilin
 Penicillin V
 Doxycilin
 Erythromicin estoelate,succınate
 Metronidazol
 Nalidixic acid
 Sulphonamide’ler
İçeceklerde oral antibiotiklerin toleransını ve bioyararlılığını etkileyebilir. Bazı antibiotikler mide asidinin
sulandırılması, ilacın erimesi ve dağılımı için bol su ile alınmalıdır. Bazı ilaçlar meyva suları ve karbonatlı içeceklerle
birlikte alınmamalıdır. Çünkü,bu asidik sıvılar aside karşı dayanıksız olan ilaçları inaktive edebilir. Ek olarak, bazı
antibiotikler süt ve süt ürünleri ile birlikte erimeyen ve absorbe edilemeyen kompleksler oluşturdukları için birlikte
alınmamalıdır. TabloIV de antibiotikle birlikte kullanımı sınırlanan sıvılar görülmektedir.
TabloIV
Antibiotik uygulanımı ve içecekler
Bol sıvı ile alınması gereken antibiotikler
 Penicillin’lerin büyük bölümü
 Erythromicin
 Sulphonamide’ler
Süt ile birlikte alınmaması gereken antibiotikler
 Erythromicin stearate
 Tetracyclin’ler
Asidik sıvılarla alınmaması gereken antibiotikler
 Penicillin’lerin büyük bölümü
 Erythromici stearate
Antibiotikler ve plasenta
Hamilelerde antibiotik kullanılırken, hangi antibiotiğin plasentadan ne ölçüde geçtiğini bilmek önemlidir.
Plasentadan geçen ve fetus için toksik olabilecek antibiotiklerin kullanımından kaçınmak gereklidir. Tablo.V de değişik
antibiotiklerin anne ve bebek konsantrasyonları görülmektedir.
Tablo. V
Antibiotiklerin transplasental geçiş dereceleri
Fetustaki anne konsantrasyonu
Antibiotik
> % 50
 Aminoglikozid’ler
 Ampicilin
 Chloramphenicol
 Methicilin
 Nitrofurantoin
 Penicillin
 Tetracyclin
< % 20
 Cephalosporin’ler
 Clindamicin
 Dicloxacilin
 Erythromicin
 Nafcilin
 Oxacilin
Antibiotikler ve anne sütü
Süt veren annelerin aldığı bazı maddeler anne sütüne geçer. Anne sütüne geçen bir antibiotiği alıyosa, bu
antibiotiğin bebek üzerindeki etkisi mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.Tablo.VI da anne sütüne geçen antibiotikler
ve geçiş dereceleri görülmektedir. Bazı antibiotiklerle ilgili bilgiler henüz yetersizdir. Bir antibiotiğin süte geçişi iyi
bilinmiyorsa, ciddi toksik etki olasıllığı nedeniyle alternatif antibiotiklerin kullanımı tercih edilmelidir.
Tablo.VI
Anne sütünde antibiotik ekskresyonu
Anne sütüne geçip belirgin konsantrasyona ulaşanlar
 Chloramphenicol
 Tetracyclin
 Erythromicin
 Trimethoprim-sulfamethaxazol
 Aminoglikozid
 Metronidazol
Sulphonamide
Anne sütüne çok az miktarda geçen antibiotikler
 Clindamicin
 Nitrofurantoin
 Penicillin
 Cephalosporin’ler
Antibiotik ve yenidoğan
Yenidoğanlarda ve özellikle preterm bebeklerde özel farmakokinetik sorunlar vardır. Onların böbrek ve
karaciğer fonksiyonları çocuk ve erişkinlere göre daha immatürdür. Bu nedenle, özellikle aminoglikozid, vancomycin
ve chloramphenicol gibi tedavi edici/toksik sınırı dar olan antibiotiklerle tedavi, kinetik bilgilere dayalı olarak çok
dikkatli yapılmalıdır. Hemen bütün yeni antibiotiklerin yenidoğanlar için günlük dozları (mg/kg) büyük çocuklardan
daha azdır.
Antibiotikler ve bozulmuş böbrek fonksiyonları
Antibiotiklerin büyük birkısmının en az bir miktarı böbreklerden ekskrete edilir. Böbrek yetmezliğinde,
özellikle şiddetli olgularda, günlük dozlarda azaltma yapılması gerekliliği vardır. Bu durum, toksik/tedavi edici sınırı
dar olan antibiotikler için daha da önemlidir. Günlük doz ya doz ya da uygulanım sıklığı azaltılarak uygulanmalıdır.
Böbrek bozukluğu ile birlikte uzamış yarılanma süresinin, ilk dozdan sonra oluşan maksimum konsantrasyonu
etkilememesi nedeniyle, ilk doz değiştirilmemelidir. Azaltılmış ilk doz tedavi edici etkinin elde edileceği
konsantrasyonun oluşmamasına yol açar. Tablo.VII de böbrek bozukluğunda antibiotik dozlarında doz ayarlaması ile
ilgili öneriler görülmektedir. Bu öneriler serum konsantrasyonu ölçümlerinin kullanılmasını engellememelidir.
Tablo.VII
Böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda
Major doz ayarlaması gerektirenler
Doz ayarlaması gerektirmeyenler
 Aminoglikozid’ler
 Clindamicin
 Vancomycin
 Chloramphenicol
 Trimethoprim-sulphamethaxazol
 Metronidazol
 Rifampicin
Minor doz ayarlaması gerektirenler
 Penicillin’ler
 Cephalosporin’ler
 Tetracyclin
 Erythromicin
Kullanmaktan kaçınılması gerekenler
 Nalidixic acid
 Nitrofurantoin
 Polymixin B
 Spectinomycin
Antibiotik ve bozulmuş karaciğer fonksiyonları
Bazı antibiotikler karaciğerde metabolize edilir. Bazıları ise safra yollarından ekskrete olurlar. Bu nedenle,
karaciğer bozukluğu olan durumlarda, bu antibiotiklerde doz ayarlaması yapılmalıdır. Tablo.VIII de doz ayarlaması
gereken antibiotikler görülmektedir. Karaciğer fonksiyonları bozuk hastalarda hepatotoksik olan antibiotiklerden
kaçınma önerilir. Bu antibiotikler erythromicin estoelat, sulfonamid’ler ve rifampicin’dir.
Tablo.VII
Karaciğer fonksiyonları bozuk hastalarda antibiotik kullanımı
Doz ayarlaması gerekenler
 Chloramphenicol
 Clindamicin
 Doxicilin
 Erythromicin
Olası hepatotoksiste nedeniyle dikkatli kullanılması gerekenler
 Rifampicin
 Tetracyclin
Antibiotiklerin profilaktik kullanımı
Antibiotikerin kötü kullanımı ile ilgili durumlardan biri, profilaktik amaçla kullanımdır. Eğer bir antibiotik
enfeksiyonu tedavi edebiliyorsa, onun enfeksiyonu önleyebileceğide düşünülür. Bu düşünce, mantıklı gibi görünürse de,
aslında yanlıştır. Antibiotik profilaksisinin etkili olduğu durumlar Tablo.IX da görülmektedir. Profilaksinin etkili
olduğu durumların çoğunda, tek patojen etyolojik ajandır. Profilaksinin etkili olabileceği diğer durumlar ise Tablo.X da
görülmektedir.
Tablo.IX
Oral antibiotik profilaksisi etkili olan klinik durumlar
Hastalıklar
İlk seçilecek ilaç
Lepra
N.Meningitidis’li hasta ile temas
H.Influenza’lı hasta ile temas
Pneumocystis carinii enfeksiyonu
Rheumatic fever
Syphilis
Vibrio cholera
Rekürren idrar enfeksiyonu
Rekürren otitis media
 Dapson
 Rifampicin
 Rifampicin
 Trimethoprim-sulfamethaxozol
 Penicillin
 Penicillin
 Tetracyclin
 Trimethoprim-sulfamethaxozol
 Sulfisaxozol
Tablo.X
Antibiotik profilaksisi gerekli olabilen durumlar
Hastalık
Aspleni
Difteri
Gonore
Enfeksiyöz endokardit
Boğmaca
Postoperatif enfeksiyon
Antibiotik
 Trimethoprim-sulfamethaxozol
 Erythromicin
 Ampicilin
 Özel
 Erythromicin
 Özel
Profilaktik antibiotik kullanımı esnasında önemli bir kural, kullanım süresine uymaktır. Örneğin.perioperatif
olarak 24-48 saat kullanılacak antibiotiğin çok kere 7-10 gün süre ile kullanıldığı gözlenmektedir. Bu durum, sadece
antibiotiğin yan etkilerinin ortaya çıkmasına ve dirençli bakteri gelişmesine yardımcı olur.
KAYNAKLAR
1.Prober,C.G.Antimikrobial therapy.In.Rudolph,A.M. (eds) Rudolph’s Pediatrics. 19th. Nrowalk.Appleton-Lange.1991
p.524-538
2. 2.Neu,H.C.,Gootz,T.D. Antimicrobial chemotherapy http://gsbs.utmb.edu/microbook/ch011.htm